ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ

Η πορεία της αλκοολικής ηπατοπάθειας εμφανίζει ευρύτατο φάσμα κλινικών, βιοχημικών και ιστολογικών μορφών με 3 κλινικές οντότητες.

1. ΑΛΚΟΟΛΙΚΗΣ ΑΙΤΙΑΣ ΛΙΠΩΔΗΣ ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ
2. ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ
3. ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΚΙΡΡΩΣΗ.

Το αλκοολικό λιπώδες ήπαρ δεν εμφανίζει συμπτώματα.

Μερικές φορές αναφέρονται ήπια και ειδικά συμπτώματα όπως ανορεξία – πρωϊνή ναυτία – ήπια ευαισθησία στο δεξιό υποχόνδριο.

Στην κλινική εξέταση διαπιστώνεται διόγκωση ήπατος και «στίγματα» αλκοολισμού όπως : ερυθρότητα παλαμών – «αραχνοειδείς σπίλοι», σύσπαση Dupuytren* - ατροφία όρχεων – γυναικομαστία.

*Σύσπαση Dupuytren : Dupuytren Baron Guillanme Γάλλος χειρούργος (1777-1835). Σύσπαση της παλαμιαίας περιτονίας η οποία οδηγεί σε κάμψη προς την παλάμη του μεσαίου δακτύλου της άκρας χειρός.
Εργαστηριακά ευρήματα στην αλκοολική λιπώδη εκφύλιση του ύπατος : αύξηση των τρανσαμινασών περί τις 300 IU/L με υπεροχή της AST έναντι στης ALT (AST/ALT διπλάσια σχέση).

Η συγκριτικά μικρότερη αύξηση της ALT οφείλεται σε έλλειψη Βιτ. Β6 απαραίτητου συμπαράγοντα για την ενζυμική δραστηριότητά της.

Η αλκαλική φωσφατάση (SAP) δεν ξεπερνάει τις 300IU/L.
Μεγάλη αύξηση της γGT (Σχέση γGT/ALP υπερβαίνει το 5).

Αύξηση των τριγλυκεριδίων και ουρικού οξέος, μεγαλοβλαστική αναιμία συνοδεύουν την αλκοολική λιπώδη εκφύλιση.

Κατά την απεικόνιση του ήπατος σε υπερηχογράφημα χαρακτηριστική είναι η εμφάνιση του ήπατος («αύξηση ηχογένειας») και εμφανίζεται καλύτερα αυτό όταν το ποσοστό λιπώδης εκφύλισης του ήπατος είναι άνω του 33%.

Το U/S αλλά και άλλες απεικονιστικές τεχνικές (αξονική – μαγνητική τομογραφία) μπορεί να συμβάλλουν αλλά δεν αποδεικνύουν τον ιστολογικό τύπο, τη σταδιοποίηση, εξέλιξη της ηπατικής βλάβης.

Αξιόπιστη και αναντικατάστατη μέθοδος διάγνωσης παραμένει η ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ.

ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ

Οξεία εκδήλωση της αλκοολικής ηπατοπαθείας με μεγάλη θνητότητα.

Έτσι σε ποσοστό 20% στα άτομα με χρόνια κατάχρηση αλκοόλης, εμφανίζεται οξεία κλινική εικόνα η οποία χαρακτηρίζεται από ίκτερο (χολερυθρίνη > 20mg/dL), αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων, άλγος δεξιού υποχονδρίου, λοιμώξεις, πυλαία υπέρταση, κιρσορραγία. Όλα αυτά αυξάνουν την θνητότητα μέχρι και 60%.

Ιστολογικά διαπιστώνεται διήθηση του παρεγχύματος του ήπατος από πολυμορφοπύρηνα, παρουσία σωμάτιων Mallory (συσσωρεύσεις υαλίνης) με εκφύλιση και απώλεια των ηπατικών κυττάρων και αραχνοειδής ίνωση (spider Fibrosis) του ήπατος.

Οι τιμές των τρανσαμινάσων δεν ξεπερνούν τα 300IV/L και την AST να υπερέχει της ALT, AST/ALT>2.

