1ο πρόβλημα:Καλοήθης υπερτροφία προστάτου (Κ.Υ.Π.) – ΔΙΟΓΚΩΣΗ ΠΡΟΣΤΑΤΟΥ Συνήθως αρχίζει να εκδηλώνεται με συμπτώματα όπως συχνουρία – νυκτουρία – δυσκολία στην αρχή της ούρησης – αποφρακτικά φαινόμενα στα 50 συνήθως χρόνια ζωής του ανδρός. Η συμπτωματολογία που προκαλεί η Κ.Υ.Π. αποδίδεται: στην αύξηση του όγκου του προστάτη αδένα και συμπίεση έτσι της ουρήθρας. Εκτίμηση κλινική και εργαστηριακή Κ.Υ.Π. περιλαμβάνει:

1Πλήρες ουρολογικό ιστορικό

2Δακτυλική (δια του ορθού) εξέταση του Προστάτη αδένα

3Γενική ούρων – ουροκαλλιέργεια

4Μέτρηση ειδικού προστατικού αντιγόνου στο αίμα (P.S.A.)

5Υπερηχογράφημα (U/S) νεφρών – ουρητήρων – κύστεως προστάτου

Για καλύτερη απεικόνιση του πάσχοντος Προστάτου γίνεται U/S δια του ορθού εντέρου, όπου επιτυγχάνεται καλύτερη προσέγγιση.και απεικόνιση του Προστάτη. Συμπέρασμα: Με φυσιολογικό P.S.A., με U/S που δείχνει ήπια αποφρακτικά στοιχεία, με αρνητική Γεν. ούρων και ουροκαλλιέργεια με δακτυλική εξέταση που αποδεικνύει Κ.Υ.Π. συνιστάται ιατρική παρακολούθηση, εκτίμηση κάθε 6 μήνες (απαραίτητα είναι):

• Η δακτυλική εξέταση
• P.S.A. εκτίμηση (όπως και η ανάλυση του P.S.A. σε ελεύθερο και δεσμευμένο)

Η θεραπεία περιλαμβάνει φάρμακα που «μπλοκάρουν»

• τους α΄ υποδοχείς που ανατομικά υπάρχουν στο ινομυώδες στρώμα του προστάτη αδένα, την προστατική ουρήθρα και τον αυχένα της ουροδόχου κύστεως
• το ένζυμο 5α-ρεντουκτάση.

Τα φάρμακα αυτά «χαλαρώνουν» τις λείες μυϊκές ίνες του προστάτη αδένα και ανακουφίζουν τα «αποφρακτικά στοιχεία» που συνοδεύουν την Κ.Υ.Π. Τα φάρμακα αυτά είναι

• Terazosin σε δοσολογία 1-10 mg ημερησίως προ της κατακλίσεως
• Doxazosin mesylate σε δόση 2-8 mg ημερησίως και μπορεί να χορηγούνται μέχρι της χειρουργικής αντιμετώπισης της Κ.Υ.Π.

Η δοσολογία αρχίζει συνήθως με 1-2 mg ημερησίως και αυξάνεται στη δόση των 10 mg ημερησίως, ανάλογα με την βελτίωση και ανακούφιση από τα συμπτώματα (συχνουρία – δυσκολία στην ούρηση) της Κ.Υ.Π. Ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων

• Ορθοστατική υπόταση
• Ρινική συμφόρηση «μπούκωμα» της μύτης
• Λήθαργος

Σπάνια τα παραπάνω φάρμακα προκαλούν σεξουαλική ανικανότητα. Συνιστώνται και στους άνδρες με Κ.Υ.Π. και υπέρταση.

Στόχοι θεραπείας

1Βελτίωση των ενοχλημάτων

2Μείωση των επιπλοκών (οξεία κατακράτηση ούρων – ακράτεια - υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις, νεφρική ανεπάρκεια και κατά το δυνατόν απομάκρυνση του χρόνου χειρουργικής επεμβάσεως.

