ΟΙΚΟΓΕΝΗΣ ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΟΣ ΠΥΡΕΤΟΣ (ΟΜΠ)

Ο ΟΜΠ είναι νόσημα με αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα. Εμφανίζεται κυρίως σε άτομα Μεσογειακής προέλευσης.

Χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενες κρίσεις πυρετού, περιτονίτιδες (95%), πλευρίτιδας (30%), βλάβες δέρματος, αρθρίτιδες (25%) και σπάνια περικαρδίτιδας (πολυορογονίτιδες : προσβολή ορογόνων υμένων).

Αμυλοείδωση νεφρών συμβαίνει η οποία μπορεί να καταλήξει σε νεφρική ανεπάρκεια.

Θεραπεία συνιστάται με προφυλακτική χορήγηση κολχικίνης για την πρόληψη των οξέων επεισοδίων της νόσου, όπως και την πρόληψη ανάπτυξης της αμυλοείδωσης.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΕΙΝΑΙ ΚΥΡΙΩΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΙ ΣΗΜΑΣΙΑ ΕΧΕΙ Η ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΑΛΛΑ ΚΑΙ ΤΗΩΝ ΓΙΑΤΡΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΟΙΚΙΛΙΑ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΚΑΙ ΕΚΔΗΛΩΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ Η ΟΠΟΙΑ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΥΠΟΔΥΘΕΙ ΠΟΛΛΑ ΑΛΛΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ!!!

Πρέπει να σημειωθεί ότι η έγκαιρη επιτυχής διάγνωση και θεραπεία εξασφαλίζει άριστη πρόγνωση.
 
Η νόσος περιγράφηκε το έτος 1945 από τον Stegal. Αποτελεί την πιο συχνή από τις αυτοφλεγμονώδεις νόσους.

Μεταβιβάζεται με τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα. Εμφανίζεται συνήθως σε λαούς οι οποίοι έχουν καταγωγή από την λεκάνη της Μεσογείου.

Έτσι :
1. Στους Εβραίους φυλής Ashkenazi (μεγάλο ποσοστό Ευρωπαίων και Αμερικανοεβραίων) η συχνότητα ΟΜΠ είναι 1 περίπτωση σε σύνολο πληθυσμού 73.000 με ανεύρεση του παθολογικού χρωμοσώματος ΜEFV1 στους 5 (όλες οι μεταλλάξεις του παθολογικού χρωμοσώματος εμφανίζουν την ίδια διεισδυτικότητα : Συχνότητα εκδήλωσης μίας κληρονομικής νόσου στα άτομα).
2. Στους Εβραίους φυλής Sephardic (που απελάθηκαν από Ισπανία και Νότιο Αφρική και Μέση Ανατολή) η συχνότητα ΟΜΠ είναι 1 σε πληθυσμό 250-1000.
3. Στους Αρμένιους ΟΜΠ εμφανίζει συχνότητα 1:500.
4. Στους Αραβικούς πληθυσμούς : συχνότητα εμφανίζεται 1:2600 στα παιδιά κυρίως.
5. Στον Τουρκικό λαό, συχνότητα ανέρχεται 1:100 πληθυσμού.

Όλα τα παραπάνω επιδημιολογικά δεδομένα μεταβάλλονται και πρέπει να λαμβάνονται υπ’ όψη από τους γιατρούς και κοινωνίες. Γιατί με την επερχόμενη παγκοσμιοποίηση και άνοιγμα συνόρων μεγάλα τμήματα πληθυσμών (οικονομικών μεταναστών) κυρίως έχουν αλλάξει τα επιδημιολογικά στατιστικά στοιχεία του ΟΜΠ.

ΠΑΘΟΛΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΟΜΠ

Προκαλείται από μεταλλάξεις του MEFV (Μεσογειακού πυρετού – Mediter Fever) γονίδιο που εδράζεται στο «κοντό» βραχίονα του χρωμοσώματος 16. Περισσότερες μεταλλάξεις στο ΜΕFV γίνονται μεταξύ αμινοξέων 680-781. 100 τέτοιες μεταλλάξεις έχουν βρεθεί. Φαίνεται ότι και άλλα χρωμοσώματα εμπλέκονται στη δημιουργία ΟΜΠ.

