Γράφτηκε στις 09 Δεκεμβρίου 2008.

Βαρύ Οξύ Αναπνευστικό Σύνδρομο (Β.Ο.Α.Σ.)

Βαρύ Οξύ Αναπνευστικό Σύνδρομο (Β.Ο.Α.Σ.) Severe Acute Respiratory Syndrome (S.A.R.S.)

o Β.Ο.Α.Σ. ή S.A.R.S. είναι μια σχετικά νέα κλινική οντότητα του εικοστού πρώτου αιώνα που σαν σύνδρομο χαρακτηρίζεται από φλεγμονώδεις αντιδράσεις συμμετοχής διαφόρων συστημάτων του ανθρώπινου οργανισμού. Οι εκδηλωθείσες επιδημίες έδωσαν την ευκαιρία μελέτης και διερευνήσεως α) επιδημιολογικής β) εργαστηριακής και κλινικής του Β.Ο.Α.Σ. Έτσι η ανακάλυψη παθογόνου κορονoϊο;y (corona virus) έδωσε καινούργια ώθηση στη μελέτη της νόσου.

Η ονομασία του ιού (COV) αυτού οφείλεται στη μορφολογική εμφάνιση του ιού δίκην κορόνας γύρω από τον κεντρικό πυρήνα του παθογόνου στοιχείου όπως εμφανίζεται στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο. Ο προσδιορισμός του ιού αυτού που θεωρείται νέος στην κατηγορία του, στο αίμα και στα διάφορα βιολογικά υγρά των αρρώστων με S.A.R.S., με τη μέθοδο P.C.R. (Polymerase chain reaction – αντίδραση αλυσωτής πολυμεράσης) προσέφερε πολλά στην κατανόηση της παθολογοφυσιολογίας και θεραπείας της νόσου.

Στην Κίνα σε επιδημία το έτος 2002 βρέθηκε σε μεγάλο αριθμό ασθενών με S.A.R.S. – COV θετικό στα ρινοφαρυγγικά τους επιχρίσματα, ενώ 57% των αρρώστων εμφάνισαν αντισώματα στον S.A.R.S. – COV – στον ορό του αίματος κατά την περίοδο ανάρρωσης. Στο Χονγκ Κονγκ παρατηρήθηκε ότι η σχετικά μακρά περίοδος επώασης της νόσου (10-14 μέρες και πάνω) δικαιολογεί τη διασπορά παγκόσμια και ταχύτατα μέσω του «διεθνούς επιβατικού κοινού» της νόσου, στον τόπο κατοικίας τους. Επίσης αναφέρεται η εξάπλωση του S.A.R.S. άτομο σε άτομο μέσω σταγονιδίων (ρινικών εκκριμάτων). Προσοχή επίσης χρειάζεται στη χρήση βρογχοδιασταλτικών φαρμάκων με συσκευές νεφελοποιητών, που χρησιμοποιούνται συνήθως σε νοσοκομειακούς αρρώστους, με «αναπνευστικά» προβλήματα, διότι η χρήση αυτή αυξάνει την διασπορά μέσω σταγονιδίων της νόσου. Η επιδημία στην Κίνα αποδόθηκε 1) στην παθητική μεταφορά του ιού δια του αέρος 2) στην μετάδοση μέσω του βιολογικού κύκλου στόμα – κόπρανα (ανεπαρκές αποχετευτικό δίκτυο – κακές υγιεινοκοινωνικές συνθήκες διαβίωσης). Στο Βιετνάμ, η νόσος εμφανίστηκε σε Αμερικανοκινέζο επιχειρηματία που έμενε στον ίδιο όροφο ξενοδοχείου με τον πρώτο πάσχοντα ασθενή στην Κίνα.

Η επιδημία στην Ταϊλάνδη το 2003, βρέθηκε να προκαλείται από το ίδιο στέλεχος S.A.R.S.-COV που προκάλεσε την επιδημία του Χονγκ Κονγκ. Σε ετήσια βάση το έτος 2002-2003 σημειώθηκαν σε παγκόσμια κλίμακα 8098 S.A.R.S. και 774 κατέληξαν σε θάνατο. Τα συχνότερα συμπτώματα κατά την εκδήλωσή του καταγράφονται στον πίνακα 1 με πιθανή στατιστική εκατοστιαία αναλογία.

