ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ (Σ.Δ.) ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ (Κ) [Σ.Δ.Κ.]

Ο σακχαρώδης Διαβήτης που εμφανίζεται κατά την διάρκεια της κύησης αποτελεί μία ξεχωριστή κατηγορία σακχαρώδη διαβήτη που χαρακτηρίζεται από εμφάνιση διαταραχής της ανοχής στη γλυκόζη για πρώτη φορά κατά την κύηση.

Στην περίπτωση βέβαια που προϋπάρχει Σ.Δ.1 ή Σ.Δ.2 τότε δεν πρόκειται για Σ.Δ.Κ. αλλά για κύηση σε έδαφος Σ.Δ. που προϋπήρχε.

Η κύηση αποτελεί πάντοτε ένα πολύ σημαντικό σταθμό για την ζωή της κάθε γυναίκας.

Ειδικά στην εποχή μας όπου έχουν αυξηθεί οι επαγγελματικές υποχρεώσεις και ενασχολήσεις για την επιτυχία των επαγγελματικών στόχων και οικονομικών στόχων η εγκυμοσύνη προγραμματίζεται εκ των πραγμάτων σε μεγαλύτερη ηλικία συγκριτικά με τα προηγούμενα χρόνια.

Επίσης, σήμερα έχει αυξηθεί η απόκτηση παιδιών με την εξωσωματική γονιμοποίηση.

Όλα αυτά τα παραπάνω ενισχύουν την αντιμετώπιση όλων των παραγόντων, εκδηλώσεων φυσιολογικών και παθολογικών που έχουν σαν τελικό στόχο την επιτυχή έκβαση κάθε κύησης.

Η συχνότητα του Σ.Δ.Κ. κυμαίνεται σε ποσοστό 2% - 10% και άλλους 1% - 14% του συνόλου των κυήσεων ανεξάρτητα από διαγνωστικά μέσα, εθνικότητα πληθυσμού, όπου εμφανίζεται διαταραχή ανοχής της γλυκόζης . Σχεδόν 70% ποσοστό των κυήσεων εμφανίζουν Σακχαρώδη Διαβήτη Κύησης (Σ.Δ.Κ.) που σημαίνει 200.000 περιπτώσεις ετησίως.

Πολλοί γιατροί συνιστούν κάθε έγκυος γυναίκα να υποβάλλεται σε έλεγχο διαγνωστικό για Σ.Δ. μεταξύ 24^ης – 26^ης εβδομάδας της κύησης, ειδικά όταν συντρέχουν παράγοντες κινδύνου, όπως:

1. Ηλικία > 25ετών.
2. Ύπαρξη παχυσαρκίας πριν από την εγκυμοσύνη.
3. Θετικό ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό συγγενών α’ βαθμού για Σ.Δ.
4. Εμφάνιση επιπλοκών σε προηγηθείσες κυήσεις.
5. Ύπαρξη Αρτηριακής Υπέρτασης, δυσλιπιδαιμίας.
6. Κατηγορίες πληθυσμών (Αμερικανική καταγωγή).

Ο έλεγχος γίνεται όπως ειπώθηκε την 24^η – 26^η εβδομάδα της κύησης.

Η παρακολούθηση του σακχάρου αίματος (Φ.Τ. νηστείας 216mg/dL) και παθολογικές τιμές (τυχαία λήψη > 200mg/dL) επιβάλλουν την εκτέλεση καμπύλης σακχάρου (βλέπε πίνακα 1).

ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ Σ.Δ.Κ.

Κύρια συστατικά των τροφών μας αποτελούν οι πρωτεΐνες, τα λίπη, οι υδατάνθρακες (σάκχαρα κυρίως γλυκόζη).

Η ινσουλίνη αντιμετωπίζει την αύξηση του σακχάρου που προέρχεται από τον μεταβολισμό των υδατανθράκων.

Σε κάθε εγκυμοσύνη όμως εμφανίζεται «αντίσταση» στις δράσεις της ινσουλίνης η οποία προκαλείται από τις ορμόνες που παράγονται στον πλακούντα της εγκύου γυναίκας.

Ο Σ.Δ.Κ. εκδηλώνεται κατά το 2^ο ήμισυ της κύησης, όπου το μέγεθος του πλακούντα όπως και η παραγωγή ορμονών αυξάνεται.

ΟΡΜΟΝΕΣ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑ

Ο πλακούντας μπορεί να θεωρηθεί κατ’ επέκταση ΕΝΔΟΚΡΙΝΗΣ ΑΔΕΝΑΣ που παράγει Πρωτεΐνες και Στεροειδείς Ορμόνες.

