Οστεομυελίτιδα (Ο.Σ.Μ.Τ.)
Η διαφορική διάγνωση θα γίνει από χρόνια τοπική φλεγμονή άλλης αιτίας και επιτυγχάνεται
Οστεομυελίτιδα (Ο.Σ.Μ.Τ.)
Φλεγμονώδης εξεργασία του οστού από μικρόβια, μύκητες, μυκοβακτηρίδια, που συνοδεύεται από οίδημα, αγγειακή συμφόρηση, θρόμβωση παρακειμένων μικρών αγγείων, που οδηγεί τελικά στην καταστροφή του οστού. Η Ο.Σ.Μ.Τ. χωρίζεται σε- Σαν αιματογενής (σε άτομα σε αιμοδιάλυση – χρήστες φαρμάκων)
- Από παρακείμενη εστία (οξεία – χρόνια) που συνοδεύεται από:
- Αγγειακή ανεπάρκεια (σακχαρώδης διαβήτης – αθηροσκλήρυνση)
- Χωρίς αγγειακή ανεπάρκεια
Προδιαθεσικοί παράγοντες Ο.Σ.Μ.Τ.
- Σακχαρώδης διαβήτης
- Δρεπανοκυτταρική αναιμία
- Ανεπάρκεια ανοσολογικού συστήματος
- Χρήστης – χρήση IV ουσιών
- Ενδοκαρδίτιδα
- Ουρολοίμωξη
- Μικροβιαιμία από κεντρική γραμμή – καθετηριασμό
- Πρόσφατες ορθοπεδικές επεμβάσεις
Συχνότερα μικρόβια που προκαλούν Ο.Σ.Μ.Τ.
- Staphylococcus aureus
- Staphylococcus sp.
- Staphylococcus epidermidis
- Pseudomonas aeruginosa (ιδίως σε χρήστες IV ουσιών)
- Salmonella sp. (κυρίως σε ασθενείς με δρεπανοκυτταρική αναιμία)
Η οξεία αιματογενής οστεομυελίτιδα στους ενήλικες εμφανίζεται σε ποσοστό 20% και εντοπίζεται στα πλατέα οστά και ειδικά στην σπονδυλική στήλη. Επίσης οξεία οστεομυελίτιδα μπορεί να προκληθεί από μικροβιακή επινέμηση του οστού από παρακείμενη φλεγμονώδη εστία.
Κλινική εικόνα
Εμφανίζονται συμπτώματα φλεγμονής όπως τοπική ερυθρότητα, πρήξιμο, περιορισμός κινητικότητας της άρθρωσης που πάσχει. Πυρετός συνοδεύει συνήθως την Ο.Σ.Μ.Τ., που προκαλείται από S. Aureus (χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο).Εργαστηριακά ευρήματα
- Αύξηση λευκών αιμοσφαιρίων – αύξηση ταχύτητας καθίζησης ερυθρών (T.K.E.) – αύξηση C – αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP)
- Καλλιέργειες αίματος είναι θετικές σε ποσοστό 50% στην οξεία αιματογενή οστεομυελίτιδα.
- Καλλιέργεια και ιστολογική εξέταση δειγμάτων οστού κατά την χειρουργική επέμβαση είναι ιδιαίτερα διαφωτιστική (παρουσία > 5 ουδετεροφίλων ανά οπτικό πεδίο αποδεικνύει λοίμωξη). (Ευαισθησία 43-84% - ειδικότητα 93-97%).
Απεικονιστικές μέθοδοι
1.Ακτινογραφία της περιοχής που πάσχει. Πρώιμα σημεία αποτελούν:
- το οίδημα των μαλακών μορίων της περιοχής
- το οίδημα γύρω από το οστούν
- εστιακή οστεοπενία
2.Υπερηχογράφημα: Οίδημα των γειτονικών μαλακών μορίων, πάχυνση περιοστέου.
3.Το σπινθηρογράφημα με χρήση 99mTC-MDP τριών φάσεων είναι θετικό στις 2-3 πρώτες ημέρες από την έναρξη της νόσου. [Χρήση και άλλων ισοτόπων όπως 67Ca – 111In: ραδιοσήμανση θετικών αιμοσφαιρίων].