Γενικά το 60% των ασθενών εμφανίζουν βελτίωση των συμπτωμάτων τους με τη φαρμακευτική αγωγή. Συνδυασμός των α-αποκλειστών με φάρμακα που ενεργούν στη στύση, μπορεί να γίνει. Επίσης συνδυασμός για θεραπεία Κ.Υ.Π. γίνεται με χορήγηση α-αποκλειστών και ενός αναστολέα 5α-ρεδουκτάσης. Πρέπει να σημειωθεί ότι οι αναστολείς 5α-ρεντουκτάσης χορηγούνται ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΑ για πιθανό καρκίνο του προστάτη σε άνδρες που έχουν επίπεδα P.S.A. < 1 mg/ml. Επίσης να σημειωθεί ότι οι αναστολείς 5α-Ρεδουκτάσης μειώνουν την τιμή P.S.A. κατά 50% περίπου!!!! (ελαττώνοντας το μέγεθος του Προστάτη). ΦΥΤΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ Κ.Υ.Π. Σε μερικές χώρες της Ευρώπης φυτικά προϊόντα (φυτοθεραπεία) χορηγούνται για τη θεραπεία Κ.Υ.Π. Το Saw palmetto που είναι είδος φοίνικα των Δυτ. Ινδιών. Οι καρποί του φοίνικα αυτού αναστέλουν την 5-ρεντουκτάση. Με τους καρπούς, τους κόκκους του δέντρου αυτού, φτιάχνεται τσάι, ενώ επίσης κυκλοφορεί και σε χάπια, κάψουλες και σε υγρή μορφή. Θεωρείται ότι το φάρμακο αυτό θεραπεύει τα συμπτώματα της Κ.Υ.Π., χωρίς βέβαια να την αναστέλλει. Μηχανισμός πιθανής δράσης του φυτικού προϊόντος εμποδίζει μετατροπή της τεστοστερόνης → διϋδροτεστοστερόνη. Γενικά η βοτανοθεραπεία και η φυτοθεραπεία (χρήση βοτάνων και φυτών) έχει χρησιμοποιηθεί από αρχαιοτάτων χρόνων για την Κ.Υ.Π. Η χρήση π.χ. του οπού – χυμού του φοίνικα είναι από πολύ παλιά γνωστή όπως και ο φλοιός του Pygeum Africanum και τα φύλλα της λεύκας. Η αποτελεσματικότητα των «φυτικών» αυτών προϊόντων δεν έχει εξακριβωθεί, τεκμηριωθεί και διασταυρωθεί σε μεγάλο αριθμό αρρώστων. Έτσι η λήψη αυτών γίνεται με προσωπική καθαρή ευθύνη του αρρώστου. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Κ.Υ.Π. Εφόσον η συντηρητική – φαρμακευτική θεραπεία δεν παρέχει επαρκή ανακούφιση των συμπτωμάτων του ατόμου με Κ.Υ.Π. τότε έρχεται η χειρουργική αντιμετώπιση της Κ.Υ.Π.

