ΜΥΚΗΤΙΑΣΕΙΣ

Οι συστηματικές μυκητιάσεις είναι ευκαιριακές και δεν προκαλούν παθογόνες καταστάσεις εκτός αν συμβούν σε ειδικές κατηγορίες ατόμων.

Οι ομάδες αυτές είναι :
1. Άτομα υπό θεραπεία κορτικοστεροειδών, υπό χημειοθεραπεία, αντιμεταβολιτών.
2. Άτομα με AIDS.
3. Χ.Ν.Α.
4. Κίρρωση ήπατος.
5. Σακχαρώδης Διαβήτης.
6. Χ.Α.Π.
7. Φυματίωση.
8. Λευχαιμία – Λέμφωμα.
9. Εγκαύματα.
10.  Άτομα που έχουν υποστεί ακτινοθεραπεία (Εδώ δεν πρέπει να λησμονούμε την «υπερκαταναλωτική» χρήση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος που ειδικά στην Ελλάδα, χορηγούνται αφειδώς και πολλές φορές χωρίς ιατρική συνταγή!!!) και καθιστούν τα άτομα επιρρεπή στις μυκητιάσεις, αποστερώντας πολλές φορές τη φυσιολογική χλωρίδα του οργανισμού τους.

Στις κατηγορίες των ασθενών αυτών που εμφανίζουν ανοσοκαταστολή διάχυτη μυκητίαση μπορεί να προκαλέσει πνευμονία και σηψαιμία.

Παθογόνοι μύκητες όπως :

• Gryptococcus.
• Candida.
• Pneumocystis.
• Fusarium.

σπάνια προκαλούν ασθένειες στον υγιή πληθυσμό!!!
Άλλοι ενδημικοί μύκητες :

• Histoplasma.
• Coccidioides.
• Paracoccidioides.

μπορεί να μολύνουν υγιή άτομα αλλά προσβάλλουν σε μεγάλο βαθμό τα άτομα υπό ανοσοκαταστολή.

Οι ασθένειες που προκαλούνται από μύκητες εμφανίζουν γεωγραφική κατανομή.

Στις ΗΠΑ η κοκκιδιομύκωση, εμφανίζεται στο ΝΔ τμήμα, η βλαστομυκυτίαση εμφανίζεται στη Β. Αμερική και Αφρική και η παρακοκκιδιομύκωση που ονομάζεται και Νότιας Αμερικής βλαστομύκωση εμφανίζεται εκεί.

Επίσης, ειδικές ομάδες που πάσχουν από μύκητες είναι οι ταξιδιώτες που επισκέπτονται τα μέρη αυτά και εμφανίζουν συμπτωματικές λοιμώξεις όταν επιστρέφουν στην Πατρίδα τους, αφού έχουν επισκεφτεί τα μέρη που ενδημούν οι μυκητιάσεις.

Η κλινική πορεία των συστηματικών μυκητιάσεων εμφανίζει χρονιότητα. Έτσι :
Σηψαιμία ή οξεία πνευμονία είναι σπάνιες.
Οι αλλοιώσεις που προκαλούν οι μύκητες στους πνεύμονες έχουν βραδεία πορεία και εξέλιξη.

Μήνες, ακόμα και χρόνια περνάνε πριν εκδηλωθούν αξιολογήσιμα συμπτώματα.

Τα συμπτώματα δεν εμφανίζονται οξέως αλλά πυρετός, ρίγη, νυκτερινοί ιδρώτες, ανορεξία, καταβολή δυνάμεων, απώλεια βάρους, κατάθλιψη μπορεί να υπάρχουν.

Όταν μία μυκητίαση διασπείρεται από την πάσχουσα πρωτοπαθή εστία στον οργανισμό τα συμπτώματα είναι χαρακτηριστικά, π.χ. κρυπτοκοκκίωση συνήθως εμφανίζει μηνιγγίτιδα, ή προϊούσα γενικευμένη ιστοπλάσμωση εκδηλώνεται σαν ηπατική νόσος, η βλαστομύκωση σαν δερματική νόσος.