To MEFV χρωμόσωμα παράγει πρωτεΐνη που αποτελείται από 781 αμινοξέα η οποία ονομάζεται purin = πύρινη (ετυμολογικά η λέξη προέρχεται από την πύρωση δηλαδή πυρετό ή marenostrin ετυμολογικά προέρχεται από την φράση mare nostrum – θάλασσά μας δηλαδή από την άλλη ονομασία της Μεσογείου θαλάσσης).

Η πρωτεΐνη αυτή βρίσκεται φυσιολογικά στα ουδετερόφιλα, ηωσινόφιλα, μονοκύτταρα, ινοβλάστες, δενδριτικά κύτταρα.

Τα άτομα τα οποία έχουν πύρινης/μαρενοτρινης επίπεδα φυσιολογικά έχουν την ικανότητα να αδρανοποιούν τους φλεγμονώδεις παράγοντες (διαβιβαστές φλεγμονής όπως IL-8-C5A – παράγων συμπληρώματος) και την ενεργοποίηση και χημειοτακτική ικανότητα των ουδετερόφιλων.

Οι ασθενείς με ΟΜΠ συνήθως είναι ηλικίας νεώτερης των 10 ετών.

Αναλογία φύλων άνδρες/γυναίκες είναι 2,1/1,5.

Ποσοστό ασθενών 85% - 90% είναι κάτω της ηλικίας των 20 ετών.

Στο συνολικό ποσοστό ασθενών 5% - 10% είναι ηλικίας άνω των 20 ετών.

Εμφανίσεις ΟΜΠ άνω της ηλικίας των 40 ετών είναι σπάνια.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Χαρακτηριστικό στοιχείο του ΟΜΠ είναι υποτροπιάζοντα πυρετικά κύματα, τα οποία διαρκούν 1-3 ημέρες, με έξαρση τις πρώτες 12 ώρες.

Μετά υποχωρούν αυτά και το άτομο μπορεί να παραμείνει χωρίς να εκδηλώνει κανένα σύμπτωμα του ΟΜΠ ακόμα και για χρόνια.

Η νόσος ενεργοποιείται από την έμμηνο ρύση – ψυχογενείς παράγοντες – λοιμώξεις.

Αναλυτικά τα συμπτώματα του ΟΜΠ έχουν ως εξής :

ΠΥΡΕΤΟΣ : αυξάνεται άμεσα στους 38ο-40οC και μπορεί να προηγείται από όλα τα άλλα συμπτώματα.

ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΑ ΣΗΜΕΙΑ : Επεισόδια κοιλιακών πόνων συμβαίνουν σχεδόν σε όλους τους ασθενείς με ΟΜΠ (ποσοστό 95%). Η συνολική εικόνα μοιάζει με περιτονίτιδα και «μιμείται» οξεία χειρουργική κοιλία. Γενικά οι ασθενείς με ΟΜΠ εμφανίζουν συμπτώματα τα οποία μοιάζουν με σκωληκοειδίτιδα ή χολοκυστίτιδα και πολλές φορές χειρουργούνται με τις ενδείξεις αυτές, πριν γίνει η τελική διάγνωση του ΟΜΠ. Τα συμπτώματα που ΟΜΠ «μιμούνται» επίσης κωλικό νεφρού». Πολλές φορές δυσκοιλιότητα στην κρίση και διαρροϊκό σύνδρομο συνοδεύει την λήξη της κρίσης του ΟΜΠ. Παρά τις επαναλαμβανόμενες «κοιλιακές» προσβολές του ΟΜΠ, δεν δημιουργούνται συμφύσεις!!!

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΟΝ ΥΠΕΖΩΚΟΤΑ ΚΑΙ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΟ

Η συχνότητα των υπεζωκοτικών (εμφάνιση πλευρίτιδας) και περικαρδιακών (περικαρδίτιδας) επεισοδίων τα οποία συνοδεύουν τον ΟΜΠ είναι 25% - 80%. Πολλές φορές οι προσβολές αυτές προκαλούν δύσπνοια και επιπόλαια αναπνοή.

