ΓΑΛΑΚΤΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ (Γ.Ο.) ΔΙΓΟΥΑΝΙΔΙΑ

• Φαινφορμίνη
• Metformin – Glucophage Δισκία 850-1000mg.

Η χρήση της φαινφορμίνης έχει απαγορευτεί σε πολλές χώρες εξαιτίας του κινδύνου της ΓΑΛΑΚΤΙΚΗΣ ΟΞΕΩΣΗΣ.

ΓΑΛΑΚΤΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ (Γ.Ο.)

Η ΓΑΛΑΚΤΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ (Γ.Ο.) χαρακτηρίζεται από υπέρμετρη αύξηση γαλακτικού οξέος στο αίμα.

Φυσιολογική πηγή, προέλευση του γαλακτικού οξέος στον ανθρώπινο οργανισμό είναι :

• Τα ερυθρά αιμοσφαίρια που δεν διαθέτουν ένζυμα για αερόβιο οξυγόνωση.
• Οι μύες του σκελετού.
• Το δέρμα.
• Ο εγκέφαλος.

Φυσιολογικά, η μετατροπή του γαλακτικού οξέος σε γλυκόζη και η οξείδωσή τους τελείται κυρίως στο ήπαρ αλλά και οι νεφροί αποτελούν και συμβάλλουν άμεσα στην μείωση του δια απεκκρίσεως.

Υπερπαραγωγή γαλακτικού οξέος συμβαίνει :

• Σε υποξία των ιστών.
• Ανεπαρκή μεταβολισμό (ηπατική, νεφρική ανεπάρκεια).
• Ή όταν συνυπάρχουν και τα δύο παραπάνω αίτια-λόγοι.

Η Γ.Ο. ανήκει στις μεταβολικές οξεώσεις με high anion gap (υψηλό χάσμα ανιόντων).

ΧΑΣΜΑ ΑΝΙΟΝΤΩΝ ΠΟΥ ΜΕΤΡΙΟΥΝΤΑΙ ΣΤΟ ΠΛΑΣΜΑ ΕΙΝΑΙ Η ΔΙΑΦΟΡΑ ΠΟΥ ΥΠΑΡΧΕΙ ΜΕΤΑΞΥ ΤΩΝ ΚΑΤΙΟΝΤΩΝ ΚΑΙ ΤΩΝ ΑΝΙΟΝΤΩΝ ΠΟΥ ΜΕΤΡΙΟΥΝΤΑΙ ΣΤΟ ΠΛΑΣΜΑ.

ΧΑΣΜΑ ΑΝΙΟΝΤΩΝ = συγκέντρωση Na στο πλάσμα – άθροισμα CL- + HCO3-.

 

Βέβαια ο νόμος της ηλεκτρολυτικής ισορροπίας, επιβάλλει την παρουσία ισόποσων θετικών και αρνητικών φορτίων στο ίδιο σύστημα – ανθρώπινο οργανισμό.

Το χάσμα όμως προκύπτει κατά την εργαστηριακή εκτίμηση, έλεγχο διότι ορισμένα κατιόντα όπως – K+ - Ca++ - Mg++ που αποτελούν το 11 meq/L, και ορισμένα ανιόντα όπως – PO4- - SO4- - δεν υπολογίζονται στις συνήθεις εργαστηριακές μετρήσεις, και αποτελούν το 20 – 24 meq/L.

ΕΤΣΙ, ΤΟ ΤΥΠΙΚΟ ΧΑΣΜΑ ΑΝΙΟΝΤΩΝ ΥΠΟΛΟΓΙΖΕΤΑΙ 23 – 11 = 12 meq/L.

ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΧΑΣΜΑ ΑΝΙΟΝΤΩΝ προκαλείται από :

• ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ (κετόνες – γαλακτικό οξύ – θειϊκές ρίζες) ή μεταβολικά προϊόντα (μεθανόλη, εθυλική γλυκόλη, σαλικυλικά).
• ΑΥΞΗΣΗ ΛΕΥΚΩΜΑΤΙΝΩΝ.
• ΟΥΡΑΙΜΙΑ (αυξημένα ανιόντα).
• ΜΕΙΩΣΗ Ca++ (μειωμένα κατιόντα).
• ΜΕΙΩΣΗ Mg+ (μειωμένα κατιόντα).

