Σαν Λιπώδες ήπαρ ορίζεται η άθροιση τριγλυκεριδίων και άλλων λιπιδίων στα ηπατικά κύτταρα.
Η εναπόθεση και η άθροιση λιπαρών οξέων στο ήπαρ μπορεί να συνοδεύεται με φλεγμονή του ήπατος και καταστροφή των ηπατικών κυττάρων, τότε μιλάμε για ΣΤΕΑΤΟΗΠΑΤΙΤΙΔΑ – ΣΤΕΑΤΟΝΕΚΡΩΣΗ ΗΠΑΤΟΣ ΜΗ ΑΛΚΟΟΛΙΚΗΣ ΑΙΤΙΑΣ. Η μη αλκοολική λιπώδης διήθηση ήπατος καλύπτει μεγάλο φάσμα από απλή στεάτωση → σε ΜΑΣΗ → κίρρωση → ηπατοκυτταρικό καρκίνο.
Τα αίτια που προκαλούν ΛΕΗ δεν έχουν καθοριστεί.
Αναφέρεται σαν πιθανοί παθολοφυσιολογικοί μηχανισμοί, οι εξής :
1. Μειωμένη β-οξείδωση των λιπών στα μιτοχόνδρια.
2. Αυξημένη ενδογενής σύνθεση λιπαρών οξέων ή αυξημένη προσφορά λιπαρών οξέων στον μεταβολισμό του ήπατος (πρόσληψη, μειωμένος μεταβολισμός, de novo σύνθεση).
3. Ελαττωμένη ενσωμάτωση ή παραγωγή τριγυκεριδίων υπό μορφή L-D-L (Low Density Lipoprotein) χαμηλής πυκνότητας λιπωπρωτεΐνης.
4. Αντίσταση στην ινσουλίνη, αυξάνει τη γλυκόλυση συσσώρευση τριγλυκεριδίων στο ήπαρ.
Επίσης και άλλοι παράγοντες φαίνονται να επιδρούν στην δημιουργία στεάτωσης στο ήπαρ, όπως :
α) Ελάττωση των αντιοξειδωτικών ενζύμων (γλουταθειόνη – Βιταμίνη Ε – Βιταμίνη C).
β) Αυξημένος σίδηρος στο ήπαρ, σχετίζεται με την ροβαρότητα της ηπατικής ίνωσης (δράση και σημασία άγνωστη).
γ) Η λεπτίνη πεπτίδιο που παράγεται κυρίως στον λιπώδη ιστό και αποτελεί προφλεγμονώδη κυτταροκίνη ενεργοποιώντας τα αστεροειδή κύτταρα* ήπατος προάγοντας την ίνωση.
δ) Η αδινοπεκτίνη άλλη μία λιποκίνη που είναι ηπατοπροστατευτική ορμόνη με αντιφλεγμονώδες δράση, βελτιώνει την αντίσταση στην ινσουλίνη, ελαττώνει την παχυσαρκία.
ε) Η ανάπτυξη βακτηρίδιων στο έντερο ευνοεί την ηπατοκυτταρική βλάβη (ενδοτοξίνες στην κυκλοφορία ήπατος – αυξημένη παραγωγή ακεταλδεϋδης).
στ) Πειραματικά δεδομένα και κλινικές μελέτες υποστηρίζουν τον ρόλο της προφλεγμονώδους κυτταροκίνης Tumor Necrosis Factor – (Παράγοντα νέκρωσης όγκου, α) στην πρωταρχική βλάβη της ΛΕΗ και επίσης στην αλκοολική στεατοηπατίτιδα).
Το λιπώδες ήπαρ ότι μη αλκοολική νόσος του ήπατος αποτελεί μία από τις συχνότερες αιτίες χρόνιας ηπατοπάθειας σε παγκόσμιο κλίμακα με συχνότερη εμφάνιση σε πληθυσμούς που εμφανίζουν υψηλό ποσοστό παχυσαρκίας.
