ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ (Σ.Δ.) ΚΑΙ ΝΕΦΡΟΙ

Χαρακτηρίζεται από την κατάσταση εκείνη όπου η ινσουλίνη είτε δεν παράγεται αρκετά (Σ.Δ. τύπου 1) είτε δεν χρησιμοποιείται επαρκώς η εκκρινόμενη ινσουλίνη (Σ.Δ.2).

Σ.Δ.1 : Παιδική ηλικία, Νεανικός Σ.Δ. – Ινσουλινοεξαρτώμενος Σ.Δ. Το πάγκρεας δεν παράγει την αντίστοιχη ποσότητα ινσουλίνης που απαιτείται.

Σ.Δ.2 : Συνήθως εμφάνιση στην ενήλικα ζωή (μετά τα 50 έτη). Στην εκκρινόμενη ινσουλίνη αναπτύσσεται αντίσταση (αντίσταση στο τρόπο δράσης της και στις βιολογικές ιδιότητές της).

Ο Σακχαρώδης Διαβήτης προσβάλλει τα αγγεία και μάλιστα τα αγγεία των αγγείων (vasa vasorum) καθώς και τα vasa nevrorum (αγγεία νεύρων) με εκδήλωση μικρο- και μακροαγγειοπάθειας και των εκδηλώσεων από τα όργανα και συστήματα. Συνήθως οι μικροαγγειακές επιπλοκές προηγούνται των μακροαγγειακών. Τα 2/3 των ατόμων με Σ.Δ. πεθαίνουν λόγω των μακροαγγειακών επιπλοκών της νόσου.

• ΜΙΚΡΟΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ
  • Αμφιβληστροειδοπάθεια
  • Νεφροπάθεια
  • Νευροπάθεια

• ΜΑΚΡΟΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ

• VASA VASORUM αγγεία των αγγείων. Μικρά αιμοφόρα αγγεία που καταστρέφονται στα τοιχώματα αρτηριακής φλέβας.

 

• VASA NEVRORUM αγγεία των νεύρων.

Η προσβολή των νεφρών αποτελεί μέρος της μικροαγγειοπάθειας του Σ.Δ..

Ποσοστό 30% του Σ.Δ.1 και 10%-40% του Σ.Δ.2 εμφανίζουν νεφρικές βλάβες.

Οι νεφροί αποτελούν βασικά όργανα του οργανισμού του ανθρώπου, επιτελώντας πολλαπλές λειτουργίες όπως :

1. Απομάκρυνση των άχρηστων πρωτεϊνών του μεταβολισμού δια των ούρων.
2. Ρύθμιση έως επιπέδων ύδατος, ηλεκτρολυτών, οξεοβασικής ισορροπίας.
3. Παραγωγή της Βιταμίνης D [1-25(ΟH)₂ D₃].
4. Παραγωγή ορμονών – παραγωγή ρενίνης (ρυθμίζει της αρτηριακή πίεση – παραγωγή ερυθροποιητίνης (ρυθμίζει την παραγωγή ερυθρών αιμοσφαιρίων).

Η πορεία και η εξέλιξη της νεφροπάθειας του Σ.Δ. διατρέχει ένα «σιωπηλό» υποκλινικό στάδιο το οποίο μεταπίπτει στην κλινικά έκδηλη νόσο.

Η αρχή του «υποκλινικού» αυτού σταδίου οριοθετείται στα 3 χρόνια από την εμφάνιση του Σ.Δ.1 και η μετάπτωση αυτού σε έκδηλη νόσο χρειάζεται 10-20 χρόνια.

Η προκλινική αυτή φάση χαρακτηρίζεται από αύξηση στις τιμές της σπειραματικής διήθησης (Glomenular Filtration Rate – G.F.R.) που αυξάνεται κατά 20% έως 50% συγκριτικά με φυσιολογικές αντίστοιχες τιμές του G.F.R.