1ΔΙΟΥΡΗΘΡΙΚΗ (ΔΙΑ ΜΕΣΟΥ ΤΗΣ ΟΥΡΗΘΡΑΣ) ΕΚΤΟΜΗ ΠΡΟΣΤΑΤΗ ΑΔΕΝΑ

Για 50 έτη η διουρηθρική εκτομή του προστάτη υπήρξε πρότυπη μέθοδος χειρουργικής αντιμετώπισης Κ.Υ.Π. Αυτή επιτελείται με την αφαίρεση ενδοσκοπικά των εσωτερικών (παραουρηθρικών) ζωνών του υπερτροφικού προστάτη, με τη χρήση ηλεκτροδίου διαθερμίας. Η επέμβαση όμως απαιτεί χρήση αναισθητικού (στελεχιαία ή γενική αναισθησία) – παραμονή στο νοσοκομείο και κίνδυνο κατά 5% αιμορραγίας. Γι’ αυτό έχουν χρησιμοποιηθεί σήμερα εναλλακτικές πηγές ενέργειας όπως υπέρηχος – λέιζερ – μικροκύματα. Οι νεώτερες χειρουργικές μέθοδοι μπορεί να γίνουν ακόμα και στα εξωτερικά ιατρεία. Χρειάζεται όμως ακόμα χρόνος, πείρα και στατιστικά δεδομένα για την αξιολόγηση, αποτελεσματικότητα και το κόστος των παραπάνω εγχειρήσεων. ΠΕΡΙΛΗΠΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

1Η φαρμακευτική θεραπεία θα πρέπει να βελτιώνει τα συμπτώματα των ασθενών και να μειώνει έτσι την ανάγκη χειρουργικής επέμβασης.

2Οι α-αποκλειστές αποτελούν το πιο αποτελεσματικό φάρμακο για τη βελτίωση των συμπτωμάτων των αρρώστων.

3Η συνδυασμένη θεραπεία με α-αποκλειστές και αναστολείς της 5α-ρεδουκτάσης ελαττώνει την Κ.Υ.Π. και την ανάγκη για χειρουργείο. Χορήγηση πάνω από έτος αυξάνει τις παρενέργειες των παραπάνω φαρμάκων.

4Οι ανσατολείς της 5α-ρεδουκτάσης μπορεί να μειώνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης του καρκίνου του προστάτη.

5Η διουρηθρική εκτομή του προστάτη αδένα έχει σαν αποτέλεσμα μεγαλύτερη βελτίωση των συμπτωμάτων, συγκριτικά με τις άλλες επεμβάσεις αλλά θεωρείται βαρύτερη χειρουργική επέμβαση.

6α)Η σύγχρονη ελάχιστα επεμβατική χειρουργική (χρήση λέϊζερ είτε μικροκυμάτων) που προκαλούν νεκρωτική πήξη της Κ.Υ.Π.

β)Η αφαίρεση ιστού που εφαρμόζεται διουρηθρικά με χρήση εκτομής - εξάχνωσης με λέιζερ βα)Αφαίρεση ιστού με μονοπολική εξάχνωση με διαθερμία

 

ββ)Εκπυρήνωση του προστάτου με ακτίνες λέιζερ. Είναι σχετικά καινούργιες μέθοδοι εγχείρησης Κ.Υ.Π. αλλά χρειάζεται χρόνος – εμπειρία και στατιστικά στοιχεία παρακολούθησης και αποτελεσματικότητας των παραπάνω μεθόδων. 2ο πρόβλημα:ΑΙΜΑΤΟΥΡΙΑ Αιματουρία σημαίνει εμφάνιση και παρουσία αίματος (ερυθρών αιμοσφαιρίων και αιμοσφαιρίνης στα ούρα). Κλινικά χωρίζεται στην αιματουρία που εμφανίζεται μετά από πόνο (κωλικός νεφρών) και στην ανώδυνη (άνευ πόνου αιματουρία). Οι εξετάσεις που γίνονται στην αιματουρία είναι οι εξής:

1ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ Νεφρών – ουρητήρων – κύστεως (Ν.Ο.Κ.)

2ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΟΣ ΠΥΕΛΟΓΡΑΦΙΑ (έγχυση σκιαγραφικού ενδοφλεβίως, σκιαγράφηση, απέκκριση δια των νεφρών)

3ΚΥΣΤΕΟΣΚΟΠΗΣΗ

Τα συνηθισμένα αίτια μιας αιματουρίας είναι:

1ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

2ΛΙΘΟΙ

3ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

4ΚΑΡΚΙΝΟΣ

Η εκτέλεση πυελογραφίας κρίνεται απολύτως απαραίτητη όπως και η Γενική ούρων και καλλιέργεια ούρων. Πρακτικά η αιματουρία συνοδεύει παθήσεις νεφρών, ουρητήρων αλλά και ουροδόχου κύστεως. ΟΞΕΙΑ ΚΥΣΤΙΤΙΔΑ (Ο.Κ.) (Φλεγμονή ουροδόχου κύστεως) Η Ο.Κ. στις γυναίκες οφείλεται σε ανιούσα φλεγμονή από τον κόλπο δια μέσου της ουρήθρας. Συχνά συμβαίνει μετά από σεξουαλική επαφή. Συχνές επαναλαμβανόμενες κυστίτιδες συμβαίνουν σε αριθμό γυναικών (θεωρείται ότι υπάρχει μειωμένη αντίσταση του τοιχώματος της ουροδόχου κύστεως τους στα μικρόβια). Η Ο.Κ. στους άνδρες προκαλείται συνήθως από ανιούσα φλεγμονή από την ουρήθρα ή τον προστάτη αδένα ή μετά από καθετηριασμό της ουρήθρας. Σαν γενικός ορισμός:

1η οξεία κυστίτιδα

2η ουρηθρίτιδα (φλεγμονή της ουρήθρας)

3η οξεία πυελονεφρίτιδα (φλεγμονή των νεφρών)

περιλαμβάνεται στο ευρύ φάσμα των λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος και μπορεί να είναι οξείες ή χρόνιες φλεγμονές. 3ο πρόβλημα:ΔΙΟΓΚΩΣΗ – ΜΟΡΦΩΜΑ ΟΡΧΕΩΝ Πιθανή διάγνωση ο καρκίνος, η νεοπλασία των όρχεων, μέχρι αποδείξεως του εναντίον. Αυτή θεωρείται και η πιο πιθανή διάγνωση μεταξύ 18-34 ετών. Ουρολογική εξέταση και γνώμη είναι απολύτως απαραίτητες, όπως και κλινική εξέταση των λεμφαδένων τοπικά στη μικροβουβωνική πτυχή, αλλά και της κοιλίας γενικότερα. Βασικά κλινικά στοιχεία είναι

1Ο διαχωρισμός «το ξεχώρισμα» της μάζας από τον όρχι. Αν συμβαίνει αυτό το ψηλαφητό μόρφωμα, μάζα είναι καλοήθες.

2Αν η ψηλαφητή μάζα αλλάζει μέγεθος (μεγαλώνει ή μικραίνει) μπορεί η μάζα αυτή να είναι μια κιρσοκήλη ή μια υδροκήλη.

Βασική εμπειρική κλινική εξέταση για τον καθορισμό υδροκήλης ή σπερματοκήλης είναι η εξής: Αν φωτιστεί ο σάκκος των όρχεων από πίσω με μια φωτεινή πηγή (ένα φακό) και προκύψει οπτικά διαφάνειά του, τότε το μόρφωμα μπορεί να είναι κυστικό και καλοήθες (π.χ. σπερματοκήλη - υδροκήλη). Γενικά πάντως η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει:

1Υδροκήλη (ασήπτου υγρού παρουσία στο σάκο των όρχεων)

2Κιρσοκήλη (άθροισμα αγγείων στον όρχι)

3Σπερματοκήλη (σπερματική κύστη, συνήθως στο άνω πόλο όρχεων)

4Όγκους επιδυδιμίδος

5Καλοήθεις κύστεις όρχεων και επιδυδιμίδων

6Λέμφωμα.