ΜΕΙΩΜΕΝΟ ΧΑΣΜΑ ΑΝΙΟΝΤΩΝ δεν έχει σχέση με μεταβολική οξέωση και οφείλεται, σε :

• ΜΕΙΩΣΗ ΛΕΥΚΩΜΑΤΙΝΩΝ (μείωση ανιόντων).
• ΑΥΞΗΣΗ Ca++
• ΑΥΞΗΣΗ Mg++
• ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΜΕ ΛΙΘΙΟ.
• ΥΠΕΡΓΑΜΜΑΣΦΑΙΡΙΝΑΙΜΙΑ (αύξηση κατιόντων).
• ΥΠΕΡΓΛΟΙΟΤΗΤΑ.
• ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΜΕ ΑΛΟΓΟΝΑ (Βρώμιο – Ιώδιο).

Η χαμηλή τιμή λευκωματίνης επηρεάζει το χάσμα αντιόντων.

1 – 2 g/dL πτώση λευκωματίνης προκαλεί 2,5 meq/L αύξηση του χάσματος ανιόντών.

 

ΑΡΝΗΤΙΚΟ ΧΑΣΜΑ ΑΝΙΟΝΤΩΝ συμβαίνει πολύ σπάνια σαν εργαστηριακό λάθος σε περιπτώσεις.

• Υπερνατριαιμίας
• Υπερλιπιδαιμίας
• Δηλητηρίαση με βρωμιούχα σκευάσματα

Η γαλακτική οξέωση χωρίζεται στο τύπο Α – τύπο Β – τύπο D.

Το γαλακτικό οξύ είναι προϊόν μεταβολισμού της γλυκόζης και αμινοξέων.

ΤΥΠΟΣ Α : συμβαίνει όταν υπερπαράγεται γαλακτικό οξύ στους ιστούς που βρίσκονται σε ισχαιμία για να παραχθεί ATP κατά την έλλειψη O2.

Υπερπαραγωγή γαλακτικού οξέος συμβαίνει σε κακή αιμάτωση των ιστών, που προκαλείται σε υποογκαιμικές καταστάσεις – καρδιακή ανεπάρκεια - σηπτικό σόκ.

Επίσης, η όλη εικόνα επιδεινώνεται από ελάττωση του μεταβολισμού του γαλακτικού οξέος στο μειωμένης αιμάτωσης ήπαρ.

Επίσης, τύπου Α γαλακτική οξέωση σημειώνεται επίσης σε πρωτοπαθή αίτια υποξίας (απόστημα – πύκνωση πνευμόνων) ή συγγενείς αιμοσφαιρινοπάθειες.

ΤΥΠΟΣ Β : συμβαίνει σε φυσιολογική αιμάτωση και οξυγόνωση των ιστών όπου το γαλακτικό οξύ, αυξάνεται από εργώδεις ασκήσεις – κατανάλωση αλκοόλης - Σακχαρώδης Διαβήτης – νεοπλασίες – φάρμακα όπως τα διγουανίδια (φαινφορμίνη και λιγότερο η μετφορμίνη) – διάφορες τοξίνες μικροβίων – αναστολείς αντιστρόφου τρανσκριπτάσης – AIDS – και λήψη φαρμάκων (methanol, ethanol, ΙΣΝ, ΑΖΤ ανάλογα, fructose), ο μεταβολισμός ελαττώνεται από ανεπάρκεια του ήπατος ή έλλειψη θειαμίνης.

ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ ΕΡΓΑΣΗΡΙΑΚΑ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ (Γ.Ο.)

• ΜΕΓΑΛΗ ΟΞΕΩΣΗ ΜΕ ΣΗΜΕΙΑ ΥΠΕΡΑΕΡΙΣΜΟΥ
• pH ΑΙΜΑΤΟΣ ΚΑΤΩ ΤΟΥ 7.30.
• ΔΙΠΤΑΝΘΡΑΚΙΚΑ ΟΡΟΥ < 15 meq/L
• ΧΑΣΜΑ ΑΝΙΟΝΤΩΝ > 15 meq/L
• ΔΕΝ ΑΝΙΧΝΕΥΟΝΤΑΙ ΚΕΤΟΝΕΣ ΚΑΙ ΚΕΤΟΝΙΚΑ ΣΩΜΑΤΑ ΣΤΑ ΟΥΡΑ
• ΓΑΛΑΚΤΙΚΟ ΟΞΥ ΣΤΟ ΑΙΜΑ > 5 mmol/L

 

ΓΑΛΑΚΤΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ ΤΥΠΟΥ D

Ασυνήθης μορφή γαλακτικής οξέωσης όπου D – γαλακτικό οξύ παράγεται από μεταβολισμό των υδατανθράκων από μικρόβια στο κόλο των ατόμων που έχουν υποστεί νηστιδό-ειλεϊκή αναστόμωση ή εκτομή εντέρου. Επίσης μη διαγνωσθείσα ισχαιμία εντέρου ή απόφραξη εντέρου σε άρρωστο που πάσχει από σοβαρή αρτηριοσκλήρυνση ή καρδιακή ανεπάρκεια και λαμβάνει αγγειοσυσταλτικά είναι ένας ΚΟΙΝΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ ΓΑΛΑΚΤΙΚΗΣ ΟΞΕΩΣΗΣ.

 

Κυκλοφορεί το παραγόμενο D – γαλακτικό οξύ συστηματικά διότι ή γαλακτική δεϊδρογενάση μεταβολίζει μόνον το L – γαλακτικό οξύ.

Θεραπεία Γ.Ο. : Ενδοφλέβια χορήγηση υγρών. Περιορισμός χορήγησης υδατανδράκων Αντιβιοτική αγωγή (π.χ. metronidazole).

Έτσι η χρήση όπως προαναφέρθηκε της φαινφορμίνης κυρίως (λιγότερο ή μετφορμίνη) έχει απαγορευτεί επειδή προκαλεί γαλακτική οξέωση. Η γαλακτική οξέωση ευνοείται σε άτομα άνω των 60 ετών, σε αλκοολικούς και σε δόση άνω των 100mg/24ΩΡΟ.

Στη γαλακτική οξέωση είναι ιδιαίτερα ευπαθείς οι ασθενείς με ΝΕΦΡΙΚΗ – ΗΠΑΤΙΚΗ – ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ και γενικά οι καταστάσεις που προκαλούν υποξαιμία των ιστών.

Εν τούτοις, γαλακτική οξέωση μπορεί να εμφανιστεί και χωρίς της παρουσία προδιαθεσικών παραγόντων.

Δείκτης θνητότητας Γ.Ο. πλησιάζει το 50%.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Γ.Ο.

Ανέρευση εκ του ιστορικού του αιτίου που προκάλεσε τη Γ.Ο. και διόρθωση – απομάκρυνση (φάρμακο) αυτού.

Τα αγγειοσυσπαστικά αποφεύγονται γιατί επιτείνουν την υποξία των ιστών.

Χορήγηση αλκάλεων συνιστάται όταν είναι pH < 7.15 για βελτίωση καρδιακής λειτουργίας και χρήση γαλακτικού οξέος.

Η χρήση αλκάλεων στην μετρίου βαθμού Γ.Ο. αμφισβητείται.

Η χρήση Na HCO3 αντενδείκνυται πλήρως και αποβαίνει καταστρεπτική. Η χρήση Na HCO3 καταπιέζει την καρδιακή λειτουργία και επιτείνει την οξέωση, ευνοώντας την παραγωγή γαλακτικού οξέος (HCO3 – διεγείρει phosphofructokinase).

Λογική προσέγγιση πάντως θεωρείται, η έγχυση ικανής ποσότητας Na HCO3 για άνοδο του pH αρτηριακό όχι πάνω από 7,2 σε διάστημα 30’ – 40’.

Η χορήγηση Na HCO3 μπορεί να προκαλέσει υπερφόρτωση υγρών και υπέρταση διότι η ποσότητα του απαιτείται μπορεί να γίνει μεγάλη κυρίως σε μεγάλη αύξηση Γ.Ο.

Η χορήγηση υγρών πρέπει να γίνεται προσεκτικά, κυρίως σε αλιγουρικό ασθενή.

Αν το υποκείμενο αίτιο, νόσος που προκαλεί τη Γ.Ο. ρυθμιστεί, τότε το γαλακτικό οξύ θα μετατραπεί σε – HCO3 – και μπορεί να προκληθεί αλκάλωση.

Η Γ.Ο. ανήκει στις μεταβολικές οξεώσεις που εμφανίζουν High – anion – Gap όπως φαίνεται στον παρακάτω πίνακα.

ΑΙΤΙΑ High – aniοn – Gap	Μεταβολικής Οξέωσης
Γαλακτική οξέωση	Τοξίνες
Κετοοξέωση	Ethylene glocol
Διαβητική οξέωση	Methanol
Αλκοολική	Salicylates
Εκ νηστείας	Renal failure (οξεία – χρόνια).