G.F.R.: Glomenular Filtration Rate: ρυθμός σπειραματικής διήθησης. Φ.Τ. = 125mg/1’ και εκφράζει το ποσόν του αίματος που φιλτράρεται από τους νεφρούς. 60mL/min/1732 σώματος και μετά τα 70 έτη σημειώνεται μείωση του G.F.R.

Η εμφανιζόμενη αυτή υπερδιήθηση έχει σχέση με τον βαθμό καθώς και την επιτυχή ρύθμιση του Σ.Δ.

Παρατηρείται αύξηση του μεγέθους των νεφρών (διάγνωση με πυελογραφία ή υπερηχογράφημα) χωρίς αυτή να συνδέεται από έκδηλη παρουσία λευκωμάτων στα ούρα (λευκωματουρία).

Η διερεύνηση του σταδίου αυτού με ραδιοανοσολογικές μεθόδους αποκαλύπτει όμως διαλείπουσα αρχικά, σταθερή κατόπιν ΜΙΚΡΟΛΕΥΚΩΜΑΤΟΥΡΙΑ.

ΜΙΚΡΟΛΕΥΚΩΜΑΤΟΥΡΙΑ: Χαρακτηρίζεται έτσι η αποβολή 30-300mg λευκωματίνης/24ώρο ή 30-300μg/mL κρεατινίνη σε 2-3 συλλογές ούρων σε διάστημα 3-6 μηνών.

Η νεφροπάθεια των ατόμων που πάσχουν από Σ.Δ. (Διαβητική νεφροπάθεια) αναφέρεται για πρώτη φορά από τον Paul Kimmelstiel (Γερμανός παθολογοανατόμος γεννημένος στις ΗΠΑ(1400-1470) και από τον Clifford Wilson (1906) Άγγλος γιατρός.

Η τελική ονομασία της διαβητικής νεφροπάθειας ή νόσος Kimmlstiel-Wilson αποτελεί σκλήρυνση των σπειραμάτων των νεφρών σε άτομα με Σ.Δ..

Προσβάλλεται το δίκτυο των μικρών αιμοφόρων αγγείων (μικροκυκλοφορία) των σπειραμάτων του νεφρού που είναι τμήματα του νεφρού υπεύθυνα για την διύλιση του αίματος.

Η οζώδης σπειραματοσκλήρυνση του Σ.Δ. χαρακτηρίζεται από σχηματισμό ρόζ υάλινης ουσίας στην περιοχή των σπειραμάτων της (οζώδεις μεσοτριχοειδείς βλάβες σπειραμάτων νεφρού) αγκύλης των σπειραμάτων των νεφρών, και οφείλεται στην άθροιση υλικού σε μεσάγγειο που προέρχεται από βλάβες που αποδίδονται σε μη ενζυματική γλυκοζυλίωση των πρωτεϊνών.

Η επιδείνωση της λειτουργίας των νεφρών προκαλεί την αντίστοιχη ελάττωση της G.F.R.

ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ (Δ.Ν.)

1. Ανεπαρκής έλεγχος της γλυκόζης αίματος.
2. Μη ρυθμιζόμενη αρτηριακή υπέρταση.
3. Σ.Δ. τύπου 1 με έναρξη πριν την ηλικία των 20 ετών.
4. Καπνιστής ηλικίας νέας.
5. Οικογενειακό ιστορικό διαβητικής νεφροπάθειας (έχουν αναφερθεί ορισμένα γονίδια που προδιαθέτουν για Δ.Ν. – το θέμα ερευνάται!) π.χ. γονίδιο APOL-1 (ανεύρεση αυτού σε αφρικοαμερικάνους.

ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑΣ

Ξεχωρίζουν σε 2 μορφές οι μηχανισμοί αυτοί:

Α) Αλλοιώσεις που προκαλούν μορφολογικές ή δομικές αλλαγές.

Β) Αλλοιώσεις που προκαλούν λειτουργικές διαταραχές των νεφρών.

ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

1. Πάχυνση της βασικής μεμβράνης των τριχοειδών του σπειράματος. Διεργασία με βραδεία εξέλιξη, σχετίζεται μ την χρονική διάρκεια του Σ.Δ.
2. Επέκταση των βλαβών της Βασικής μεμβράνης και εμφανίζουν από 2 μορφές α) Οζιδιακή, β) Διάχυτη. Συχνά συνυπάρχουν αμφότερες, καταλαμβάνουν οι βλάβες αυτές τον μεσάγγειο χώρο (ο χώρος μεταξύ των τριχοειδών αγγείων καλύπτεται από το μεσάγγειο που αποτελείται από ενδοσπειραματικά μεσαγγειακά κύτταρα και μεσάγγειο ουσία).
3. Εμφανίζεται ίνωση του ελύτρου του Bowman.

Έλυτρο ή κάψα Bowman: Περιβάλλει τα σπειράματα των νεφρών. Αποτελείται από 2 σπειράματα à σπλαγχνικό à παρειακό, στο μεσοδιάστημα των οποίων παράγονται τα ούρα.

4. Βλάβες στο νεφρικό σωληνάριο

Τελικό στάδιο της ανεπάρκειας των νεφρών. Το σωληνάριο γίνεται ατροφικό, λειτουργικά ανενεργό.

Η πάχυνση της βασικής μεμβράνης αποτελεί την βασική λειτουργική, μορφολογική βλάβη που χαρακτηρίζει την νεφρική ανεπάρκεια που προκαλεί ο Σ.Δ.

Θεωρίες για την αλλοίωση αυτή:

α) Δημιουργία άνοσων συμπλεγμάτων in situ που είναι αποτέλεσμα γλυκοζυλίωσης των συστατικών του κολλαγόνου της βασικής μεμβράνης η οποία αποτελεί απαραίτητο στοιχείο για την διήθηση των νεφρών.

β) Η σύσταση της βασικής είναι λαμινίνη – IV κολλαγόνο – θεϊκή ηπαρίνη – agrin – πολυσακχαρίτης, πολυμερή αυτών – σιαλικό οξύ – γλυκοσαμιογλυκάνη – λαμινίνη.

Λαμινίνη = Γλυκοπρωτεΐνη σημαντική, συστατικό της βασικής μεμβράνης. Επιδρά στον κυτταρικό σκελετό του κυττάρου, διευκολύνει την κίνηση των κυττάρων.

IV κολλαγόνο = Βασική δομική πρωτεΐνη συνδετικού ιστού. Διασπάται σε αμινοξύ.

Agrin = Πρωτεογλυκάνη προκαλεί την συνάθροιση υποδοχέων ακετυλ-χολίνης. Συντελεί στις νευρομυϊκές συνάψεις.

Σιαλικό οξύ = Παράγωγο του νευραμινικού οξέος.

Γλυκοσαμιογλυκάνη = Βρίσκονται στην εξωτερική επιφάνεια των κυττάρων. Θεμελιώδη συστατικά εξωκυττάριων θεμελίων.

ΝΕΦΡΟΙ – ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ (ΜΕΡΟΣ Β’)

Οπιστοπεριτοναϊκά όργανα, μοιάζουν σαν φασόλια, ζυγίζει 150gr.

Μακροσκοπική εμφάνιση νεφρών :

Φλοιός με κοκκιώδη εμφάνιση στον περιβάλλοντα ινώδη κάψα και τον μυελό με ραβδωτή εμφάνιση.

Οι νεφροί περιβάλλονται από λιπώδη ιστό (λιπώδη κάψα).

ΜΥΕΛΟΣ ΝΕΦΡΩΝ : Αποτελείται από τις νεφρικές πυραμίδες, οι βάσεις των οποίων επεκτείνονται μέχρι τον φλοιώδη ιστό και αποτελούν την διαχωριστική γραμμή μεταξύ φλοιού και μυελό. Οι κάψες των Πυραμίδων κατευθύνονται στις πύλες των νεφρών δημιουργώντας τις νεφρικές θηλές που περιτριγυρίζονται από ειδικό κανάλι = που επιτρέπει την μεταφορά των ούρων στην πύελο των νεφρών.