Δοκιμασίες κλινικές (tests) δίνουν αξιόπιστα αποτελέσματα και εφαρμόζονται σε 3-4 μυκητιάσεις, αλλά ακόμα και τότε οι δοκιμασίες θετικοποιούνται πολύ αργά (κοκκιοδιομύκωση) ή σπάνια (βλαστομύκωση) που τελικά δεν παρέχουν ουσιαστικά βοήθεια στο διαγνωστικό πεδίο.

Η διάγνωση των διαφόρων μυκητιάσεων γίνεται απομονώνοντας τον παθογόνο μύκητα από α) ΠΤΥΕΛΑ, β) ΜΥΕΛΟ ΟΣΤΩΝ, γ) ΟΥΡΑ, δ) ΑΙΜΑ, ε) ΕΓΚΕΦΑΛΟΝΩΤΙΑΙΟ ΥΓΡΟ ΕΝΥ, ή ιστολογικά από λεμφαδένες, ήπαρ, βιοψία πνεύμονος.

Αν το μύκητας παραβιοί στον άνθρωπο ή υπάρχει στο περιβάλλον του (Candida – aspergillus) είναι δύσκολη η ανίχνευση και απομόνωση του από τα παραπάνω δείγματα (Βιολογικά υγρά – Βιοψικά μέσα) κυρίως από τα πτύελα οπότε χρειάζεται ιστολογική επιβεβαίωση.

Σε αντίθεση με τις ιογενείς και μικροβιακές λοιμώξεις οι μυκητιασικές λοιμώξεις μπορεί να διαγνωστούν ιστοπαθολογικά με αξιοπιστία.

Είναι η χαρακτηριστικά ειδική μορφολογία του κάθε μύκητα που βοηθάει σε αυτό.

Ακόμα και μετά την ανεύρεση και καθορισμό του μύκητα, ιστοπαθολογικά στους ιστούς πρέπει να εξεταστεί η κλινική δραστηριότητα της μυκητιάσεως πριν αρχίσει η κατάλληλη θεραπεία. Κατάλληλες καλλιέργειες, κλινικά σημεία (πυρετός, αύξηση λευκών, αύξηση ΤΚΕ, αύξηση CRP, επηρεασμένη βιολογία ήπατος (SGoT – SGPT – γGT) – αύξηση γ΄ σφαιρινών βοηθούν και προσδιορίζουν την διάγνωση.
Η αντίδραση καθηλώσεως συμπληρώματος για προσδιορισμό των αντισωμάτων κατά κοκκιοδομύκητα είναι σημαντικά ειδική και χρήσιμη.

Υψηλοί τίτλοι αντισωμάτων επιβεβαιώνουν τη διάγνωση και δηλώνουν μεγάλες πιθανότητες εξωπνευμονικής επέκτασης.

Στη χρόνια μηνιγγίτιδα μία θετική αντίδραση καθήλωσης συμπληρώματος για ανίχνευση αντισωμάτων κατά του κοκκιοδιομύκητα στο Ε.Ν.Υ. παρέχει σημαντική ένδειξη για χορήγηση θεραπείας κατά των μυκήτων.

Γενικά τα ορολογικά tests που προσδιορίζουν αντιγονικά στοιχεία των μυκήτων είναι αξιόπιστα στις διαγνώσεις του Cryptococcus neoformans – Histoplasma, capsuntatum – Aspergillus.

Τα υπόλοιπα tests που αναφέρονται επειδή έχουν μικρή ευαισθησία και ειδικότητα και οι μετρήσεις και εκτιμήσεις τους γίνονται στην οξεία και τη φάση ανάρρωσης (παρακολούθηση τίτλων), δεν χρησιμεύουν απόλυτα στη διάγνωση των μυκητιάσεων και αρχή θεραπείας.

ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΤΑ ΤΩΝ ΜΥΚΗΤΙΑΣΕΩΝ

Φάρμακα που χορηγούνται είναι κυρίως :

ΑΜΦΟΤΕΡΙΚΙΝΗ Β (με την λιποειδική μορφή της).
Παράγογα Azole.
Echinocandius
Flucytosine.

Επιτυχής φαρμακευτική αντιμετώπιση των συστηματικών μυκητιάσεων, προϋποθέτουν, α) γνώση του ιατρικού ιστορικού β) γνώση της φαρμακοκινητικής των φαρμάκων γ) γνώση των πιθανών αλληλοεπιδράσεων των φαρμάκων αυτών με άλλα συγχορηγούμενα φάρμακα δ) παράλληλη θεραπεία των μυκητιάσεων και της υποκείμενης νόσου του ασθενούς.

ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΧΟΡΗΓΟΥΝΤΑΙ ΣΤΙΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΜΥΚΗΤΙΑΣΕΙΣ
ΛΟΙΜΩΞΗ	1ης ΓΡΑΜΜΗΣ ΦΑΡΜΑΚΟ	ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Ιστοπλάσμωση	Itraconazole ή amphotericin B	Ketoconazole, fluconazole
Κοκκιδιομύκωση	Fluconazole ή amphotericin B	Itraconazole, ketoconazole
Βλαστομύκωση	Itraconazole ή amphotericin B	Ketoconazole, fluconazole
Παρακοκκιομύκωση	Itraconazole ή ketoconazole	Amphotericin B
Σποροτρίχωση - Γενικευμένη - Λεμφουποδόρια	Amphotericin B ή Itraconazole	Ketoconazole, potassium iodide
Κρυπτοκοκκίωση	AmphotericinB (± flucytosine) και κατόπιν fluconazole (αντιμετώπιση HIV +)	Fluconazole, Itraconazole εναλλακτικά για HIV + amphotericinB
Καντιτίαση συστηματική	AmphotericinB ± flucytosine ή fluconazole (επιλογή εξαρτάται από τύπο-έκταση λοίμωξης και αιτιολογικό είδος κάντιτας.	Δυνατή χορήγηση Itraconazole
Ασπεργίλωση	Amphotericin B (deoxy-cholate colloidal suspention)	Itraconazole, amphotericin B, lipid formulation
Μυκορμύκωση	Amphotericin B

ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΤΑ ΜΥΚΗΤΙΑΣΕΩΝ

ΦΑΡΜΑΚΟ	ΧΡΗΣΗ	ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ	ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ
Amhpotericin B	Περισσότερες μυκητιασικές λοιμώξεις.	0,5 – 1,5mg/kg/IV άπαξ ημερησίως	Καρδιακή ανακοπή, Νευροπάθεια, εγκεφαλοπάθεια, Γ.Ε.Σ. ενοχλήματα, Νεφρική βλάβη, Ηπατική ανεπάρκεια, απώλεια ακοής, Βλάβη μυελού οστών, Θρομβοφλεβίτιδες, εξάνθημα, επηρεασμός όρασης.
Caspofungin	Ασπεργίλλωση.	70mgP.O. 1 ημέρα μετά 50mgIV/άπαξ	- Φλεβιτιδες – πονοκέφαλοι – Γ.Ε.Σ. ενοχλήσεις – Εξάνθημα – μυαλγίες – οίδημα – πυρετός.
Fluconazole	Βλεννογικές – συστηματικές καντιτιάσεις, μηνιγγίτιδα από κρυπτόκοκκο.	3-12mg/kg/P.O. ή IV άπαξ/ημερ.	- Ενοχλήσεις Γ.Ε.Σ. – Ζάλη – αγγειοοίδημα – αναφυλαξία – σπασμοί – αποφολιδευτική δερματίτιδα – βλάβη ήπατος, μυελού.
Flycytosine	Candidiasis συστηματική – Cryptococcosis	12,5-37,5mg/kg/P.O. 4 φορές ημερ.	- Τοξικότητα επί μυοκαρδίου – ψυχώσεις – νευροπάθειες – ναυτία – έμετοι – ηπατική νεφρική, μυελού βλάβη – κολίτιδα – αναπνευστικο «arrest».
Intraconazole	- Δερματομυσσσίτης - Πολλαπλή συστηματική μυκητίαση	100mg P.O./άπαξ/ημερ. 200mgP.O. 2 φορές ημερ. ή 200mgIV 2 φορές ημερ.	Βλάβες ήπατος – Γ.Ε.Σ. ενοχλήσεις – εξάνθημα – πονοκέφαλοι – ναυτία – απλασία μυελού – αιμόλυση – διαταραχές στύσης – Υποκαλιαιμία – αύξηση Α/Π – Ηπατίτιδα – Οίδημα – Παραισθήσεις.
Ketoconazole	- Πολλαπλή συστηματική μυκητίαση – σοβαρά δερμοτομυκητίαση	200mg/άπαξ/ημερ. ή 3.3-6.6mg/kg/P.O. άπαξ/ημερ. στους ενήλικες!!!	Βλάβη ήπατος – Γ.Ε.Σ. ενοχλήματα – κατάθλιψη – κνησμός – πονοκέφαλοι – αιμόλυση.
Nystatin	Καντιτίαση Γ.Ε.Σ.	500.000-1.000.000 units P.O. x3	- Εξανθήματα – Ενοχλήματα Γ.Ε.Σ. – ταχυκαρδία – βρογχοσπασμός – μυαγλίες – οίδημα προσώπου.
Voriconazole	Επιθετική ασπεργίλλωση	200mgP.O. x 2 ή x 3 ή 6mg/kg/IV ανά 12ΩΡΟ	- Παροδικές ανωμαλίες όρασης – οίδημα – εξανθήματα – σηψαιμία – διαταραχές αναπνοής – αύξηση ηπατικών βλαβών.

Λίγα λόγια για Amphotericin B

Παρά την αναμφισβήτητη τοξικότητά της, το φάρμακο αποτελεί την σταθερή θεραπεία για τις συστηματικές μυκητιάσεις.

Για χρόνιες μορφές η θεραπεία αρχίζει με ≥ 0,3mg/kg IV άπαξ και αυξάνεται σε δόση 0,4 mg/kg → 1,0mg/kg (ΟΧΙ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ ΑΠΟ 50mg/ημερησίως).

Για οξείες μορφές δοσολογία 0,6-1,0mg/kg/ημερ. που μπορεί να φτάσει και στο 1,5mg/kg/ημερ. σε οξύτατες καταστάσεις.

Η συνήθως μορφή (colloidal amphoericin B deoxycholate) χορηγείται σε 5% DW ο NacL ορός προκαλεί καθίζηση του φαρμάκου.

Η νεφρική ανεπάρκεια αποτελεί το πιο σημαντικό τοξικό παράγοντα – παρενέργεια του φαρμάκου (ουρία – κρεατινίνη παρακολουθούνται επισταμένως).

Οι δόσεις του φαρμάκου προσαρμόζονται :
Αύξηση κρεατινίνης > 3.0 – 3.5mg/dL.
Αύξηση ουρίας > 50mg/dL.

Η νεφροτοξικότητα του φαρμάκυο μειώνεται με ενυδάτωση του ασθενούς με χορήγηση φυσιολογικού ορού πριν από την αρχή θεραπείας.

Μικρές – μέτριες διαταραχές νεφρικής λειτουργίας αποκαθίστανται στο φυσιολογικό μετά την διακοπή της θεραπείας.

Η παρατεταμένη χορήγηση > 4 ολικής δόσης προκαλεί > 75% μόνιμη νεφρική βλάβη.

Εκδηλωμένη αναιμία δηλώνει καταπίεση στοιχείων μυελού των οστών.

Ηπατικότητα δεν είναι συχνή.

 

Dr. ΝΙΚΟΣ ΚΑΛΛΙΑΚΜΑΝΗΣ

Ref : - Merck Man 18th ed.
    - 2011 Med. Diagnosis and Treat.