Στην Ελλάδα ο επιπολασμός της μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος φτάνει σε ποσοστό 15% - 20% του γενικού πληθυσμού.
Σε άτομα με δείκτη μάζας σώματος ΒΜΙ > 35Kg/m2 η συχνότητα της απλής στεάτωσης του ήπατος φτάνει το ποσοστό έως και 76%, στεατοηπατίτιδας το 23% - κίρρωση ήπατος 6%.
ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΠΑΣΧΟΥΝ ΑΠΟ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ Η ΣΤΕΑΤΩΣΗ ΗΠΑΤΟΣ
Εμφανίζει 40% - 70%.
Στις παιδικές ηλικίες το ποσοστό μη αλκοολικής λιπώδους νόσου ήπατος εμφανίζεται συνήθως στο 3% στα παχύσαρκα παιδιά ξεπερνάει το 50%.
Η διάγνωση της μη αλκοολικής λιπώδους νόσου ήπατος εμφανίζει δυσχέρειες (έλλειψη ειδικών ορολογικών δεικτών – μη επιτέλεση σε ύποπτα περιστατικά βιοψίας ήπατος) και έτσι τα παραπάνω στατιστικά στοιχεία δεν είναι απολύτως ακριβή.
Η μη αλκοολική ηπατίτιδα εξελίσσεται σε κίρρωση (15% - 20%) και σπάνια σε ηπατοκυτταρικό νεόπλασμα.
Η παθογένεια της μη αλκοολικής νόσου του ήπατος (ΜΑΗΣ) δεν είναι πλήρως διευκρινισμένη. Πρωταρχικό ρόλο για την εμφάνιση της διαδραματίζει η αντίσταση προς την ινσουλίνη το εύρημα το οποίο αποτελεί κύριο χαρακτηριστικό και παθογενετικό στοιχείο του ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ (βλέπε Σχήμα 1) το οποίο η ΜΑΣΗ εμφανίζεται πολύ συχνά.
Σχήμα 1
Περίπου 90% των ασθενών με ΜΑΗΣ έχει τουλάχιστον χαρακτηριστικό στοιχείο του μεταβολικού συνδρόμου ενώ στο 1/3 των ασθενών εμφανίζεται το πλήρες φάσμα του συνδρόμου.
Σήμερα η ΜΑΗΣ θεωρείται ότι αποτελεί ηπατική εκδήλωση του μεταβολικού συνδρόμου (βλέπε Σχήμα 1).
Το μεταβολικό σύνδρομο (σύνδρομο Χ) περιγράφηκε για πρώτη φορά προ εικοσαετίας και χαρακτηρίζεται εκτός από την αντίσταση στην ινσουλίνη – παχυσαρκία – σακχαρώδη διαβήτη – αρτηριακή υπέρταση (υψηλές τιμές τριγλυκεριδίων, χαμηλή HDL).
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΗ ΑΛΚΟΟΛΙΚΗΣ ΛΙΠΩΔΟΥΣ ΝΟΣΟΥ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ
Κύριοι στόχοι θεραπείας, αποτελούν :
1. Η μείωση της αντίστασης στην ινσουλίνη.
2. Η ελάττωση του φλεγμονώδους μικροπεριβάλλοντος ώστε να καθυστερήσει η ανάπτυξη της στεατοηπατίτιδας.
Έτσι στην απουσία ειδικής θεραπείας οι θερεαπευτικοί στόχοι εστιάζονται στην αντιμετώπιση των αιτιολογικών παραμέτων, όπως : α) ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ, β) ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ, γ) ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ (ΣΔ).
Η αντίσταση στην ινσουλίνη που αποτελεί την βάση της δημιουργίας ΜΑΣΗ όπως και του μεταβολικού συνδρόμου αντιμετωπίζεται :
α) με την μείωση της παχυσαρκίας, δυσλιπιδαιμίας,
β) και ρύθμιση του Σ.Δ.