ΦΛΟΙΟΣ ΝΕΦΡΩΝ : 5-7cm πάχος. Μεταξύ των διαμέσων τμημάτων των νεφρών ο φλοιώδης ιστός, δημιουργεί συμπλέγματα από βασικές πρωτεΐνες. Ο φλοιός των νεφρών χωρίζεται από ειδικά τμήματα τις πυραμίδες. Ο νεφρώνας αποτελεί το κύριο όργανο λειτουργικό, δομικό στοιχείο των νεφρών. Κάθε νεφρός αποτελείται από 1x10⁶ νεφρώνες. Κάθε νεφρώνας αποτελείται από το νεφρικό σωμάτιο ή σωμάτιο Bowman ή μαλπιγγιανό και ένα σωληναριακό τμήμα που ξεκινάει από το νεφρικό σωμάτιο.

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Περιλαμβάνουν την:

1. ΥΠΕΡΔΙΗΘΗΣΗ: Σχετίζεται άμεσα με την σωστή ρύθμιση του σακχάρου αίματος. Εμφάνιση της μεταβολικής αυτής διαταραχής είναι αποδεκτή από όλους τους ερευνητές.

Διάφορες θεωρίες αναφέρουν ότι η αύξηση της σπειραματικής διήθησης ενέχεται η γλυκαγόνη και η αυξητική ορμόνη.

Γενικά η ερμηνεία της υπερδιήθησης περιλαμβάνει:

1. Την υπεργλυκαιμία όπου η αύξηση του σακχάρου αίματος παίζει σημαντικό ρόλο στην υπερδιήθηση σπειράματος, στην αύξηση επαναρρόφησης από τον μεταφορέα νατρίου γλυκόζης -2 (SGLT-2) που προκαλεί αυτήν και εμποδίζει την φυσιολογικό συμβαίνοντα σωληνο-σπειραματικό μηχανισμό ανατροφοδότησης. Αυτό προκαλεί ανεπαρκή τόνο αρτηριολίων και αύξηση της νεφρικής διήθησης .

Οι αλλοιώσεις που συμβαίνουν στην βασική μεμβράνη των νεφρών και χαρακτηρίζουν την Διαβητική Νεφροπάθεια και προκαλούν αύξηση της διαπερατότητας αυτής εκτός από την υπεργλυκαιμία και τις ανεξέλεγκτες μεταβολές σου σακχάρου αίματος.

Κατά διάφορες άλλες θεωρίες συμβαίνουν αλλοιώσεις της δομής και διαπερατότητας και όταν συμβούν αλλοιώσεις της δομής και διαπερατότητας της μεμβράνης αυτής που αναφέρονται:

Στο σιαλικό οξύ: (παράγωγο του νευραμινικού οξέος).

Της αγκρίνης (που συμβάλλει στη συνάθροιση πρωτεογλυκάνων υποδοχέων ακετυλοχολίνης. Λαμβάνει μέρος στις νευρομυϊκές συνάψεις.

Κολλαγόνο IV: Βασική δομική πρωτεΐνη συνδετικού ιστού. Διασπάται σε αμινοξέα.

Γλυκοσαμινογλυκάνη: Βρίσκεται στην εξωτερική επιφάνεια της κυτταρικής μεμβράνης. Αποτελεί θεμελιώδη συστατικό εξωκυτταρικών στοιχείων.

Η υπερδιήθηση συνοδεύει την μεγέθυνση των νεφρών. Πρόωρα δομικά στοιχεία του Σ.Δ. αποτελούν η υπερπλασία και υπερτροφία των σωληνάριων του φλοιού με παράλληλη αύξηση μεγέθους νεφρών.

Στις λειτουργικές και μορφολογικές αιτίες, αλλοιώσεις αναφέρονται διάφορες θεωρίες στις οποίες εκτός από την μη καλή ρύθμιση του σακχάρου αποδίδουν τις αλλοιώσεις αυτές στο σύστημα ρενίνης – αγγειοστανίνης, στην παραγωγή κατεχολαμίνων, προσταγλαδίνων που μεταβάλλονται στον Σ.Δ. (η αύξηση των επιπέδων της προσταγλανδίνης των νεφρών μεταβάλλει τις αιμοστατικές συνθήκες του σπειράματος).

