Διαταραχές ομοιόστασης του ασβεστίου (Ca)

 

Η φυσιολογική τιμή του Ca του ορού είναι 9-10,3 mgr/dL. Το ιονισμένο Ca αποτελεί το 4,7-5,3 mgr/dL και ενεργεί για τη λειτουργικότητα των νεύρων και τη συσταλτικότητα των μυών. Υποδοχείς πρωτεϊνικοί που εδράζονται στις μεμβράνες των κυττάρων και έχουν σαν λειτουργία τον προσδιορισμό της συγκέντρωσης του εξωκυττάριου Ca. Τέτοιοι υποδοχείς έχουν εντοπισθεί και στα κύτταρα του παραθυρεοειδή αδένα και στα κύτταρα του νεφρού.Ωρισμένες συγγενείς παθήσεις όπως η οικογενής υποασβεστιαιμία και οιογενής υποκαλτσιουρική υπερασβεσταιμία αποδίδονται στη λειτουργική ανωμαλία των πρωτεϊνικών αυτών υποδοχέων όπου στην πρώτη περίπτωση υπολειτουργούν ενώ στη δεύτερη υπερλειτουργούν. Υπερασβεστιαιμία (ΥΑΣ) Αίτια: Κακοήθη νοσήματα – νεοπλασίες. ΥΑΣ εμφανίζεται σε ποσοστό 20-30% σε ασθενείς με νεοπλασίες κατά τη διάρκεια της νόσου. Η αύξηση του Ca (υπερασβεστιαιμία) διαχωρίζεται στις εξής κατηγορίες:

 

1. Κατηγορία – Κακοήθειες – νεοπλασίες.

• Χυμική ΥΑΣ των νεοπλασιών 80% ποσοστό. συνήθως συνοδεύει καρκίνο μαστού, πολλαπλούν μυέλωμα, λεμφώματα. Αποδίδεται στην έκκριση ουσίας που ονομάζεται παραθορμόνη (PTH) (PTH-related protein) και έχει τις ιδιότητες της παραθορμόνης εκκρινόμενη από τον όγκο. Προκαλεί απορρόφηση οστικής μάζης και κατακράτηση Ca από τους νεφρούς.
• Υπερασβεστιαιμία από τοπικές οστεολύσεις ποσοστό <20%. Παρατηρείται στα νεοπλάσματα πνευμόνων, οισοφάγου, κεφαλής, λαιμού, νεφρών, ωοθηκών, μαστών, σε μερικά είδη λεμφωμάτων και καρκίνων του ενδομητρίου. Η υπερασβεστιαιμία οφείλεται σε αυξημένη δραστηριότητα των οστεοκλαστών που προκαλεί καταστροφή οστού σε περιοχές μεταστατικών εστιών κακοήθειας.
• Έκκριση 1.25-dihydroxyvitamin D (1.25(OH2)D) από ιστό λεφώματος συνήθως (ποσοστό <1%) που έχει σαν αποτέλεσμα καταστροφή οστού λόγω αυξημένης λειτουργίας οστεοκλαστών και αυξημένη απορρόφηση Ca από το έντερο.
• Έκτοπος υπερπαθυρεοειδισμός (ποσοστό <0,01%) που αποδίδεται σε έκτοπη έκκριση παραθυρορμόνης).

 

2. Κατηγορία – Υπερπαθυρεοειδισμός. Καταστροφή, απορρόφηση Ca από τα οστά, απορρόφηση εκ του πεπτικού, απορρόφηση από τα νεφρά και από τα υπόλοιπα όργανα διότι υφίσταται.

Υπερπλασία των παραθυρεοειδών αδένων – αδένωμα των παραθυρεοειδών αδένων

Υπάρχει υπερλειτουργία των παραθυρεοειδών αδένων ή νεφρική ανεπάρκεια με δευτεροπαθή υπερπαραθυροειδισμό.

 

3. Κατηγορία – Κοκκιωματώδεις νόσοι Αυξημένη απορρόφηση Ca από τον γαστρεντερικό σωλήνα (π.χ. σαρκοείδωση).

4. Κατηγορία – Νόσος Paget Αυξημένη απορρόφηση οστικής μάζης που παρατηρείται μόνον κατά τη διάρκεια της κινητοποίησης του πάσχοντος ατόμου.

5. Κατηγορία – Δηλητηρίαση με Βιτ. D – Σύνδρομο γάλακτος – αλκάλεως (milk-alkali syndrome) Η υπερασβεστιαιμία προκαλείται από αυξημένη επαρκή απορρόφηση του Ca.

6. Κατηγορία – Χρήση θειαζιδών που προκαλούν νεφρική απορρόφηση Ca και αύξηση του Ca στο αίμα.

7. Κατηγορία

• .Οικογενής υποκαλτσιουρική υπερασβεστιαιμία
• Θυρεοτοξίκωση
• Ανεπάρκεια επινεφριδίων
• Δηλητηρίαση με Βιτ. Α
• Ανάρρωση από οξεία νεφρική ανεπάρκεια
• Χρήση λιθίου
• Φαιοχρωμοκύττωμα
• Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος

 

Διάγνωση ΥΠΣ 1.Οικογενές ιστορικό υπερασβεστιαιμίας σαν μέρος πολυορμονικού συνδρόμου ή σαν οικογενής υποκαλτσιουρική υπερασβεστιαιμία (κληρονομείται σαν αυτοσωματικός επικρατών χαρακτήρας και χαρακτηρίζεται από αυξημένο ασβέστιο αίματος, χαμηλό Ca ούρων, ελαττωμένη απέκκριση Ca (=11 mgr/dL ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ ΣΕ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗ ΥΠΕΡΠΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟ. ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΗ ΤΙΜΗ ΑΠΟ 14 mgr/dL ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ ΣΤΗΝ ΑΥΞΗΣΗ ΤΟΥ Ca ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΕΙΤΑΙ ΑΠΟ ΝΕΟΠΛΑΣΙΕΣ. Να γίνει έλεγχος των ματιών για εξακρίβωση της ταινιοειδούς κερατοπάθειας.