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ ΑΛΚΟΟΛΙΚΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ

ΔΙΑΚΡΙΤΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ – Discriminating factor του Maddrey :

4.6 x χρόνος προθομβίνης ασθενούς-κοντρολ + χολερυθρίνη mg/dL

DF>32 πιθανότητα επιβίωσης στο μήνα είναι μικρότερη 50%.

Ο DF έχει χρησιμοποιηθεί επίσης και για την θεραπεία της αλκοολικής ηπατίτιδας και την επιλογή των φαρμάκων για αυτήν (πεντοξυφυλλίνη – κορτιζόνη).

Η λευκωματίνη πλάσματος είναι χαμηλή και εμφανίζεται πολυκλωνική (διάχυτη) αύξηση των γ-σφαιρίνων, μείωση αιμοπεταλίων.

Εμφάνιση ασκιτού, ανάπτυξη κιρσών οισοφάγου – ηπατική εγκεφαλοπάθεια – αποτελούν κακά προγνωστικά σημεία.

Ποσοστό 10% - 20% των αρρώστων με κίρρωση αλκοολικής αιτίας δεν εμφανίζουν συμπτώματα παρά μόνον μικρές εργαστηριακές αλλοιώσεις.

Ο κίνδυνος ανάπτυξης αλκοολικής ηπατίτιδας εξαρτάται :
1. Από την ΠΟΣΟΤΗΤΑ.
2. ΔΙΑΡΚΕΙΑ και ΣΥΝΕΧΕΙΑ ΤΗΣ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗΣ (πάνω από 10 χρόνια).

Δεν υπάρχει σχέση ανάπτυξης της αλκοολικής ηπατίτιδας με τον τύπο του ποτού που καταναλώνεται στα χρόνια αυτά.

Οι γυναίκες που έχουν αλκοολισμό νοσούν 10 χρόνια νωρίτερα από τους άνδρες.

Γενικά ποσοστά 10% - 35% των ατόμων που κάνουν υπερκατανάλωση αλκοόλ εμφανίζουν ηπατική φλεγμονή (ηπατίτιδα) και νέκρωση (στεατοηπατίτιδα).

Ενώ ποσοστό 8% - 20% εμφανίζουν αλκοολική κίρρωση στην δημιουργία της οποίας εμπλέκονται παράγοντες περιβαλλοντικοί και κληρονομικοί.

Η αλκοόλη μεταφέρεται με το αίμα στους ιστούς και τα κύτταρα και η είσοδος στους διάφορους ιστούς εξαρτάται από την παροχή αίματος προς αυτούς.

Φυσιολογικά ποσοστό 90% της αλκοόλης μεταβολίζεται στο ήπαρ, 2 – 10% αυτού αποβάλλεται στα ούρα και με τις αναπνευστικές κινήσεις.

ΠΑΘΟΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ ΑΛΚΟΟΛΙΚΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ

1. Διαταραχές ενεργειακού μεταβολισμού.
Ρίζες παραγωγής ΑΤΡ στα εκτεθημένα από αλκοόλ κύτταρα είναι τυπικά χαμηλός στον αλκοολισμό.

Το αλκοόλ καταστέλλει τα μιτοχόνδρια των ηπατικών κυττάρων ενώ επίσης στην μειωμένη παραγωγή ΑΤΡ συμβάλλει και η υποξία των ιστών.

Οξειδωτικό Stress

Θεωρείται ότι το λιπώδες ήπαρ βλάπτεται από τις δραστικές ρίζες Ο2 που προκύπτουν από τις διαταραχές της μικροσωμιακής υπεροξειδιοσωματικής λειτουργίας ή άλλων οξειδωτικών οδών καταβολισμού των λιπών.

Ανοσολογικοί μηχανισμοί

Η κατανάλωση αλκοόλ προκαλεί αύξηση της διαπερατότητας του εντέρου για πολλές ουσίες και βακτηριακές ενδοτοξίνες, οι οποίες διεγείρουν τα κύτταρα Kuppfer* (υποδοχέας CD14) με έχουν σαν αποτέλεσμα παραγωγή προφλεγμονωδών κυτταροκίνων (ΤNFa, IL-6, TGF-B)**.