Ειδικές εργαστηριακές είναι η μέτρηση α) της α-εμβρυϊκής σφαιρίνης (alpha fetoprotein) του ορού β) της ανθρώπινης χοριονικής γοναδοτροπίνης που χαρακτηρίζουν τον καρκίνο των όρχεων. Αύξηση των τιμών των δεικτών αυτών εγείρουν μεγάλη υποψία για καρκίνο – νεοπλασία. Αρνητικοί παραπάνω δείκτες δεν αποκλείουν τον καρκίνο. Το υπερηχογράφημα (U/S) των όρχεων πρέπει απαραίτητα να γίνεται και είναι πολύ αξιόπιστο για την διαφορική διάγνωση της μάζας που εμφανίζεται στους όρχεις. 4ο πρόβλημα:ΟΖΟΙ ΠΡΟΣΤΑΤΟΥ – ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΕΙΔΙΚΟ ΠΡΟΣΤΑΤΙΚΟ ΑΝΤΙΓΟΝΟ (P.S.A.) Κάθε όζος ή όζοι προστάτου χρειάζονται ουρολογική παρακολούθηση. Επίσης κάθε υψηλή τιμή P.S.A. ή τιμή P.S.A. που αυξάνεται περισσότερο από 20-30% το έτος, θέλει ουρολογική παρακολούθηση. Το P.S.A. βρίσκεται στο φυσιολογικό ιστό του προστάτη αδένα. Γενικά η τιμή P.S.A. πρέπει να είναι λιγότερο του 4,0 ng/ml. Οι τιμές P.S.A. εξαρτώνται από την ηλικία και φαίνονται στον παρακάτω πίνακα.

Ηλικία (έτη)	Τιμή P.S.A.
40 - 50	0 - 2,5
50 - 60	0 - 3,5
60 - 70	0 - 4,5
70 - 80	0 - 6,5

Ατυχώς μια αυξημένη τιμή P.S.A. δεν σημαίνει απαραίτητα καρκίνο του προστάτου. Έτσι η φλεγμονή του προστάτου (προστατίτιδα οξεία και χρόνια) - καλοήθης υπερτροφία προστάτου – πρόσφατη σεξουαλική επαφή – ανεβάζει την τιμή του P.S.A. Σε αυξημένη τιμή P.S.A., δακτυλική εξέταση προστάτου και δια του ορθού υπερηχογράφημα και αν χρειαστεί ακολούθως βιοψία προστάτου, πρέπει να γίνεται. Ο ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗ ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΚΔΗΛΩΝΕΤΑΙ ΣΑΝ ΦΛΕΓΜΟΝΗ. ΑΥΤΟ ΔΕΝ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΞΕΧΝΙΕΤΑΙ ΠΟΤΕ ΟΥΤΕ ΑΠΟ ΤΟ ΓΙΑΤΡΟ ΟΥΤΕ ΑΠΟ ΤΟΝ ΑΡΡΩΣΤΟ. Αν εξακριβωθεί πράγματι η φλεγμονή του προστάτου (προστατίτιδα) χορήγηση αντιβιοτικών (κυρίως κινολόνες) κρίνεται απαραίτητη. Μετά το τέλος της χορήγησης της αντιβίωσης, επανεξέταση προστάτου πρέπει να γίνεται με δακτυλική εξέταση – P.S.A. – Γενική αίματος – Γεν. ούρων. Αν η τιμή του P.S.A. είναι πάνω από 4 ng/ml και λιγότερο από 10, κρίνεται απαραίτητο α) το U/S προστάτου β) δακτυλική εξέταση. Αν οι παραπάνω εξετάσεις αποκαλύψουν οζίδιο – μόρφωμα, σκληρία στον προστατικό αδένα, τότε επακολουθεί η F.N.A. ή δια βελόνης βιοψίες της ύποπτης περιοχής και αποστοή των τεμαχιδίων αυτών στο Παθολογοανατομικό Εργαστήριο για ιστολογική εξέταση. Γενικά η παρακολούθηση της τιμής του P.S.A. πρέπει να γίνεται κάθε 6 μήνες. Το P.S.A. αυξάνεται σε καρκίνο του προστάτη περί το 20%. Αν η τιμή του P.S.A. στις συνηθισμένες μετρήσεις αυξηθεί πάνω από 30% θεωρείται ύποπτο σημείο για ανάπτυξη νεοπλασίας - καρκίνου του προστάτη. Το P.S.A. κυκλοφορεί στο αίμα σαν ελεύθερο P.S.A. και δεσμευμένο P.S.A. με λευκώματα. Σήμερα γνωρίζουμε ότι το δεσμευμένο P.S.A. αυξάνει όταν υπάρχει καρκίνος προστάτη. Έτσι η μέτρηση και η σχέση του δεσμευμένου προς το ελεύθερο P.S.A. εκτιμά καλύτερα τη διαφορά φλεγμονής – υπερπλασίας και νεοπλασίας. Αν το ελεύθερο P.S.A. είναι 23% ή περισσότερο του συνολικού P.S.A., καλοήθης υπερτροφία προστάτου υπάρχει. Αν η αναλογία είναι λιγότερη του 10% πιθανή είναι η ύπαρξη καρκίνου του προστάτου. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

