ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗΣ - ΦΑΡΜΑΚEYTIKH ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΜΕΓΑΛΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ

Τα χρόνια ζωής σήμερα είναι 65 για τους άνδρες και 74 για τις γυναίκες γενικά στον Ευρωπαϊκό χώρο.

Ο χρόνος αυτός έχει σχεδόν διπλασιαστεί σε σύγκριση με τα ισχύοντα πριν από 200 χρόνια!!!

Στην Ελλάδα ο μέσος όρος επιβίωσης είναι 78,2 χρόνια και με θανάτους 449-100.000.

Στην Ιαπωνία η αντίστοιχη αναλογία είναι 79,9 χρόνια και με θανάτους 369/100.000.

Βέβαια πρέπει να σημειωθεί ότι : α) η αύξηση του προσδόσιμου επιβίωσης στη γέννηση αλλά και β) η μείωση των γεννήσεων έχει τελικά οδηγήσει σε «προοδευτική γήρανση» του συνόλου του Ευρωπαϊκού πληθυσμού.

Έτσι μεγάλο ποσοστό του πληθυσμού στην ηλικία άνω των 65 ετών εμφανίζουν αξιοσημείωτη νοσηρότητα (λοιμώδη νοσήματα – ατυχήματα).

Σύμφωνα επίσης με τις στατιστικές τα καρδιαγγειακά νοσήματα ευθύνονται για το 49% του συνόλου των θανάτων στον Ευρωπαϊκό χώρο όπως και ο καρκίνος.

Έτσι παρά τις συνεχιζόμενες και εντατικές έρευνες για την διάγνωση, πρόληψη, θεραπεία του καρκίνου τις 2 τελευταίες δεκαετίες, πραγματική μικρή πρόοδος έχει σημειωθεί στην ελάττωση της θνητότητας από την επάρετη αυτή νόσο.

Εκτός από ορισμένες μορφές καρκίνου όπως :

• Ca τραχήλου μήτρας
• Ca όρχεων
• Ορισμένες μορφές λευχαιμίας

και με οριακές βελτιώσεις θνητότητας όσον αφορά το :

• Ca μαστού
• Ca πνευμόνων
• Ca ωοθηκών

μικρή πρόοδος έχει τελικά συντελεστεί στο πεδίο των νεοπλασιών.

Πρέπει να σημειωθεί ακόμη μία φορά ότι το κάπνισμα ευθύνεται για την εμφάνιση ποσοστό 25% - 30% θανάτων από τον καρκίνο.

Άλλες παράγοντες οι οποίοι ενοχοποιούνται για την καρκινογένεση είναι : α) διατροφή, β) περιβάλλον, γ) επαγγελματικές καρκινογόνες ουσίες.

Άλλα νοσήματα που σταδιακά εμφανίζονται στον πληθυσμό την Ευρώπης που «γερνάει» σταδιακά είναι :

• Σακχαρώδης Διαβήτης (25 – 50 εκατομμύρια άτομα)
• Οστεοπόρωση
• Εκφυλιστικές νόσοι
• Ψυχικές διαταραχές.

Με αυτά τα παραπάνω στοιχεία γίνεται αντιληπτό πόση μεγάλη σημασία είναι η γνώση των συνηθισμένων ασθενειών του ηλικιωμένου ατόμου, η ιατρική παρακολούθηση του, η οποία βασίζεται στην κατάλληλη χορήγηση, συνταγογράφηση των φαρμάκων που χρειάζεται αυτός, με τελικό σκοπό να ωφεληθεί τα μέγιστα από την χρήση των φαρμάκων αυτών, αλλά και την αποφυγή ακατάλληλης, υπέρμετρης και άσκοπξης κατανάλωσης.

Για τον λόγο αυτό καλό θα είναι να υπάρχουν ορισμένοι κανόνες, υποδείξεις που πρέπει να λαμβάνει υπ’ όψιν του ο θεράπων γιατρός αλλά και ο άρρωστος.