Ακτινολογικά ευρήματα

1.Υποπεριοστική απορρόφηση (αποδίδονται σε περισσεία παραθορμόνης).

2.Απλά αδενώματα των παραθυρεοειδών προσδιορίζονται με Scanning 99Tc.

 

Αλγόριθμος αντιμετώπισης υπερασβεστιαιμίας

 

Ιστορικό: Φάρμακα Οικογενειακό ιστορικό Κλινική εξέταση: Άλλα ενδοκρινολογικά νοσήματα Ένδειξη Νεοπλασίας		→	Ασθενής με αύξηση Ca				→	Αιματολογικές εξετάσεις Rx θώρακος
↓	↓		↓	↓
Παθολογικές εξετάσεις αίματος	Παθολογική θώρακος		Παθολογικές εξετάσεις αίματος	Φυσιολογικές εξετάσεις
↓	↓		↓	↓
Μυέλωμα Λευχαιμία	Κακοήθεια Σαρκοείδωση Κοκκιωματώδεις νόσοι		Υπερπαθυροειδισμός Ραβδομυόλυση Οξεία νεφρική ανεπάρκεια	iPTH ορού
				↓	↓
				Ελαττωμένη iPTH Αυξημένη BTH-VP Χαμηλή 1.25 dihydroxyvitamin D	Κ.Φ. ή υψηλή τιμή
				↓	↓	↓
				Κακοήθεια Μεταστατική νόσος	Χαμηλό Ca ούρων Υψηλή τιμή Mg Ιστορικό οικογενές	Κ.Φ. ή υψηλές τιμές Ca ούρων
					↓	↓
					Οικογενής καλοήθης υπερασβεστιαιμία	Υπερπαραθυρεοειδισμός Αδένωμα Υπερπλασίες
						↓
						Αναζήτηση πολυενδροκινολογικού συνδρόμου
						↓	↓
						Χειρουργική επέμβαση	Φαρμακολογική θεραπεία Παρακολούθηση

 

Θεραπεία

Οξεία αύξηση ασβεστίου (>13 mgr/dL στον ορό) ή ασθενής με συμπτώματα.

• Άμεση ταχεία ενυδάτωση με χορήγηση φυσιολογικού ορού Συνήθως παροχή 200-500 ml/h παρακολουθώντας τη νεφρική λειτουργία, το καρδιαγγειακό σύστημα, διανοητική κατάσταση του ασθενούς. Ο φυσιολογικός ορός θα προκαλέσει αύξηση της αποβολής δια των ούρων Ca εμποδίζοντας την επαναρρόφηση από εγγύς σπληνουρία νεφρού Na και επαναρρόφηση Ca. Η χορήγηση φυσιολογικού ορού να γίνεται με μεγάλη προσοχή σε ασθενείς με καρδιακή ή νεφρική ανεπάρκεια ώστε να αποφευχθεί η υπερφόρτωση. Τακτική παρακολούθηση ηλεκτρολυτών ορού (Mg, Ca).
• Χορήγηση Bisphosphonates σαν πρώτη γραμμή θεραπείας zoledronate (4 mgr IV σε 15 min σε διάλυμα 50 ml NaCl ή γλυκολέ ορού) ή pamidronate (60-90 mg IV σε περίοοδο 2 ωρών σε διάλυμα 50-200 ml NaCL ή γλυκολέ. Τα πλεονεκτήματα της zoledronate είναι η ταχύτερη δράση και απλούστερη χορήγηση ενώ η pamidronate είναι λιγότερη ακριβή. Η τιμή του Ca στον ορό, θα μειωθεί στο φυσιολογικό, εκτός 2-5 ημερών σε ποσοστό αρρώστων 75%.
• Τα διουρητικά αγκύλης (furosemide 20-40 mgr IV) θα επιτείνουν την υπάρχουσα αφυδάτωση και δεν πρέπει να χρησιμοποιηθούν παρά όταν επιτευχθεί ενυδάτωση. Τα θειαζίδης διουρητικά αντενδείκνυνται διότι προάγουν παρά εμποδίζουν την επαναρρόφηση Ca στους νεφρούς.
• Μέτρηση φωσφόρου στον ορό: Μείωση φωσφόρου στον ορό εμφανίζεται σε πολλούς αρρώστους με νεοπλασίες. Ο P4 πρέπει να βρίσκεται στα 2,5-3 mg/dL. Τα επίπεδα φωσφόρου και της κρεατινίνης στον ορό πρέπει να παρακολουθούνται στενά. Αναπλήρωση Ρ4 μπορεί να γίνει per os (250 mg Neutra-Phos) 2 φορές ημερησίως έως ότου τα επίπεδα φωσφόρου αγγίξουν τα 3,0 mg/dL. Χορήγηση φωσφόρου IV μπορεί να προκαλέσει σοβαρή πτώση του ασβεστίου του αίματος.

Ref: Med. Diag. And Treat. 2009. The care of Med. Pat. 7th ed.

Dr Νίκος Καλλιακμάνης