Γενικά η σπειραματική διήθηση, εξαρτάται :

1. Από την παροχή αίματος προς τα σπειράματα του νεφρού. [αυξάνεται στα πρώιμα στάδια του Σ.Δ. (αύξηση υπερδιήθησης)].
2. Από την συνολική περιεκτικότητα του πλάσματος σε λευκώματα (διατήρηση ωσμωτικής πίεσης σπειράματος).
3. Από την υδροστατική πίεση στο εσωτερικό των τριχοειδών αγγείων του νεφρικού σπειράματος. Αυξομειώσεις προκαλούν ανάλογες μεταβολές της σπειραματικής διήθησης.
4. Από την λειτουργική και συνολική επιφάνεια των τριχοειδών του σπειράματος.

ΜΙΚΡΟΛΕΥΚΩΜΑΤΟΥΡΙΑ (ΜΛΑ)

Με τον όρο αυτό ορίζεται η αύξηση της απέκκρισης λευκωματίνης (λεύκωμα μικρού Μοριακού Βάρους) με τα ούρα σε τιμές μικρότερες των 300mg/dL (μέτρηση με κλασσικές μετρητές ελέγχου).

Φυσιολογικές τιμές μικρολευκωματουρίας : 5 -10mg/dL.

Όταν σημειώνονται τιμές άνω των 10 – 12mg/dL είναι παθολογικές.

Το μέγεθος μορίου, το ηλεκτρικό φορτίο, αιμοδυναμικές καταστάσεις, επηρεάζουν τον ρυθμό αποβολής του λευκώματος.

Η φυσιολογική απέκκριση λευκωματίνης (1,5 – 20μg/min) εμφανίζει διακυμάνσεις (από ημέρα σε ημέρα ≈ 40%) και εμφανίζεται αυξημένη κατά την διάρκεια της ημέρας.

Για τον καθορισμό και αξιολόγηση της μικρολευκωματουρίας χρειάζεται 3 μετρήσεις σε χρονικό διάστημα 3 – 6 μηνών.

Η απέκκριση λευκωματίνης εμφανίζει αύξηση στα παρακάτω νοσήματα:

• Πυρετός
• Σωματική άσκηση το προηγούμενο 24ώρο
• Βαρεία συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
• Υπεργλυκαιμία
• Ουρολοιμώξεις
• Υπέρταση
• Λήψη αναστολέων ασβεστίου (Ca)
• Εγκαύματα
• Έμφραγμα μυοκαρδίου
• Φλεγμονώδεις νόσοι εντέρου.

Σήμερα αναφέρεται ο πρωτεϊνικός δείκτης CKD273 για την πρόωρη εντόπιση των ατόμων με Σ.Δ. που δεν εμφανίζουν πρωτεϊνουρία και εμφανίζουν νεφροπάθεια.

CD4273: Προγνωστικός δείκτης πρωτεϊνικής φύσης. Αργή εξέλιξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας και Διαβητικής νεφροπάθειας.

ΟΨΙΜΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑΣ

• Ρυθμός σπειραματικής διήθησης (Ρ.Σ.Δ.)

Σε κάποια φάση της εξέλιξης της διαβητικής νεφροπάθειας ο Ρ.Σ.Δ. είναι αυξημένος ή και φυσιολογικός.

Κατόπιν, όταν η μικρολευκωματουρία μεταπέσει σε έκδηλη λευκωματουρία εμφανίζεται σταδιακή προοδευτική ελάττωση Ρ.Σ.Δ. και παράλληλα αυξάνεται η clearance μεγαλύτερων μορίων λευκωμάτων και IgG σφαιρίνης.

• Λευκωματουρία

Ποσόν λευκώματος στα ούρα >250mg/24ώρου και οφείλεται στην αύξηση της διαμέτρου των πόρων στα τοιχώματα των τριχοειδών του σπειράματος (δίαυλος μεγάλων μορίων διαμέτρου >100⁴).