1. ΚΑΤΑΛΛΗΛΗ – ΣΥΝΔΥΑΖΟΜΕΝΗ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΙΑ

Είναι γνωστό ότι τα μεγάλης ηλικίας άτομα λαμβάνουν περισσότερα το ενός φάρμακα για τις παθήσεις τους.

Το γεγονός αυτό αυξάνει τον κίνδυνο των αλληλοεπιδράσεων μεταξύ των λαμβανομένων φαρμάκων αλλά και την εφαρμογή και τήρηση των απαραίτητων δόσεων (χρόνος, διάρκεια).

Ειδικά φάρμακα που χορηγούνται για αρτηριακή υπέρταση, διαταραχές καρδιακού ρυθμού (κολπική μαρμαρυγή), παθήσεις θυρεοειδή αδένα βοηθούν και πρέπει να χορηγούνται για την βοήθεια του ηλικιωμένου ατόμου.

Η χορήγηση όμως φαρμάκων που χορηγούνται για πρόληψη, προφύλαξη (κυρίως για ενοχλήματα του ηλικιωμένου όπως – πονοκέφαλος – υπνηλία – αίσθημα αδυναμίας), που σημειωτέον πολλά από τα κλινικά αυτά σημεία οφείλονται σε ψυχοκοινωνικές αιτίες, είναι τελείως άχρηστα αλλά και πιθανόν βλαβερά.

2. ΜΟΡΦΗ – ΣΧΗΜΑ ΦΑΡΜΑΚΟΥ

Ο αδύναμος, καταβεβλημένος μεγάλης ηλικίας άνθρωπος μπορεί να μην καταπίνει το φάρμακο όταν αυτό δίνεται σε χάπια (μπορεί παραμένοντας αυτό για πολύ χρόνο στο στόμα να προκαλέσει έλκη).

Σε περίπτωση που λειτουργεί το αντανακλαστικό της κατάποσης, η χορήγηση άφθονου νερού με τις κάψουλες ή χάπια διατηρώντας όρθια στάση στο σώμα (διευκολύνει την κατάποση και την αποφυγή δημιουργίας έλκους στον οισοφάγο).

Βέβαια αν το συνταγογραφημένο φάρμακο κυκλοφορεί σε υγρή μορφή (σιρόπι - ελιξήριο) τότε κανένα πρόβλημα δεν υφίσταται.

3. ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΗΛΙΚΙΑΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Σε πολύ μεγάλες ηλικίες κλινικά σημεία όπως μυϊκή αδυναμία – διανοητική σύγχυση – αδυναμία στάσης και θέσης σώματος, πρέπει να αξιολογούνται πρώτα σύμφωνα με την ηλικία του ατόμου και μετά με τα συνήθη διαγνωστικά κριτήρια (π.χ. νευρολογικά νοσήματα).

4. ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ

Το νευρικό σύστημα του ηλικιωμένου ατόμου εμφανίζει μεγαλύτερη ευαισθησία ακόμα και στα κοινά «καθημερινά» φάρμακα (οπιοειδή αναλγητικά, βενζοδιαζεπίνες, αντιψυχωσικά, αντιπαρκισονικά) τα οποία αν έχουν ένδειξη χορήγησης χορηγούνται με προσοχή και προσαρμογή της συνολικής δοσολογίας τους.

Άλλο παράδειγμα αποτελεί η χορήγηση μη στεροειδών αναλγητικών φαρμάκων (ΜΣΑΦ) και η αναμενόμενη επίδραση στην αύξηση της αρτηριακής πίεσης που προκαλείται από αυτά.

5. ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ

Οι φαρμακοκινητικές ιδιότητες και επιδράσεις κάθε φαρμάκου αυξάνονται όταν υπάρχει αυξημένη συγκέντρωση του φαρμάκου αυτού στο ηλικιωμένο άτομο όπως συμβαίνει πολύ συχνά (φυσιολογική λόγω γήρανσης μείωση της λειτουργίας των νεφρών και του ήπατος) ειδικά στα εξασθενημένα άτομα (μη καλή διατροφή, ανορεξία, αδυναμία λόγω μειωμένης κατάποσης και λήψης τροφής).

Επίσης οξείες λοιμώξεις στις μεγάλες ηλικίες συντείνουν ακόμα περισσότερο στην μείωση της λειτουργίας των νεφρών, ειδικά όταν αυτές συνοδεύονται ή προκαλούν (πυρετός) αφυδάτωση του οργανισμού. Προσοχή λοιπόν πρέπει να δίδεται στα φάρμακα και ειδικά σε εκείνα που εμφανίζουν μικρό εύρος μεταξύ θεραπευτικής και τοξικής δόσης (π.χ. δακτυλίτιδα)

Επίσης τα φάρμακα που χορηγούνται και είναι λιποδιαλυτά ή μειωμένη λειτουργία του ήπατος, που «συνοδεύει» τις μεγάλες ηλικίες. Προκαλεί αύξηση τοξικότητας του χορηγημένου φαρμάκου.

6. ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ (ΑΕ)

Οι ΑΕ των φαρμάκων εμφανίζονται με μη θορυβώδη ή ειδικά συμπτώματα.

ΔΙΑΝΟΗΤΙΚΗ ΣΥΓΧΥΣΗ, ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ αποτελεί το κυρίαρχο σύμπτωμα. Άλλες συχνές ΑΕ είναι δυσκοιλιότητα (ηρεμηστικά φάρμακα) ορθοστατική υπόταση που οδηγεί σε αιφνίδιες πτώσεις επί του εδάφους (ψυχότροπα, διουρητικά φάρμακα).

Ειδική μνεία γίνεται για τα διουρητικά και τα υπνωτικά φάρμακα.

7. ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΥΠΝΩΤΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

ΥΠΝΩΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ
Συνήθη συμπτώματα ανεπιθύμητων ενεργειών είναι – αστάθεια βάδισης – σύγχυση – σκονταφτική ομιλία – νωθρότητα – καρηβαρία. Αλλά και υπνωτικά φάρμακα που έχουν ταχεία διάρκεια μεταβολισμού (Xanax – Halciοn) προκαλούν παρενέργειες. Περιστασιακά και σε ειδικές περιπτώσεις η χρήση υπνωτικών φαρμάκων μπορεί να γίνει στο ηλικιωμένο άτομο, αλλά για μικρό χρονικό διάστημα και με γνώμονα αποφυγής εξάρτησης (οι βενζοδιαζεπίνες επιδρούν σημαντικά στην ισορροπία του σώματος και ευνοούν τις αιφνίδιες πτώσεις).

ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ
Στους ηλικιωμένους σε παγκόσμια κλίμακα εμφανίζεται αυξημένη συνταγογράφηση για χρήση διουρητικών φαρμάκων (αντιμετώπιση οιδημάτων που πρέπει να γίνει με βραχύχρονο χορήγηση διουρητικών σκευασμάτων).

ΜΗ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ (ΜΣΑΦ)
Επειδή υπάρχει «αυξημένη ευαισθησία» στις παρενέργειες των ΜΣΑΦ στα ηλικιωμένα άτομα πρέπει να τηρούνται οι παρακάτω συστάσεις – συμβουλές.
Στην οστεοαρθρίτιδα, στις παθήσεις μαλακών ιστών, οσφυαλγία, συνιστάται απώλεια σωματικού βάρους – τοπική θερμότητα (θερμοφόρα) ειδική φυσιοθεραπεία – χρήση μπαστουνιού. Παράλληλη φαρμακευτική αγωγή (ibuprofen έως 1.2γρ. καθημερινά). Αν υπάρχει άλγος χορήγηση παρακεταμόλης και επί επιμονής χορήγηση συνδυασμού αναλγητικών ή ακόμα και οπιούχου σκευάσματος. ΔΕΝ ΧΟΡΗΓΟΥΝΤΑΙ 2 ΜΣΑΦ ΤΟΝ ΙΔΙΟ ΧΡΟΝΟ. Για προστασία του στομάχου συνιστάται λήψη – Ρανιτιδίνης.

ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ
Τα με περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες φάρμακα στις μεγάλες ηλικίες περιλαμβάνουν :
ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΤΑ PARKISON
ΤΑ ΑΝΤΙΫΠΕΡΤΑΣΙΚΑ
ΨΥΧΟΤΡΟΠΑ
ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΔΑΣ
Η συνηθισμένη δόση για δακτυλίτιδας για μεγάλα άτομα είναι 125micrograms (62,5micrograms σε άτομα με μειωμένη λειτουργία των νεφρών). Επίσης ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων σε μεγάλες ηλικίες περιλαμβάνουν και αλλοιώσεις αιμοτολογικής εικόνας τους. π.χ. Τα φάρμακα Co-trimaxazole, mianserin προκαλούν απλασία μυελού. Επίσης τα μεγάλα σε ηλικία άτομα χρειάζονται ανάλογα με την ηλικία τους, προσφαρμογή της αντιπηκτικής αγωγής τους (Warfarin – Sintrom) διότι εμφανίζουν μεγάλο κίνδυνο αιμορραγίας.

Όπως είπαμε προηγουμένος με την πάροδο των ετών και την αυξημένη νοσηρότητα η χορήγηση των απαραίτητων για κάθε ασθένεια φαρμάκων, στους ηλικιωμένους πρέπει να ελέγχεται και να προσαρμόζεται πιθανόν μετά από λογικά χρονικά διαστήματα (έλεγχος νεφρικής κυρίως λειτουργίας αλλά και έλεγχος αναπνευστικής και καρδιακής λειτουργίας).

Στην χωρίς συμπτώματα (ασυμπτωματική) μικροβιοουρία δεν χορηγούνται φάρμακα πριν γίνει ουροκαλλιέργεια και εμφανιστούν συνοδά κλινικά σημεία.

Όμως υπάρχουν ορισμένες κατηγορίες φαρμάκων οι οποίες δεν πρέπει να χορηγούνται στα άτομα μεγάλης ηλικίας, εκτός και αν συντρέχουν ειδικοί λόγοι.

ΟΙ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΤΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΑΥΤΩΝ είναι :

1. ΦΑΡΜΑΚΑ ΜΕ ΑΝΤΙΧΟΛΙΝΕΡΓΙΚΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑ
Τα φάρμακα αυτά αποφεύγονται για τον κίνδυνο εμφάνισης γνωστικών διαταραχών διανοητικής σύγχυσης. Όπως : π.χ. α) η χορηγηση αντιϊσταμινικών με καταπραϋντική ενέργεια (hydroxyzine σκ. Atarax – Promethazine : σκ. Titanox), β) ορισμένα φάρμακα κατά την ψύχωσης π.χ. φαινοθειαζίδες Λεβουπρομαζίνη σκ. Nozinan, χλωροπρομοζίνη σκ. Largactil ή και τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά αμινοτρυπτιλλίνη σκ. Saroten, Δοξετίνη σκ. Sinequam.

Να αποφευχθεί η χορήγηση Tramadol και propriomazine σε ηλικιωμένα άτομα. Tramadol : ναυτία – σύγχυση, δεν συνδυάζεται με αντικαταθλιπτικά. Propiomazine : κυρίως για το συνεχές αίσθημα κόπωσης και εμφάνιση εξωπυραμιδικών συμπτωμάτων.