Πίνακας 1

Κλινικά στοιχεία S.A.R.S. στην εκδήλωσή του

Συνεχής πυρετός >38⁰C 99-100%
Μη παραγωγικός βήχας 57-75%
Μυαλγίες 45-65%
Ρίγη 15-73%
Κεφαλαλγία 20-56%
Δύσπνοια 40-42%
Κακουχία 31-45%
Ναυτία - εμετοί 20-35%
Διάρροιες 20-25%
Ξηρότητα λαιμού 13-25%
Ίλιγγοι - Ζάλη 4-40%
Παραγωγή Πτυέλων 5-29%
Οξεία ρινίτιδα - κατάρρους 3-23%
Αρθραλγίες 10-14%

Όπως φαίνεται από τον παραπάνω πίνακα το S.A.R.S. εμφανίζει «μη ειδικά» κλινικά γνωρίσματα, συμπτώματα. Η περίοδος επώασης της νόσου διαρκεί συνήθως 2-10 μέρες (μέρος όρος 5-7 ημέρες). Ο μέσος χρόνος από την εμφάνιση των συμπτωμάτων μέχρι την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο είναι συνήθως 3-5 μέρες. Τα πιο συνηθισμένα κλινικά συμπτώματα του S.A.R.S. όπως φαίνεται στον πίνακα είναι από το 1 έως το 7. Το σύνολο των συμπτωμάτων αυτών εμφανίζεται και «μιμείται» άλλα νοσήματα όπως γρίπη – άτυπη πνευμονία και μυκόπλασμα – χλαμύδια – νόσο των λεγεωναρίων. Χαρακτηριστικά, κατά τη νοσηλεία ασθενών με S.A.R.S., εμφανίστηκαν υδαρείς διαρροϊκές κενώσεις χωρίς πρόσμιξη βλέννης ή αίματος μια εβδομάδα μετά την εισαγωγή τους. Ο αριθμός των διαρροιών ήταν 5-6 φορές ημερησίως και η διάρκειά τους 4-5 ημέρες. Απεδείχθη κολονοσκοπικά ότι οι διάρροιες αυτές προκαλούνται από ενεργό πολλαπλασιασμό (αναδίπλωση) του ιού του S.A.R.S. – COV στο λεπτό και το παχύ έντερο. Επίσης πρέπει να σημειωθεί η ανεύρεση του ιού στο Ε.Ν.Υ. (εγκεφαλονωτιαίο υγρό) και στον ορό των ασθενών με S.A.R.S. που εμφάνισαν status epilepticus (σπάνια εντόπιση S.A.R.S.).

Εργαστηριακά ευρήματα αίματος

Λεμφοπενία (καταστροφή CD4-CD8 λεμφοκυττάρων)
Ευρήματα διάχυτης ενδαγγειακής πήξεως (θρομβοπενία – παράταση χρόνου προθρομβίνης, αυξημένα D – dimmers) – αύξηση LDH – αύξηση τρανσαμινασών – αύξηση CPK.

Όλα αυτά είναι συνήθη εργαστηριακά ευρήματα του S.A.R.S. Απόλυτος λεμφοπενία παρατηρείται στο 98% των περιπτώσεων, κατά την κλινική πορεία της νόσου. Ο αριθμός των CD4 και CD8 λεμφοκυττάρων μειώνεται κατά την αρχή της εκδήλωσης της νόσου, ενώ εμφάνιση χαμηλής τιμής CD4 και CD8 στην κλινική εξέλιξη της νόσου, αποτελεί δυσοίωνο προγνωστικό κλινικό σημείο. Επίσης έχει παρατηρηθεί δυσμενής παράλληλη συσχέτιση της παροχής της αριστερής κοιλίας με την αύξηση των τιμών LDH και CPK. Φαίνεται ότι το S.A.R.S. επηρεάζει τη διαστολική πλήρωση των καρδιακών κοιλοτήτων και κυρίως της αριστερής καρδιάς. Σήμερα πιστεύεται ότι υφίστανται κοινοί παθογενετικοί μηχανισμοί που προσβάλλουν το ήπαρ και τον πνεύμονα κατά την εξέλιξη του S.A.R.S.