Υδροθώρακας και περικαρδίτιδα αλλά περιοριστική περικαρδίτιδα και επιπωματισμός είναι σπάνιες.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΙΣ ΑΡΘΡΩΣΕΙΣ

Αρθρικά συμπτώματα εμφανίζονται σε ποσοστό 25% - 75% στα άτομα με ΟΜΠ. Τα «επεισόδια» αυτά μιμούνται την «ουρική αρθρίτιδα» στην έναρξη και διάρκειά τους.
Η αρθρίτιδα του ΟΜΠ, χωρίζεται :

Γόνατα – ποδοκνημικές αρθρώσεις – καρποί χεριών, είναι οι πιο συχνά προσβεβλημένες αρθρώσεις στον ΟΜΠ. Χαρακτηριστικά, οι αρθρώσεις επανέρχονται στη φυσιολογική τους κατάσταση μετά την λήξη των κρίσεων του ΟΜΠ. Αρθρίτιδες οι οποίες μοιάζουν με οροαρνητικές σπονδυλοαρθρωπάθειες μπορεί να εμφανιστούν στις κρίσεις του ΟΜΠ.
Τα συμπτώματα από τις αρθρώσεις μπορεί να αποτελούν τις μοναδικές εκδηλώσεις του ΟΜΠ.
Συνήθως η διάρκειά τους διαρκεί περισσότερο από τα συμπτώματα κοιλίας του ΟΜΠ.

Ο ΟΜΠ πρέπει να βρίσκεται στην διαγνωστική σκέψη
του γιατρού και του ασθενούς ειδικά όταν υπάρχει
οικογενειακό ιστορικό.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΑΠΟ ΔΕΡΜΑ

• Ποσοστό 50% των ασθενών με ΟΜΠ εμφανίζουν ερυσιπλατώδη εξανθήματα (30%) στα κάτω άκρα, κάτωθεν των γονάτων όπως και λιγότερο συχνά.
• Henoch shönlen πορφύρα
• Οζώδης πολυαρτηρίτιδα
• Νόσος Αδαμαντιάδη-Behcet (λιγότερο συχνή)

Συμπτώματα επίσης από το ουροποιητικό σύστημα (πόνος στους όρχεις στους άνδρες που «μιμείται» συστροφή όρχεων) και στις γυναίκες φλεγμονές της κάτω πυέλου συνοδεύουν τις κρίσεις του ΟΜΠ.
Διόγκωση σπληνός παρατηρείται στις κρίσεις του ΟΜΠ κατά την προ-εφηβική ηλικία.

Η αμυλοείδωση χαρακτηρίζει τον ΟΜΠ. Προκαλείται από προοδευτική άθροιση [αμυλοειδούς Α πρωτεΐνης του ορού (SAA)] στους νεφρούς.

Η εμφάνιση λευκωματουρίας αποτελεί ένα σημείο της αμυλοείδωσης του ΟΜΠ, χωρίς συνοδεία αιματουρία ή υπέρτασης. Πριν από την θεραπευτική εφαρμογή της κολχικίνης το ποσοστό αμυλοείδωσης στα άτομα με ΟΜΠ προσεγγίζουν  ποσοστό 60%. Σε ποσοστό ασθενών που αγγίζει το 1/3 η αμυλοείδωση προκαλεί θρόμβωση νεφρικών φλεβών.

Νεφρωσικό σύνδρομο εμφανίζεται σε πάσχοντες από ΟΜΠ άτομα κάτω των 14 ετών.

Ενίοτε συγγενείς ασθενών με ΟΜΠ εμφανίζουν προσβολές αμυλοειδικής νεφροπάθειας, ενώ ασθενείς με ΟΜΠ εμφανίζουν νεφρική ανεπάρκεια χωρίς συνοδό λευκωματουρία.

Οι ασθενείς που εμφανίζουν V726A (γονιδιακή
αντικατάσταση βαλίνης από αλανίνη) έχουν
μικρότερο κίνδυνο εμφάνισης αμυλοείδωσης.

Η ανεύρεση αμυλοείδωσης γίνεται με βιοψία νεφρών, πρωκτού, ορθού εντέρου.

Η βιοψία νεφρών αποκαλύπτει μαζική διήθηση αμυλοειδούς των αιμοφόρων αγγείων όπως και στο ενδοθήλιο της βασικής μεμβράνης των νεφρών.
Στην βιοψία πρωκτού το αμυλοειδές βρίσκεται κοντά στα αιμοφόρα αγγεία.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΟΜΠ

Αύξηση πρωτεϊνών οξείας φάσης (CRP – TKE - ινωδογόνου αμυλοειδούς Α πρωτεΐνη).
Αύξηση λευκών αιμοσφαιρίων.

Όλα τα παραπάνω επανέρχονται στα φυσιολογικά όρια μετά τις κρίσεις του ΟΜΠ.

Εξακρίβωση πρωτεϊνουρίας εγείρει την παρουσία αμυλοείδωσης.

