Κώμα

Γίνεται ανασκόπηση του κόμματος, που αποτελεί σύμπτωμα πρωτεύον ή δευτερεύον πολλών ειδικοτήτων της Ιατρικής. Αναλύονται τα αίτια του κώματος και η θεραπευτική αντιμέτωπισή του, με ειδική μνεία στο κώμα που προκαλεί ο σακχαρώδης διαβήτης (διαβητική οξέωση - υπερωσμωτικό μη κετονικό κώμα – Υπογλυκαιμικό κώμα)

Με τη λέξη κώμα εννούμε κατάργηση όλων των λειτουργιών του οργανισμού πλην της αναπνοής και της κυκλοφορίας. Μια λαϊκή ρήση ανέφερε σαν κώμα σαν «τη χώρα του σκότους και τη σκιά του θανάτου». Το κώμα δεν είναι επαρκής διάγνωση, αλλά αποτελεί ένα σύμπτωμα που χαρακτηρίζει πληθώρα παθολογικών νοσημάτων.

1.Διάφορα αίτια (μεταβολικά – λοιμώδη)

2.Στελέχους βλάβες

3.Αιματώματα, όγκοι, νεοπλασίες που πιέζουν το δικτυωτό σχηματισμό του εγκεφάλου.

Γενικά η εκτίμηση του κωματώδους αρρώστους εμφανίζει πολλές δυσκολίες. Ο άρρωστος βρίσκεται σε κωματώδη κατάσταση χωρίς συνείδηση, έτσι πληροφορίες από συγγενείς, γνωστούς, αυτόπτες μάρτυρες για τραυματισμό, χρήση διαφόρων εξαρτηματικών ουσιών, φαρμάκων, προϋπαρχόντων μεταβολικών νοσημάτων (Σ.Δ. – παθήσεις θυρεοειδούς), HIV, ψυχιατρικές νόσοι, προηγηθείσες κεφαλαλγίες είναι απολύτως χρήσιμες για διαφοροδιάγνωση του κώματος. Έτσι:

• η αιφνίδια έναρξη του κώματος οδηγεί τη διαγνωστική σκέψη σε υπερδοσολογία φαρμάκων, τραύμα, αιμορραγία οπισθίου βόθρου.
• η προϊούσα εξέλιξη συμβαδίζει περισσότερο με τοξικές – μεταβολικές διαταραχές, λοιμώξεις, εγκεφαλικό όγκο, χρόνια υποσκληρίδια αιματώματα.

1Ιστορικό κεφαλαλγιών, τραύμα κεφαλής (έστω και ασήμαντο), οφθαλμολογικές διαταραχές ενισχύουν την υπερσκινίδιο εντόπιση. Επίσης ασυμμετρία κινητικών, αισθητικών διαταραχών ενισχύουν την παραπάνω διάγνωση.

2Ιστορικό διπλωπίας, αταξίας, εμέτων, ιλίγγων ή ινιακής κεφαλαλγίας ενισχύουν τη διάγνωση βλάβης οπισθίου βόθρου.

3Προηγούμενο ιστορικό συγχυτικών φαινομένων, παραληρήματος με ή χωρίς υπνηλία που ταχέως εξελίσσεται σε κώμα, συμβαδίζουν με λοίμωξη ή μεταβολικά αίτια.

4Ιστορικό κατανάλωσης αλκοόλ, επιληψίας, κατάθλιψης ή προϋπάρχον ιστορικό νεφρικής, ηπατικής, ενδοκρινικής νόσου επιβοηθούν τη διάγνωση.

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΟΥ ΑΡΡΩΣΤΟΥ

Περιλαμβάνει εκτίμηση της συνείδησης του αρρώστου από το πρόκωμα μέχρι ληθαργικής κατάστασης. Η κλίμακα Γλασκώβης είναι από το 3 μέχρι το 15 όπου χαρακτηρίζει τον πλήρους συνείδησης άρρωστο. Έτσι 4 βαθμοί χαρακτηρίζουν το αυτόματο άνοιγμα των οφθαλμών. 2: απάντηση σε πόνο, ομιλία χωρίς συνέπεια 3: απάντηση σε ομιλία, συνομιλία αδύναμη 1: καμιά απάντηση – αντίδραση 6: κινητικά αντανακλαστικά με αντοχή 5: απάντηση σε κάθε ερέθισμα Η χρήση αυτής της κλίμακας μας βοηθάει πολύ περισσότερο από το να χρησιμοποιούμε τους όρους «συγχυτικός» ή «ληθαργικός» άρρωστος. Η κλίμακα του Maryland είναι μια νέα κλίμακα που χρησιμοποιεί αλλά κριτήρια κυρίως από τους οφθαλμούς και με πιο ευκρινείς μη υποκειμενικές παρατηρήσεις.

ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΩΜΑΤΟΣ

Ο προσδιορισμός της αιτίας ή των αιτιών που προκαλούν το κώμα τις περισσότερες φορές δεν είναι εφικτός δηλαδή η ακριβής διάγνωση και ειδική θεραπεία μπορεί να καθυστέρησαν. Έτσι η εκτέλεση ορισμένων θεραπευτικών και εργαστηριακών εξετάσεων – χειρισμών είναι απαραίτητη.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ

Σ το Η.Ε.Γ. εμφανίζονται «υψηλών δυναμικών» κύματα (delta) στις μετωπιαίες περιοχές του εγκεφάλου και είναι τυπικά μεταβολικού κώματος. Τα «Beta – B – κύματα» χαρακτηρίζουν την ηπατική ανεπάρκεια και την υπερδοσολογία υπνωτικών φαρμάκων. Εδώ θα πρέπει να σημειωθεί ότι τα ΕΜΦΡΑΚΤΑ ΜΕΣΗΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ δεν προκαλούν οξέως ΚΩΜΑ.

1.ΕΞΑΣΦΑΛΙΣΗ ΟΞΥΓΟΝΩΣΗΣ ΑΕΡΙΣΜΟΥ Διασωλήνωση αφού προηγουμένως δοθεί 1 mg ατροπίνης IV για να προφυλαχθεί ο ασθενής από υποξαιμική καρδιακή ανακοπή από ερεθισμό Χ. Πριν τη διασωλήνωση πρέπει να αποκλειστεί κάταγμα αυχένος. Ακρόαση των πνευμόνων είναι απαραίτητη μετά την τοποθέτηση του σωλήνος για να εξακριβωθεί η λειτουργία των κατώτερων πνευμονικών πεδίων.

2.ΕΞΑΣΦΑΛΙΣΗ ΤΗΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ Έλεγχος ζωτικών σημείων (Καρδιοαναπνευστικό – Α.Π. – Σφύξεις) Μέτρηση κεντρικής πιέσεως. Διατήρηση Α/Π: 80-90 mmHg.

3.ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΓΛΥΚΟΖΗΣ Μετά την αιμοληψία για εξετάσεις, αν υπάρχει ένδειξη υπογλυκαιμίας, χορήγηση σακχάρου IV (1 – 2 amp ή 25 gr γλυκόζης ή 50% D/W). Χορήγηση θειαμίνης για τυχόν ύπαρξη εγκεφαλοπάθειας Wernicke (έλλειψη ενζύμου + Θειαμίνης) επιβάλλεται σε αδιάγνωστο κώμα. Η χορήγηση Θειαμίνης πρέπει να γίνεται πριν χορηγηθεί γλυκόζη και τούτο γιατί υπεργλυκαιμία προάγει την ανοξαιμική εγκεφαλοπάθεια.

4.Αντιμετώπιση σπασμών (Διαζεπάμη – Φαινυτοΐνη).

5.Αποκατάσταση οξεοβασικής ισορροπίας – ωσμωτικότητας

6.Αντιμετώπιση λοίμωξης.

7.Αντιμετώπιση υπερ – υποθερμίας

8.Χορήγηση κατάλληλων αντιδότων

• Πρόωρα έμφρακτα εγκεφαλικών ημισφαιρίων
• Μικρές βλάβες στελέχους
• Εγκεφαλίτιδα
• Μηνιγγίτιδα
• Θρόμβωση οβελιαίου κόλπου
• Υποσκληρίδιο αιμάτωμα

είναι βλάβες που μπορεί να εμφανίζουν την ίδια πυκνότητα προς τον παρακείμενο εγκεφαλικό ιστό και δεν διαγράφονται στο C.T.S. εγκεφάλου ακόμα και στην M.R.I., αυτό δεν σημαίνει ότι η C.T.S. εγκεφάλου δεν αποτελεί φοβερά σημαντικό στοιχείο στη διάγνωση του κώματος. Θα εξετασθούν τα κώματα που εμφανίζονται στον άρρωστο με σακχαρώδη διαβήτη που είναι πολύ συχνά στην κλινική πράξη.

ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΕΤΟΟΞΕΩΣΗ (Δ.Κ.) - ΥΠΕΡΩΣΜΩΤΙΚΟ ΜΗ ΚΕΤΟΝΙΚΟ ΚΩΜΑ (Υ.Μ.Κ.Κ.)

Οι σοβαρές μεταβολικές επιπλοκές του Σ.Δ. (Σακχαρώδη Διαβήτη) αποτελούν συχνές αιτίες θνητότητας – θανάτου στον τύπο Ι – ΙΙ Σ.Δ. Η διαγνωστική διάκριση μεταξύ Δ.Κ. και Υ.Μ.Κ.Κ. δεν είναι πάντα ευχερής. Αλλά και η θεραπεία, κλινική αντιμετώπιση και η εξέλιξη μεταξύ των παραπάνω επιπλοκών είναι ουσιαστική για τη ζωή του αρρώστου. Στον τύπο Ι (νεανικός διαβήτης – παιδιά άνω των 10 ετών) η Δ.Κ. προκαλεί 70% των θανάτων. Επίσης του Υ.Μ.Κ.Κ. εμφανίζει θνητότητα 75% σε αρρώστους με εγκεφαλικό οίδημα. Ο Σ.Δ. στις Η.Π.Α. εμφανίζεται σε 16.000.000 Αμερικανούς (στατιστικά στοιχεία 1989). Έτσι οι επιπλοκές του Σ.Δ. πρέπει να θεωρούνται σαν κοινό πρόβλημα του παθολόγου – «οικογενειακού ιατρού».