Προτείνεται η απώλεια σωματικού βάρους 10% σαν αρχικός στόχος ενώ το ΒΜΙ>25Kg/m2 σώματος.
Η απώλεια αυτή δεν πρέπει δεν πρέπει να γίνει γρήγορα (όχι περισσότερο από 1Kg την εβδομάδα και αυτό γιατί μπορεί να προκληθεί επιδείνωση της στεατοηπατίτιδας με την απελευθέρωση μεγάλης ποσότητας ελεύθερων χολικών οξέων από τον λιπώδη ιστό).
Η προτεινόμενη δίαιτα περιλαμβάνει τροφές πτωχές σε υδατάνθρακες, και κορεσμένα λίπη, μεγάλες ποσότητες φρούτων και λαχανικών.
Όλα αυτά σε συνδυασμό με εκτέλεση μέτριας έντασης αερόβιας άσκησης (30΄-40΄, 5 – 7 φορές την εβδομάδα).
Θεραπευτική χορήγηση περιλαμβάνει ουσίες οι οποίες τροποποιούν την ευαιασθησία στην ινσουλίνη οι οποίες με τη δράση τους προκαλούν βελτίωση της φλεγμονής του ήπατος και της ίνωσης αυτού.
1η ΟΜΑΔΑ
ΘΕΙΑΖΟΛΙΔΙΝΕΔΙΟΝΕΣ, οι οποίες είναι αγωνιστές ειδικών υποδοχέων (PPAR-γ), βελτιώνοντας σημαντικά την ευαισθησία στην ινσουλίνη ενώ διαθέτουν και αντιφλεγμονώδεις κατά της ίνωσης δράσεις.
Η ΤΡΟΓΛΙΤΑΖΟΝΗ ήταν το πρώτο σκεύασμα της ομάδας αυτής (αποσύρθηκε λόγω ηπατοτοξικότητας και χορηγούνται πλέον τα δεύτερης γενιάς φάρμακα της ίδιας ομάδας η ΠΙΟΓΛΙΤΑΖΟΝΗ (30mg/ημερ) και η ΡΟΣΙΓΛΙΤΑΖΟΝΗ που δρούν αποτελεσματικά στην μείωση των τρανσαμινασών (επίτευξη φυσιολογικών τιμών 72%) και στην βελτίωση της στεάτωσης, φλεγμονής, ίνωσης του ήπατος.
2η ΟΜΑΔΑ
ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ : φάρμακο που δρα στην παραγωγή γλυκόζης από το ήπαρ, αυξάνει την πρόσληψη της γλυκόζης αίματος από τους σκελετικούς μυς, αυξάνει την οξείδωση των λιπαρών οξέων, καταστέλλει την λιπογένεση, μειώνει την υπερινσουλιναιμία, βελτιώνει την αντίσταση στην ινσουλίνη χωρίς σοβαρούς κινδύνους υπογλυκαιμίας.
Επίσης για θεραπευτικούς σκοπούς οι αντιοξειδωτικές ιδιότητες της Βιτ-Ε οι οποίες προκαλούνται από την ευκολία παροχής υδρογόνου, που αδρανοποιεί τις ελεύθερες ρίζες και προλαμβάνει την υπεροξείδωση των λιπών.
(Ευρήματα πολυκεντρικής μελέτης υπό εξέλιξη)
Επίσης η ΒΕΤΑΪΝΗ (μεταβολίτης χολίνης) όπως και η ΠΕΝΤΟΞΥΦΙΛΛΙΝΗ (αναστέλλει την δράση του TNF-α)
Άλλα φάρμακα που μελετούνται για την ΜΑΣΗ αποτελεί το ΟΥΡΣΟΔΕΟΞΥΧΟΛΙΚΟ ΟΞΥ που δρα σαν κυτταροπροστατευτικός παράγοντας.