Ακτινολογικά – Εργαστηριακά ευρήματα S.A.R.S.Η ακτινολογική εικόνα του S.A.R.S. μοιάζει με την εικόνα που εμφανίζουν και οι άλλες πνευμονίες. Πρέπει να σημειωθεί ότι ασθενείς στα πρώτα στάδια S.A.R.S. μπορεί να έχουν φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος. Η C.T. θώρακος στη φάση αυτή καταδεικνύει θολερότητα του συνολικού πνευμονικού παρεγχύματος. Συνήθως αυτή εμφανίζεται κατά την περιφερειακή μοίρα των πνευμόνων αλλά εμφανίζουν και μικτό χαρακτήρα (δηλ. περιφερειακές και κεντρικές θολερότητες), σε συνδυασμό με την ακτινολογική εικόνα πνευμονικών διηθημάτων που υποδηλούν πνευμονία, συμμετοχή πνεύμονος. Δεν υπάρχει άλλη διαφορική διάγνωση που να εξηγεί τα υπάρχοντα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα. Εργαστηριακά κριτήρια: Σε συνδυασμό με την κλινική εικόνα ανεύρεση S.A.R.S. – COV συνήθως με χρήση P.C.R.: 1.σε δύο διαφορετικά δείγματα του αρρώστου π.χ. ρινοφαρυγγικά εκκρίματα – κόπρανα 2.το ίδιο δείγμα (αίμα – κόπρανα – εκκρίσεις) να έχει εξεταστεί 2 ή περισσότερες φορές κατά τη διαδρομή της νόσου και 3.απομόνωση και εντοπισμός S.A.R.S.-COV από κάποιο δείγμα και επιβεβαίωση με την μέθοδο P.C.R. (βλέπε πίνακα 2).

Πίνακας 2

P.T. - P.C.R. (Real Time P.C.R.)	Στατιστική Συχνότητα
Ρινοφαρυγγικά επιχρίσματα	32% θετικά στην 3^η μέρα
	68% θετικά στην 14^η μέρα με συμβατικό P.C.R.
	80% με ποσοτικό R.T. - P.C.R.
Κόπρανα	97% θετικά την 14^η μέρα
Ούρα	42% θετικά την 15^η μέρα
Ορός αίματος	80% θετικός την 1^η μέρα με ποσοτικό R.T.-P.C.R.
	75% θετικός την 7^η μέρα
	45% θετικός την 14^η μέρα
Ορολογικά IgG - ορομετατροπή προς S.A.R.S.-COV	15% θετικά την 15^η μέρα
	60% θετικά την 21^η μέρα
	>90% θετικά την 28^η μέρα

Η Διεθνής Οργάνωση Υγείας και τα διεθνή κέντρα ελέγχου για πρόληψη και θεραπεία του S.A.R.S. έχουν θεσπίσει κριτήρια (κλινικά, επιδημιολογικά, εργαστηριακά) για τη διάγνωση της νόσου.

ΚΛΙΝΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑΑρχή νόσου: 2 ή περισσότερα συμπτώματα όπως πυρετός, ρίγη, μυαλγίες, πονοκέφαλος, διάρροιες, ξηρότητα ρινοφάρυγγος, ρινόρροια. Εκδήλωση νόσου: πυρετός >380C και στοιχεία από το αναπνευστικό όπως βήχας, δύσπνοια, δυσκολία αναπνοής. Εξέλιξη νόσου: τα κριτήρια – συμπτώματα που εμφανίζονται στην αρχή και εκδήλωση της νόσου και ή τα περισσότερα από τα επόμενα όπως: ακτινολογική εικόνα πνευμονίας ή οξέως αναπνευστικού συνδρόμου ή νεκροτομικά ευρήματα (δεν αποτελούν βέβαια αυτά διαγνωστικά κριτήρια!!!) που καταδεικνύουν την πνευμονία ή το οξύ αναπνευστικό σύνδρομο, χωρίς να υπάρχει άλλο υποστρωματικό αίτιο.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑΠιθανή έκθεση στον ιό και σαν πρόσθετο κριτήριο ταξίδι σε περιοχή με πρόσφατη ή σε εξέλιξη επιδημία S.A.R.S. Συγχρωτισμός – στενή επαφή με άτομο που εμφανίζει αναπνευστική νόσο και έχει ιστορικό ταξιδιού 10 ημέρες πριν από την έναρξη της νόσου. Συμπερασματικά τα κριτήρια της Δ.Ο.Υ. είναι κλινικά και εργαστηριακά. Έτσι κλινικά είναι πυρετός μεγαλύτερος ή ίσος με 38 βαθμούς Κελσίου σε συνδυασμό με ένα ή περισσότερα συμπτώματα κατώτερου αναπνευστικού συστήματος (βήχας, δύσπνοια αναπνοής, ταχύπνοια). Η κλινική πορεία του S.A.R.S. ακολουθεί τα εξής στάδια: 1ο στάδιο (virus replication: αναδίπλωση ιού) Χαρακτηρίζεται από αυξημένη ύπαρξη φορτίου του ιού και κλινικά συμπτώματα α) πυρετού, μυαλγιών και γενικών συμπτωμάτων (κακουχίας, απώλειας όρεξης) που συνήθως βελτιώνονται μετά από λίγες ημέρες 2ο στάδιο (immunopathological damage: εμφάνιση ανοσοπαθολογικών βλαβών Το στάδιο αυτό εμφανίζει βαρύτερη κλινική εικόνα (υποτροπή πυρετού, μείωση οξυγόνωσης πνευμόνων – πτώση κορεσμού Ο2) και ακτινολογική εξέλιξη της πνευμονίας. Η κλινική επιδείνωση του ιού που παρατηρείται στη φάση αυτή αποδίδεται σε μη ελεγχόμενη αναδίπλωση του ιού και συμμετοχή ανοσολογικά του πνεύμονα στο μεγάλο εξωγενές αντιγονικό φορτίο.