 

ΠΡΩΤΕΪΝΙΚΕΣ ΟΡΜΟΝΕΣ :

1. ΑΝΘΡΩΠΙΝΗ ΧΟΡΙΑΚΗ ΣΥΝΘΕΤΙΚΗ ΩΟΘΥΛΑΚΙΟΤΡΟΠΟΣ ΟΡΜΟΝΗ H.C.G.

Γλυκοπρωτεΐνη αποτελείται από 2 υποομάδες

α) LH – FSH - TSH

β) Συμμετέχει στην διατήρηση ωχρού σωματίου κύησης.

2. ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΣ ΓΑΛΑΚΤΟΝΟΣ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑΣ (HPL)

Χοριακή σωματοτροπίνη (πεπτίδιο με ΜΤΒ 21600).

Χημικά συγγενή με αυξητική ορμόνη και προλακτίνη.

Επίπεδα που έχουν σχέση με την μάζα του πλακούντα.

Ρόλος όχι καθορισμένος μπορεί να προκαλεί μείωση των επιπέδων γλυκόζης αίματος, αύξηση των ελευθέρων λιπαρών οξέων και ινσουλίνης.

Στην προεκλαμψία η HPL ελαττώνεται, χρησιμεύει σαν δείκτης της κυκλοφορίας του πλακούντα.

3. ΣΤΕΡΟΕΙΔΕΙΣ ΟΡΜΟΝΕΣ

• ΠΡΟΓΕΣΤΕΡΟΝΗ : Ορμόνη κύησης ( ασκεί ανασοκαταστολή όπως και προσαρμογή μεταβολών μήτρας και κύησης. Η προγεστερόνη παράγεται επί την 8^η εβδομάδα της κύησης από το ωχρό σωμάτιο της κύησης από τον πλακούντα.
• ΩΧΡΟ ΣΩΜΑΤΙΟ ΚΥΗΣΗΣ : Η σύνθεση της προγεστερόνης εξαρτάται από την μητρική παροχή χοληστερόλης και την επάρκεια του ενζυμικού συστήματος. (Κυττόχρωμα p450). Στο πλάσμα της μήτρας η ορμόνη (96%) συνδέεται με πρωτεΐνη, μεταβολίζεται στο ήπαρ, νεφρά.
• ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ : Ενδείξεις και μόνον υπάρχουν για παραγωγή αυτών από τον πλακούντα.

4. ΕΝΖΥΜΑ

Πληθώρα ενζύμων που παράγονται από πλακούντα (αλκαλική φωσφατάση – ισταμινάση κ.α.).

5. ΠΡΩΤΕΪΝΕΣ

Τουλάχιστον 12 πρωτεΐνες που προέρχονται από τον πλακούντα με ρόλο μη καθορισμένο (Β-γλυκοπρωτεΐνη), πλακουντιακές πρωτεΐνες Α, Β πρωτεΐνες πλακούντα (1, 5, 14, 19, 21 – ρελαξίνη ενδοθηλίου 1).

Ενδιαφέρον εμφανίζει η προστασία του εμβρύου από το ανοσοποιητικό σύστημα της μητέρας, που αναγνωρίζει το έμβρυο σαν ημίμετρο μόσχευμα αλλά με ύπαρξη προστασίας που αποδίδεται στην τροφοβλάστη όπου με ειδικούς μηχανισμούς μειώνει την δραστικότητα του ανοσοποιητικού συστήματος της μητέρας (αναγνώριση αυτού – ανοσολογική «έκθεση», «επίθεση» κατά του κυήματος)και έτσι το έμβρυο διατηρείται.

Αυτό επιτυγχάνεται :

1. Παραγωγή ουσιών : με ανοσοκατασταλτικές ιδιότητες [προγεστερόνη, οιστρογόνα, πλακουντιακό γαλακτογόνο, κυττοκίνες, πρωτεΐνες κύησης (DP-14, SP-1)].
2. Τα κύτταρα της τροφοβλάστης δεν φέρουν μόρια μεγίστου συμπλέγματος ιστοσυμβατότητας στην εξωτερική της επιφάνεια (με τον τρόπο αυτό το ανοσοποιητικό σύστημα της μητέρας αδυνατεί να αναγνωρίσει τον τροφοβλάστη σαν ξένο σώμα).
3. Εμβρυϊκά κυτταρικά αντιγόνα που μπορεί να διαφύγουν του οργανισμού της μήτρας καλύπτονται άμεσα από τις ειδικές ουσίες (ινωδογόνο – βλεννοπρωτεΐνες).
4. Το στρώμα του φθαρτού περιοχή μοναδική με μοναδικό είδος κοκκωδών λευκοκυττάρων τα οποία διαθέτουν ανοσοκατασταλτικές ιδιότητες.