4.Αξονική τομογραφία – Μαγνητική τομογραφία: Η αξονική παρέχει καλή απεικόνιση της φλοιώδους μοίρας του οστού, περιοστέου, μαλακών μορίων. Η μαγνητική τομογραφία παρέχει πληροφορίες και καλή απεικόνιση των πρώιμων αλλοιώσεων της Ο.Σ.Μ.Τ. αλλά δεν προσφέρει βοήθεια στην παρακολούθηση και εξέλιξη της νόσου.
Εμπειρική θεραπεία
1.Κλινδαμυκίνη ή Τριμεθοπρίμη / Σουλφαμεθοξαζόλη ή νεώτερη Κινολόνη (σιπροφλοξασίνη). Σε νοσηλευόμενους αρρώστους με Ο.Σ.Μ.Τ. χορηγείται Βανκομυκίνη, μέχρι του αποτελέσματος των καλλιεργειών. 2.Ασθενείς με αιμοσφαιρινοπάθεια: Αντισταφυλοκοκκική αγωγή + σιπροφλοξασίνη ή κεφτριαξόνη. 3.Σε χρήστες IV ουσιών (πιθ. Λοίμωξη με ψευδομονάδα) σιπροφλοξασίνη ή κεφταλιδίμη ή κεφεπίμη ή αλτρενάμη ή καρβαπενέμη.Χειρουργική θεραπεία Ο.Σ.Μ.Τ.
Συνδυάζεται στους ενήλικες με αντιμικροβιακή θεραπεία και περιλαμβάνει:1.Χειρουργικό καθαρισμό
2.Κάλυψη νεκρού χώρου
3.Οστική σταθεροποίηση
4.Κάλυψη μαλακών μορίων
Χρόνια Οστεομυελίτιδα
Συνηθισμένα αίτια Χρόνιας Οστεομυελίτιδας
|
Μικρόβιο |
Απομόνωση |
|
Staphylococcus aureus |
50-70% συνηθέστερο παθογόνο |
|
Coagulase negative staphylococcus |
30-50% σε παρουσία ξένων σωμάτων |
|
Gram(-) αερόβια π.χ. Escherichic coli |
25% νοσοκομειακή λοίμωξη ή επιμόλυνση επιπεπλεγμένου κατάγματος |
|
Pseudomonas aeruginosa |
50% σε οστεομυελίτιδα μετά από τραύμα (πάτημα καρφιού) – χρήστες IV ουσιών |
|
Salmonella sp. (S. enteritidis) |
< 20% σε δρεπανοκυτταρική νόσο |
|
Streptococcus pneumoniae |
< 20% σε δρεπανοκυτταρική νόσο |
|
Αερόβια και αναερόβια |
5% του συνόλου – μικτές λοιμώξεις |
Αλγόριθμος Διάγνωση και Θεραπείας Χρόνιας Οστεομυελίτιδας
Διάγνωση
|
Ιστορικό
|
Κλινική εικόνα
|
Εργαστηριακή
|
↓
|
Απεικονιστικός έλεγχος |
Σπινθηρογράφημα |
|
MRI (μέθοδος εκλογής με ευαισθησία 95% - ειδικότητα 88% απεικόνιση των αλλοιώσεων Αξονική τομογραφία (απεικόνιση φλοιού και μαλακών μορίων) Υπερηχογράφημα (υπέγερση περιοστέου, τοπική αύξηση αγγειώσεων, τοπική συλλογή υγρού, χρήσιμο για παρακέντηση) Rx οστού (μη ειδική – καθυστερεί (14 ημέρες / η απεικόνιση της βλάβης) |
Σπινθηρογράφημα οστών 3 φάσεων με τεχνήτιο 99mTC – MDP (ευαισθησία 93% - ειδικότητα 33%) Σπινθηρογράφημα οστών με 67Ca (ευαισθησία 81% - ειδικότητα 69%) - αμφίβολος συνδυασμός με σπινθηρογράφημα με 99MTc – MDP Σπινθηρογράφημα με λευκά αιμοσφαίρια με 111In (ευαισθησία 88% - ειδικότητα 85% - δύσχρηστο) |
↓
Τεκμηρίωση διάγνωσης
1.Καλλιέργεια από δείγματα ≥ 3μετά από ανοικτή (κατά προτίμηση) ή κλειστή βιοψία δια μέσου υγιούς δέρματος. Προηγηθείσα διακοπή αντιβιοτικών για ≥2 εβδομάδες.