*Κύτταρα Kuppfer : Τα μακροφάγα κύτταρα του ήπατος.

**TGF-B : Τύπος κυττοκίνης που επηρεάζει ανοσία και ρυθμίζει διαφοροποίηση και πολλαπλασιασμό κυττάρων (απόπτωση).

Από την δράση TNF-a, IL-6 προκαλείται νεκροφλεγμονώδης διεργασία και απόπτωση των ηπατικών κυττάρων.

Ο TGF-B παίζει ρόλο στην διέργεση των αστεροειδών κυττάρων* του ήπατος και ανάπτυξη ίνωσης.

*Αστεροειδή κύτταρα : Σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη κολλαγόνου ΣΙ στο ινωτικό κιρρωτικό ήπαρ. Παράγουν πρωτεΐνες εξωκυττάριας θεμελίου ουσίας και αποθήκευση Βιτ. Α.

Γενετικοί μηχανισμοί – παράγοντες

Πολυμορφισμός των γονιδίων που κωδικοποιούν τα ένζυμα ADH-ALDH και το κυτόχρωμα CYPZE1 που επηρεάζει :
1. Στην προδιάθεση για εξάρτηση από αλκοόλη.
2. Στην ευαισθησία και βλαπτική επίδραση αλκοόλης.
3. Στην ανάπτυξη κίρρωσης επί ALD (αλκοολική ηπατίτιδα).

Επίσης σημασία έχει το γόνιδιο το οποίο κωδικοποιεί τον υποδοχέα CD14 κυττάρων Kuppfer η υπερέκκριση του οποίου σε συνθήκες αλκοολισμού ευνοεί την ευαισθητοποίηση των κυττάρων αυτών στα αυξημένα επίπεδα ενδοτοξίνων.

Υπολειπόμενη θρέψη του οργανισμού

Ο υποσιτισμός απαντάται συχνά στους αλκοολικούς, οι οποίες αντικαθιστούν της ημερήσιες θερμιδικές ανάγκες τους με τις θερμίδες που προέρχεται από την καύση του αλκοόλ (1ml/Kgr/ωριαίως).

Η υποθρεψία προκαλεί αύξηση του οξειδωτικού stress (ενδεια σε αντιοξειδωτικά όπως γλουταθειόνη Βιτ. Α, C, E) και η έλλειψη θειαμίνης και φυλλικού οξέος ευνοούν την εμφάνιση μεγαλοβλαστικής αναιμίας, εγκεφαλικών δυσπραγιών.

Υπερφόρτωση Fe

Αύξηση της τιμής Fe (υπερφόρτωση) χαρακτηρίζει την τοξικότητα της αιθανόλης επί του ήπατος.

Η εναπόθεση Fe στο ήπαρ συντείνει στην οξειδωτική διεργασία που προάγει την εξέλιξη της φλεγμονής και ίνωσης του ήπατος.

Παρουσία ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ C

30% με αλκοολική ηπατοπάθεια εμφανίζουν χρόνια λοίμωξη ηπατίτιδας C. Η πρόσληψη οινοπνεύματος προάγει χρονικά την βλάβη του ήπατος στα άτομα με HGV με εξέλιξη → κίρρωση → ηπατικό Ca.

Επίσης η πρόσληψη αλκοόλης ελαττώνει την θεραπευτική δράση της ιντερφερόνης.

Θεωρείται ότι η ανοσοκατασταλτική δράση της αιθανόλης συντείνει στην ελλειπή κάθαρση του ιού της HCV από τον οργανισμό.

Άλλες παρατηρήσεις αποδεικνύουν συνεργική δράση HCV και αλκοόλης στην τελική παραγωγή προφλεγμονώδων κυτταροκίνων και προάγωγή του οξειδωτικού stress.

ΓΕΝΙΚΑ ΟΙ ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΣ ΚΑΛΟ ΕΙΝΑΙ ΝΑ ΑΠΟΦΕΥΓΟΥΝ ΤΗΝ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ ΟΙΝΟΠΝΕΥΜΑΤΟΣ

Dr. ΝΙΚΟΣ ΚΑΛΛΙΑΚΜΑΝΗΣ