1Κάθε όζος – μόρφωμα του προστάτη αδένα πρέπει να διερευνάται ουρολογικά.

2Ο καρκίνος του προστάτου πολλές φορές έχει τα ίδια συμπτώματα με τη φλεγμονή του προστάτη.

3P.S.A. και δακτυλική εξέταση πρέπει να γίνονται σε κάθε άνδρα άνω των 50 ετών (κυρίως σε άτομα «υψηλού κινδύνου» όπως οι Αφρικοαμερικανοί και άτομα με οικογενειακό – κληρονομικό αναμνηστικό καρκίνου προστάτου. Στα άτομα αυτά οι εξετάσεις αρχίζουν από τα 40 χρόνια τους).

5ο πρόβλημα:ΣΥΧΝΕΣ ΕΠΑΝΑΛΑΜΒΑΝΟΜΕΝΕΣ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Πολύ συχνές στην παιδική ηλικία, περισσότερο συχνές στα κορίτσια (συχνότητα 3-5%) και λιγότερο στα αγόρια (0,03-1,2%). Οι Σ.Ε.ΟΥΡ. στην παιδική ηλικία πολύ συχνά οδηγούν σε μόνιμη νεφρική ανεπάρκεια, έτσι η διάγνωση και θεραπεία πρέπει να είναι έγκαιρη. Πολύ συχνά επί κλινικού επιπέδου είναι αδύνατος ο διαχωρισμός της κυστίτιδος (φλεγμονή ουρ. κύστεως) από την πυελονεφρίτιδα (φλεγμονή νεφρών). Συνήθως η κυστιτιδα εμφανίζει δυσουρία (δυσκολία στην ούρηση), συχνουρία, πόνο πάνω και γύρω από την ουροδόχο κύστη. Συχνά τα μόνα συμπτώματα είναι η απώλεια ούρων, ακράτεια ούρων, συμπτώματα που δεν υπήρχαν πριν. Η πυελονεφρίτιδα εκδηλώνεται με ρίγος, πυρετό και πόνους στην κοιλιά ή στη μέση. Η πυελονεφρίτιδα προκαλεί εμφάνιση πυοσφαιρίων στα ούρα και η καλλιέργεια ούρων ανιχνεύει μικρόβιο ή μικρόβια ενώ αυξάνονται και τα λευκά αιμοσφαίρια του αίματος. ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ ΑΚΟΜΑ ΚΑΙ ΥΠΟΨΙΑΣ ΤΩΝ ΠΑΡΑΠΑΝΩ ΔΙΑΓΝΩΣΕΩΝ Η ΠΑΡΑΠΟΜΠΗ ΣΕ ΟΥΡΟΛΟΓΟ (περαιτέρω διερεύνηση U/S νεφρών - ουρητήρων – κύστεως – πυελογραφία). Dr. Nίκος Καλλιακμάνης