• Υπέρταση

Οι μηχανισμοί που ενοχοποιούνται για την ανάπτυξη Αρτηριακής Υπέρτασης στη διαβητική νεφροπάθεια είναι, οι εξής :

1. Αύξηση όγκου αίματος.
2. Αύξηση επαναρρόφησης Na λόγω της αυξημένης ποσότητας γλυκόζης από τα εγγύς σωληνάρια. Η κατακράτηση του Νατρίου προκαλεί αύξηση της αρτηριακής πίεσης.
3. Ινσουλίνη: Η εξωγενής χορήγηση ινσουλίνης στον Σ.Δ.1 επιδρούν στην αύξηση της αρτηριακής πίεσης : α) αυξάνουν της επαναρρόφηση Na, β) αυξάνουν τον όγκο του κυκλοφορούντος αίματος.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑΣ

1. Ρύθμιση της μεταβολικής διαταραχής

Επαναφορά κατά το δυνατόν των επιπέδων σακχάρου αίματος κοντά στα φυσιολογικά όρια.

2. Αντιμετώπιση της Υπέρτασης

Αναστολείς ΜΕΑ (μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοστασίνης) χορηγούνται κατά προτίμηση.

ΟΧΙ, Β αναστολείς : καλύπτουν συμπτώματα υπογλυκαιμίας.

ΟΧΙ, θειαζίδη (διουρητικά) : επιτείνουν μεταβολική διαταραχή.

ΟΧΙ, παράγωγα Μεθυλ-ντόπα : επεισόδια ορθοστατικής πίεσης.

3. Κατάλληλη υγεινοδιαιτητική αγωγή

Περιορισμός λευκωμάτων.

Υπολογισμός θερμίδων.

Στα τελικά στάδια της νεφρικής ανεπάρκειας (χρόνια νεφρική ανεπάρκεια) ή αντιμετώπισή της, γίνεται Αιμοκάθαρση με μηχάνημα τεχνητού νεφρού, και έτσι αυξάνεται θεαματικά το ποσοστό επιβίωσης, παρενέργειες είναι : α) καρδιακά επεισόδια, β) λειτουργία της fistula (προβλήματα λόγω της υποκείμενης μακραγγειοπάθειας που χαρακτηρίζει τον Σ.Δ..

Έχει περιγραφεί επιδείνωση της αμφιβληστροειδοπάθειας όπως και της περιφερικής αγγειακής νόσου κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης.

4. Συχνή περιτοναϊκή φορητή διάλυση

Πολύ αποτελεσματική, με λιγότερες παρενέργειες.

Γίνεται καλύτερη μεταβολική ρύθμιση (χορήγηση ινσουλίνης ενδοπεριτοναϊκά).

Κίνδυνοι λοιμώξεων – περιτονίτιδες.

5. Η μεταμόσχευση Νεφρών, προσφέρεται σαν την τελική λύση της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

Τα ποσοστά διατήρησης της μεταμόσχευσης έχουν εμφανώς αυξηθεί.

Η πρόοδος ζωής των νεφρικών μεταμοσχεύσεων διαρκεί 15-20 έτη.

Μετά την «αχρήστευση» αποβολή του μοσχεύματος του νεφρού το άτομο μπορεί να επιχειρήσει και για 2^η φορά μεταμόσχευση αλλά με αυξημένες δυσκολίες.

Παράγοντες που επηρεάζουν αρνητικά την μεταμόσχευση νεφρού είναι à Μεγάλη ηλικία à Σοβαρή καρδιακή νόσος à Νεοπλασία ενεργός, με πρόσφατη θεραπεία à άνοια à αλκοολισμός.

Dr. ΝΙΚΟΣ ΚΑΛΛΙΑΚΜΑΝΗΣ

Ref.: - May Clinic

• Μ. Τούντας : Μετεχ. Μάθημα - ΙΓΝΑ
• Taber’s Λεξ.
• Βικιπαιδεια