Ο σκοπός της ανάπτυξης της «αντίστασης» αυτής προς τις δράσεις της ινσουλίνης αποδίδει πρόνοια της φύσης που αποσκοπεί στη διατήρηση, συντήρηση της κύησης κάτω από δυσμενείς συνθήκες (δηλαδή μη χρησιμοποίηση όλων των υδατανθράκων από την έγκυο μητέρα, που περνώντας τον πλακούντα συμβάλλουν στην ανάπτυξη του εμβρύου) αλλά βέβαια στην φυσιολογική αυτή διεργασία προστίθεται :

α) Η αντίσταση προς την ινσουλίνη που οφείλεται σε γενετικά αίτια (κληρονομική διάθεση από γονίδια) αλλά και στην παρουσία αυξημένου βάρους σώματος (παχυσαρκία) πριν ή κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης.

β) Μετά τον τοκετό του εμβρύου και του πλακούντα παύει να υφίσταται η πηγή παραγωγής (ο πλακούντας) των ορμονών, που δημιουργούν τον Σακχαρώδη Διαβήτη της Κύησης και συνήθως κατά πλειοψηφία ο Σ.Δ.Κ. αποτελεί «παροδικό φαινόμενο» που εξαφανίζεται μετά τον τοκετό του εμβρύου.

ΠΙΝΑΚΑΣ 1

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ Σ.Δ. ΚΥΗΣΗΣ ΜΕ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΓΛΥΚΟΖΗΣ per os 100 ή 75gr
100gr γλυκόζης	mg/dL	mol/L
Νηστείας	95	5,3
1 ώρα	180	10
2 ώρες	155	8,6
3 ώρες	140	7,8
ΤΙΜΕΣ γλυκόζης >140 80% ανιχνεύονται σαν Δ.Κ. ΤΙΜΕΣ γλυκόζης >130 90% ανιχνεύονται σαν Δ.Κ.
100gr γλυκόζης	mg/dL	mol/L
Νηστείας	95	5,5
1 ώρα	180	10
2 ώρες	155	8,6

Η συνολική διαδικασία διενεργείται το πρωί, μετά από νηστεία 8-14 ωρών και μετά από παρέλευση τουλάχιστον 3 ημερών, ελεύθερης δίαιτας (> 150gr υδατάνθρακες ROH) και κ.φ. δραστηριότητας. Η εξέταση γίνεται με το άτομο καθιστό – χωρίς κάπνισμα σε όλο τον χρόνο.

Αν η υπεργλυκαιμία του Σ.Δ.Κ. δεν ελεγχθεί θα έχει επιπτώσεις στο έμβρυο, όπως:

• Καθυστέρηση ωρίμανσης του.
• Υπερβολική σωματική ανάπτυξη και βάρος του εμβρύου.

(εμφάνιση μακροσωμικού εμβρύου με βάρος σώματος άνω των 4 Kg).

Η μακροσωμία αυτή συνδέεται με την ανάπτυξη, παχυσαρκίας στο άμεσο μέλλον (παιδική, εφηβική ηλικία).

Επίσης, το μεγαλόσωμο έμβρυο έχει αυξημένο κίνδυνο τραυματισμού και ασφυξίας κατά τον τοκετό.

Επίσης, εμφανίζεται στο έμβρυο υπογλυκαιμία, ίκτερος, αναπνευστική δυσχέρεια, πτώση του ασβεστίου (Ca) και (Mg) μαγνησίου.

Αλλά και για την μητέρα υπάρχουν επιπτώσεις όταν ο Σακχαρώδης Διαβήτης κύησης παραμένει χωρίς θεραπεία.

Αυτές είναι :

• Δυσκολία τοκετού.
• Αυξημένες πιθανότητες τραυματισμού νεογνού.
• Πρόωρος τοκετός.
• Προεκλαμψία.
• Ανάγκη εκτέλεσης καισαρικής τομής.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Περιλαμβάνει την συντηρητική θεραπεία και την φαρμακευτική θεραπεία.

Η συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει:

• Έλεγχος σακχάρου αίματος πριν από το πρωϊνό και μετά 1 ώρα από κάθε γεύμα.