2. ΚΩΔΕΪΝΗ

Δεν χορηγείται στις μεγάλες ηλικίες διότι εμφανίζει ανεξέλεγκτο μεταβολισμό η μορφίνη (ενεργός μεταβολιτής φαρμάκου).

Επίσης ο συνδυασμός κωδεḯνης και παρακεταμόλης περιέχει κίνδυνο ατελούς ενέργειας ή δράσης του οπιοειδούς και τούτο δίοτι η δόση της παρακεταμόλης δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 3g/ημερ. στο ηλικιωμένο άτομο.

ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΧΟΡΗΓΟΥΝΤΑΙ ΜΕ ΜΕΓΑΛΗ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΤΙΣ ΜΕΓΑΛΕΣ ΗΛΙΚΙΕΣ

1. ΒΕΝΖΟΔΙΑΖΕΠΙΝΕΣ : Προκαλούν γνωστικές διαταραχές και αυξάνουν τον κίνδυνο πτώσεων επί του εδάφους. Η χορήγηση oxazepam συνιστάται.

2. ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΥΠΟΥ 2 (Σ.Δ.2) Τα ηλικιωμένα άτομα έχουν αυξημένη πιθανότητα επιδείνωσης της ήδη από την ηλικία ελαττωμένης λειτουργίας των νεφρών τους (οξείες φλεγμονές – αφυδάτωση). Έτσι η θεραπεία Σ.Δ.ΙΙ με χορήγηση Metformin πρέπει να μη χορηγείται όταν GFR (Glomenular Filtration Rate : ρυθμός σπειραματικής διήθησης) είναι <60mL/min και τούτο διότι υπάρχει ο κίνδυνος γαλακτικής οξέωσης (η οποία μπορεί να συμβεί και σε κάθε περίπτωση κακής οξυγόνωσης των ιστών). Επίσης η θεραπεία του Σ.Δ.2 με σουλφονυλουρίες μπορεί να προκαλέσει σοβαρή υπογλυκαιμία, ειδικά όταν η λειτουργία των νεφρών είναι ελαττωμένη.
Η ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΙ
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΩΝ
ΝΕΦΡΩΝ ΣΤΑ ΑΤΟΜΑ ΜΕΓΑΛΗΣ
ΗΛΙΚΙΑΣ ΕΙΝΑΙ ΕΠΙΒΕΒΛΗΜΕΝΗ

3. ΝΟΣΟΣ ALZHEIMER’S ν.Α. Πριν αρχίσει οποιαδήποτε θεραπεία για ν.Α. πρέπει να απωκλειστούν άλλες ασθένειες, αίτια που προκαλούν γνωστικές διαταραχές. Η θεραπεια ν.Α. είναι πολυπαραγοντική :
Κατάλληλη ψυχολογική και κοινωνική υποστήριξη.
Κατάλληλη κλινική παρακολούθηση από γιατρό με γνώσεις ν.Α.
Παρακολούθηση μετά χορήγηση φαρμάκου 3-6 μήνες.
Εκτίμηση συνολικής πορείας ατόμου με ν.Α. (πληροφορίες μελών οικογένειας – επισκεπτών υγείας).

Μικρού-μέσου βαθμού ν.Α.
Α΄ γραμμής θεραπεία Donepezil σκ. Azisept

Β΄ γραμμής θεραπεία Rivastigmine σκ. Exelon
Σοβαρή ν.Α.
Α΄ γραμμής θεραπεία (αναστολείς χολινεστεράσης*) Donepezil

Β΄ γραμμής θεραπεία σκ. Ebixa –Memantine

*Φάρμακα με Βαγοτονική δράση (κάρδια – αγγεία).

 

Dr. ΝΙΚΟΣ ΚΑΛΛΙΑΚΜΑΝΗΣ

Ref. : - BNF 66, Sep 2013 – Mon 2014
Wise List 2015
Κλιν. Φαρμακολ. Νίκος Καλλιακμάνης