Επίσης η φαρμακευτική θεραπεία πρέπει να συνδυάζεται με αλλαγή τρόπου ζωής (δίαιτα – άσκηση) ενώ η προτεινόμενη χορήγηση φαρμάκων πρέπει να γίνεται πάντα υπό ιατρική παρακολούθηση.
ΟΛΑ ΤΑ ΠΑΡΑΠΑΝΩ ΦΑΡΜΑΚΑ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΧΟΡΗΓΗΘΟΥΝ ΚΑΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΑΛΚΟΟΛΙΚΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
1. Η μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα (ΜΑΣΗ) είναι συσσώρευση λίπους στο ήπαρ με συνοδό φλεγμονή και ηπατική βλάβη.
2. Η ΜΑΣΗ προσβάλλει και την παιδική ηλικία.
3. Τα άτομα με ΜΑΣΗ δεν εμφανίζουν συμπτώματα και δεν γνωρίζουν την πάθησή τους.
4. Η ΜΑΣΗ μπορεί να εξελιχθεί σε κίρρωση.
5. Αίσθημα κόπωσης συνοδεύει συχνά τη ΜΑΣΗ.
6. Η ΜΑΣΗ μπορεί να διαγνωστεί για πρώτη φορά από ανεύρεση αυξημένων τρανσαμινασών και εκτέλεση υπερηχογραφήματος.
7. Ειδικές θεραπείες δεν υπάρχουν (πολλές από αυτές βρίσκονται σε ερευνητικό στάδιο).
ΣΧΗΜΑ 1. Φυσική ιστορία της NASH (Non Alcoholic steatohepatitis)
Η αρχική βιοχημική εκτίμηση του ασθενούς πρέπει να περιλαμβάνει προσδιορισμό τρανσαμινασών (ALT, AST) - γGT – αλκαλικής φωσφατάσης (SAP) – χολερυθρίνης – αλβουμίνης – χρόνο προθομβίνης – πλήρη ορολογικό έλεγχο για ιογενείς ηπατίτιδες.
Η διαγνωστική προσέγγιση συμπληρώνεται με λήψη ιστορικού (χρήση αιθυλικής αλκοόλης – αίτια άλλα ηπατικών νόσων). Επιβάλλεται απεικονιστικός έλεγχος (U/S – CT – MRI – MRS).
Η ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΤΗΝ ΤΕΛΙΚΗ ΕΚΛΟΓΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ.
Πίνακας 1 : Αίτια λιπώδους ήπατος μη αλκοολικής αρχής
|
ΑΙΤΙΟ |
ΣΥΣΧΕΤΙΣΕΙΣ |
ΤΥΠΟΣ ΣΤΕΑΤΩΣΗΣ |
|
Πρωτοπαθές |
Συνιστώσες μεταβολικού συνδρόμου |
Μεγαλοφυσαλιδώδης |
|
Δευτεροπαθές |
Αντίσταση στην ινσουλίνη
|
|
|
Διαιτητικά |
Ολική παρεντερική σίτιση, ταχεία απώλεια βάρους, ασιτία, χειρουργική παράκαμψη του λεπτού εντέρου |
Μεγαλοφυσαλιδώδης |
|
Φάρμακα* |
Γλυκοκορτικοειδή, οιστρογόνα, ταμοξιφαίνη, μεθοτρεξάτη, ζιδοβουδίνη* Αμιοδαρόνη, τετρακυκλίνη Ε.Φ., κοκαΐνη, *ASA, διδανοσίνη, διλτιαζέμη, υπερβιταμίνωση Α |
Μεγαλοφυσαλιδώδης Μικροφυσαλιδώδης |
|
Τοξίνες |
Δηλητηριώδη μανιτάρια (Amanita phalloides, Lepiota) Πετροχημικά, φωσφόρος, τοξίνη του Bacillus cereus |
Μεγαλοφυσαλιδώδης Μικροφυσαλιδώδης |
|