• Κατάλληλη δίαιτα που αποτελείται από τουλάχιστον 3 γεύματα ημερησίως – αποφυγή πρόχειρων ενδιάμεσων γευμάτων. Τα γεύματα να περιλαμβάνουν άμυλο με χαμηλό γλυκαιμικό δείκτη!!! Που απελευθερώνουν σάκχαρο τμηματικά (όπως καφέ ρύζι, φασόλια, σιταρίσιο ψωμί – φακές = όσπρια. Πολλά φρούτα και λαχανικά 5 μερίδες κάθε μέρα (80gr φρέσκα, κατεψυγμένα φρούτα, λαχανικά).

Γλυκαιμικός δείκτης 0-100 : Δείχνει αν μια τροφή ανεβάζει γρήγορα-μέτρια-αργά το σάκχαρο αίματος.

• Άσκηση σωματική 150΄ (2-30’) την εβδομάδα με ειδική άσκηση εγκυμοσύνης. Η χορήγηση θεραπείας εφαρμόζεται μετά 2 εβδομάδες αυστηρής τήρησης δίαιτας, σωματικής άσκησης και εφόσον οι τιμές του σακχάρου παραμένουν υψηλές.

• Φάρμακα: Χάπια per os: Metformin (1-3 φορές). Παρενέργειες Metformin – Γαστρεντερικές διαταραχές (Διάρροιες, πόνος στομάχου, απώλεια όρεξης). Μερικές φορές χορήγηση αντί της Metformin glubenclamide tabs.

Ινσουλίνη: Χορηγείται, α) σε δυσανεξία προς Metformin, β) μη καλός έλεγχος σακχάρου με χάπι, γ) μεγαλοσωμία παιδιού, πολυυδράμνιο. Η γνώση καθώς και οι χρόνοι χορήγησης της ινσουλίνης πρέπει να τηρούνται ευλαβικά από την έγκυο γυναίκα.

Στην περίπτωση που γίνεται η διάγνωση του διαβήτη της κύησης συνιστάται παρακολούθηση της εγκυμονούσης, ως εξής:

Εκτέλεση υπερηχογραφήματος στην 18-20 εβδομάδα της κύησης για έλεγχο ανωμαλιών διάπλασης εμβρύου.

Υπερηχογράφημα στις 28-32-36 εβδομάδες για έλεγχο της ανάπτυξης του εμβρύου της ποσότητας του αμνιακού υγρού, εκτός από το σύνηθες test των 38 εβδομάδων.

Η πιο κατάλληλη ημερομηνία τοκετού όταν υπάρχει Σ.Δ.Κ. είναι στις 38-40 εβδομάδες.

Αν η ρύθμιση του Σ.Δ.Κ. είναι εντός των φυσιολογικών ορίων και δεν υπάρχουν προβλήματα υγείας του εμβρύου μπορεί να γίνει ο τοκετός αργότερα.

Οπωσδήποτε καισαρική τομή ή τεχνητός τοκετός πρέπει να γίνει στις 40 συμπληρωμένες εβδομάδες κυήσεως.

Μετά τον τοκετό σημαντική είναι η σίτιση του μωρού το δυνατόν γρηγορότερα (εντός 30’ από την γέννα) και μετά ανά διαλείμματα 2-3 ωρών, ώστε να σταθεροποιηθεί η τιμή του σακχάρου του σώματος.

Ο έλεγχος του σακχάρου του μωρού αρχίζει 2-4 ώρες μετά την γέννησή του. Αν είναι χαμηλό σιτίζεται με τεχνητά μέσα

Τα φάρμακα (χάπια ή ινσουλίνη) που χορηγούνται στην εγκυμοσύνη διακόπτονται μετά την γέννα.

Καλό είναι να ελέγχεται το σάκχαρο της τεκούσας γυναίκας 1-2 μέρες μετά την γέννα και για διάστημα 6-13 εβδομάδων (για έλεγχο διατήρησης του σακχαρώδη διαβήτη και μετά την κύηση). Εκ φυσιολογικού αποτελέσματος συνιστάται ετήσιος έλεγχος σακχάρου (κίνδυνος εμφάνισης Σ.Δ.2) που αποτελεί «συνέχεια» του Σακχαρώδη Διαβήτη Κύησης.

Dr. ΝΙΚΟΣ ΚΑΛΛΙΑΚΜΑΝΗΣ

Ref.: - Βικιπαίδεια

• NHS: Got diabet.
• Merck Man 19^th ed.
• May Clin.