Για άγνωστους λόγους εμφανίζεται το 8%  των αρρώστων και αιματουρία. Εξέταση αρθρικού υγρού δείχνει αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων άνω των 10.000/μL.

ΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΕΛΕΓΧΟΙ ΣΗΜΕΡΑ ΓΙΝΟΝΤΑΙ ΕΙΔΙΚΑ ΣΤΑ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ-ΦΥΛΕΤΙΚΟ ΥΠΟΣΤΡΩΜΑ.

Συμπτωματικοί ασθενείς που εμφανίζουν έστω και μία μετάλλαξη του MEFV θεωρείται ότι πάσχουν.

Με τα δεδομένα της συχνότητας του γονιδίου και την διατήρηση του σε ορισμένους πληθυσμούς (Ashkenazi – Εβραίους – Αρμένιους) τα ευρήματα του γενετικού ελέγχου, πρέπει να συνδυάζονται απόλυτα με τα κλινικά ευρήματα-δεδομένα.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΜΠ

Γίνεται, από :

• Οξύ ρευματικό πυρετό
• Σκωληκοειδίτιδα
• Ουρική νόσο
• Ν. Lyme*
• Νεφρολιθίαση
• Πλευροδενία
• Συστηματικό Ερυθηματώδη Λύκο

* Ν. Lyme : Όνομα νόσου από την πόλη που περιγράφηκε η νόσος. Πολυσυστηματική νόσος, προκαλείται από σπειροχαίτη Borrelia Burgdorferi που μεταδίδεται μέσω κροτώνων Εξάνθημα χαρακτηριστικό – ερύθημα χαρακτηρίζει τη νόσο.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΜΠ

Η κολχικίνη είναι φάρμακο εκλογής για τον ΟΜΠ (περιορίζει τις κρίσεις στην εμφάνισή τους) όπως και την ανάπτυξη αμυλοείδωσης.

Δόση 0,6mg x 2 με αύξηση δόσης 3 ή και 4 φορές ημερησίως.

Η αρχή της θεραπείας γίνεται το γρηγορότερο δυνατό με την έναρξη της κρίσης του ΟΜΠ.

Ασθενείς που δεν βελτιώνονται με την δοσολογία αυτή, η χορήγηση, 1mg IV άπαξ εβδομαδιαία μειώνει τις κρίσεις.

Σε άτομα που δεν βελτιώνονται με χορήγηση κολχικίνης χορηγείται : α) Interferon-A, β) Φάρμακο – etanercept - που ανταγωνίζεται τον παράγοντα νέκρωσης του όγκου (Tumor Necrosis Factor), γ) dnakira (φάρμακο που ανταγωνίζεται του υποδοχείς IL-1 (ιντερλευκίνη).

Επίσης η χορήγηση υποδόριας ανταγωνιστού IL-1 υποδοχέων σε συνδυασμό με κολχικίνη συντείνουν απόλυτα στη μείωση των κρίσεων του ΟΜΠ.

Η ΚΟΛΧΙΚΙΝΗ ΕΧΕΙ ΑΠΟΔΕΙΧΤΕΙ ΟΤΙ ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΕΙ ΤΟ ΠΟΣΟΝ ΤΗΝ ΠΡΩΤΕΪΝΟΥΡΙΑΣ ΣΤΑ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΕΞ ΑΜΥΛΟΕΙΔΟΥΣ.

Νεφρική ανεπάρκεια με κρεατινίνη 1.5mg/dL υποστρέφει
με χορήγηση 1.5mg/dL κολχικίνης.

Αιμοδιάλυση χρησιμοποιειται στα άτομα με ΟΜΠ που εμφανίζουν νεφρική ανεπάρκεια.

Οι περιτοναϊκές πλύσεις αυξάνουν τον αριθμό των κοιλιακών κρίσεων του ΟΜΠ.

Ασθενείς με ΟΜΠ που εμφανίζουν αρθραλγίες – αρθρίτιδες θεραπεύονται με κορτιζόνη (1mg/Kg). Διάρκεια 6 εβδομάδες ασθενείς με ΟΜΠ και οροαρνητικές σπονδυλοαρθροπάθειες θεραπεύονται με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (NSAIDS).

 

Dr. ΝΙΚΟΣ ΚΑΛΛΙΑΚΜΑΝΗΣ

Ref. : - Medscape
- Merck Man 18th ed.
- Tbl. Jour. Ped.