Μεταβολικά |
Λιποδυστροφία, δυσ-βηταλιποπρωτεϊναιμία, νόσος Weber-Christian*, νόσος Wolman*. Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης, σύνδρομο Reye |
Μεγαλοφυσαλιδώδης Μικροφυσαλιδώδης |
|
Άλλα |
Φλεγμονώδεις νόσοι εντέρου, λοίμωξη HIV, εκκολπωμάτωση λεπτού με υπερανάπτυξη βακτηριδίων |
Μεγαλοφυσαλιδώδης |
* Επίσης : 1) οι ανταγωνιστές Ca προκαλούν λιπώδες ήπαρ, 2) Συνθετικά οιστρογόνα, 3) ASA : αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου, 4) Ζιδοβουδίνη : φάρμακο κατά των ιών ακόμα και HIV, 5) Weber Christian :
|
Πίνακας 2. Ταξινόμηση των ιστολογικών αλλοιώσεων του λιπώδους ήπατος μη αλκοολικής αρχής |
||
|
Διαβάθμηση στεάτωσης (grading) |
||
|
Grade 1 : |
< 33% των ηπατοκυττάρων λιπωδώς διηθημένα |
|
|
Grade 2 : |
33% - 66% των ηπατοκυττάρων λιπωδώς διηθημένα |
|
|
Grade 3 : |
> 66% των ηπατοκυττάρων λιπωδώς διηθημένα |
|
|
Διαβάθμηση στεατοηπατίτιδας (grading) |
||
|
Grade 1, |
ήπια Στεάτωση : κύρια μεγαλοφυσαλιδώδης, προσβάλλει < 66% των ηπατικών λοβίων Οιδηματώδης εκφύλιση ηπατοκυττάρων : ενίοτε, κύρια κατά τη ζώνη 3 Λοβιακή φλεγμονή : οξύ φλεγμονώδες διήθημα ήπιο και διάσπαρτο (από πολυμοφοπύρηνα), ενίοτε και χρόνιο από μονοπύρηνα Πυλαία φλεγμονή : δεν υπάρχει ή είναι ήπια |
|
|
Grade 2, |
μέτρια Στεάτωση : κάθε βαθμού, συνήθως μικτή μακρο + μικροφυσαλιδώδης Οιδηματώδης εκφύλιση ηπατοκυττάρων : έκδηλος κύρια κατά τη ζώνη 3 Λοβιακή φλεγμονή : πολυμορφοπύρηνα μαζί με οιδηματωδώς εκφυλισμένα ηπατοκύτταρα, περικυτταρική ίνωση, ήπια χρόνια φλεγμονή Πυλαία φλεγμονή : ήπια έως μέτρια. |
|
|
Grade 3, |
σοβαρή Στεάτωση : προσβάλλει > 66% των ηπατικών λοβίων (πανλοβιακή), συνήθως μικτού τύπου. Οιδηματώδης εκφύλιση ηπατοκυττάρων : εκσεσημασμένη κύρια κατά τη ζώνη 3 Λοβιακή φλεγμονή : οξύ ή χρόνιο διάσπαρτο φλεγμονώδες διήθημα, πολυμορφοπύρηνα αθροισμένα κατά τη ζώνη 3 μαζί με τα οιδηματωδώς εκφυλισμένα ηπατοκύτταρα και περικολποειδική ίνωση. Πυλαία φλεγμονή : ήπια έως μέτρια. |
|
|
Σταδιοποίηση ίνωσης (staging) |
||
|
Stage 1: |
περί τη κεντρική φλέβα (ζώνη 3), περικολποειδική ή περικυτταρική ίνωση, εστιακή ή διάσπαρτος |
|
|
Stage 2: |
ως ανωτέρω συν περιπυλαία ίνωση, εστιακή ή διάσπαρτος |
|
|
Stage 3: |
γεφυροποιός ίνωση εστιακή ή διάσπαρτος |
|
|
Stage 4: |
κίρρωση. |
|
Dr. ΝΙΚΟΣ ΚΑΛΛΙΑΚΜΑΝΗΣ