2.Παθολογοανατομική εξέταση
↓
Θεραπεία
Πάντοτε συνδυασμός εκτεταμένου χειρουργικού καθαρισμού επί υγιών ιστών και μακροχρόνιας χορήγησης αντιβιοτικών. Λόγω του χρόνιου χαρακτήρα της λοίμωξης δεν υπάρχει συνήθως ανάγκη για άμεση χορήγηση εμπειρικής μικροβιακής αγωγής. Η αγωγή χορηγείται με βάση τα αποτελέσματα της καλλιέργειας.
Ελάχιστη διάρκεια 6 εβδομάδες, συνήθως 3 μήνες μπορεί και μέχρι 6 μήνες ανάλογα με παρακολούθηση κλινικής και εργαστηριακής πορείας του ασθενούς. (Εξατομίκευση θεραπείας)
Θεραπεία Χρόνιας Οστεομυελίτιδας
Για S. aureus με γνωστή ευαισθησία του παθογόνου μικροβίου.
ΚΛΙΝΔΑΜΥΚΙΝΗ + ΚΟΤΡΙΜΟΞΑΖΟΛΗ
ΦΟΥΣΙΔΙΚΟ ΝΑ + ΚΟΤΡΙΜΟΞΑΖΟΛΗ
ΚΟΤΡΙΜΟΞΑΖΟΛΗ + ΡΙΒΑΜΠΙΚΙΝΗ1
ΣΙΠΡΟΦΛΟΞΑΣΙΝΗ + ΡΙΦΑΜΠΙΚΙΝΗ2
ΣΙΠΡΟΦΛΟΞΑΣΙΝΗ + ΚΛΙΝΔΑΜΥΚΙΝΗ
Επί παρουσίας πολυανθεκτικού στελέχους χορήγηση
ΒΑΝΚΟΜΥΚΙΝΗΣ + ΤΕΪΚΟΠΛΑΝΙΝΗ + ΡΙΦΑΜΠΙΚΙΝΗ, ΛΙΝΕΖΟΛΙΔΗ3
Επί αρνητικών καλλιεργειών
Εφαρμογή εμπειρικής θεραπείας με ένα από τα παραπάνω σχήμα κατά του S. Aureus, με την προϋπόθεση ότι δεν έχει δοθεί η ίδια αγωγή τους τελευταίους 3 μήνες.1Χρήση της ριφαμπικίνης είναι σημαντική στο συνδυασμό, αλλά μόνον όταν το παθογόνο μικρόβιο είναι ευαίσθητο. Δεν χρησιμοποιείται ποτέ μόνη της. ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΑΝΤΟΧΗΣ!!!
2Συνδυασμός ριφαμπικίνης με κινολόνη (σιπροφλοξασίνη) που υπάρχει η μεγαλύτερη εμπειρία. Λιγότερα δεδομένα υπάρχουν για την φλοξασίνη και τελευταία προτείνεται η μοξιφλοξασίνη.
3Πλεονεκτήματα της λινεξυλίδης είναι η ύπαρξη p.o. μορφής που έχει άριστη βιοδιαθεσιμότητα και εξαίρετα φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά. Μεονεκτήματα φαρμάκου που απαιτούν στενή παρακολούθηση του αρρώστου είναι αναιμία – θρομβοπενία – περιφερική νευρίτιδα, που εμφανίζονται σε χρήση πάνω από 15 ημέρες. Περιορισμένες μελέτες σε χρόνια οστεομυελίτιδα.Ref: Κατευθυντήριες οδηγίες για Διάγνωση – Εμπειρική Θεραπεία Λοιμώξεων, ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. 2007.
Dr Νίκος Καλλιακμάνης