ΕΜΦΑΝΙΣΗ S.A.R.S. ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ Τα περισσότερα παιδιά εμφανίζουν τη νόσο μετά από άμεσο επαφή και συγχρωτισμό με ενήλικες. Το προεξάρχον σύμπτωμα και εδώ είναι ο ΠΥΡΕΤΟΣ, ενώ συνοδά συμπτώματα όπως λήθαργος, κεφαλαλγία, ρινόρροια, μυαλγίες, ρίγη παρατηρούνται. Πυρετικοί σπασμοί, ξηρότης και άλγος λαιμού, κοιλιακά συμπτώματα, εμφανίζονται λιγότερο. Η συμμετοχή του αναπνευστικού συστήματος είναι λιγότερο θορυβώδης από την αντίστοιχη των ενηλίκων (ξηρότητα ρινοφάρυγγος, δύσπνοια, υποζαιμία εμφανίζονται στις πολύ σοβαρές περιπτώσεις). Το πιο συνηθισμένο εργαστηριακό εύρημα είναι λεμφοπενία και αυξημένη LDH (Λακτική Δεϋδρογενάση). Γενικώς η εργαστηριακή εικόνα του S.A.R.S. των παίδων δεν διαφέρει από εκείνη των ενηλίκων. Η κλινική πορεία και πρόγνωση του S.A.R.S. των παίδων έχει ως εξής: τα νεαρά άτομα (>12 ετών) διαδράμουν μια μικρότερη χρονικά και πιο καλοήθη πορεία της νόσου. Πολλές φορές η διάγνωση στην ομάδα των παιδιών αυτών είναι «κοινό κρυολόγημα» ή παρόμοιες ιογενείς λοιμώξεις. Οι έφηβοι ασθενείς εμφανίζουν πιο παρατεταμένη και σοβαρή πορεία του S.A.R.S. που μοιάζει με εκείνη των ενηλίκων. Πρέπει να σημειωθούν εδώ τα εξής: 1.Συνήθως το S.A.R.S. δεν είναι θανατηφόρο στα παιδιά και στους εφήβους και 2.γενικά η κλινική πορεία και εξέλιξη του «παιδικού» S.A.R.S. εμφανίζει «διφασική» κκαι όχι «τριφασική» πορεία, δεδομένου ότι ευτυχώς οι παιδιατρικοί άρρωστοι με S.A.R.S. δεν καταλήγουν σε ARDS (Acute respiratory distress syndrome = οξύ αναπνευστικό σύνδρομο των ενηλίκων). Επίσης τα παιδιά που γεννιούνται από μητέρες πάσχουσες από S.A.R.S. δεν μολύνονται κατά τον τοκετό και δεν μεταδίδουν μετά την γέννηση τον ιό.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ S.A.R.S. Λόγω της γενικής κλινικής συμπτωματολογίας που χαρακτηρίζει το S.A.R.S. και της έλλειψης γνώσεως του παθολοφυσιολογικού υποστρώματος της νόσου η θεραπεία μέχρι το 2003 υπήρξε κυρίως εμπειρική. Μελέτες αναδρομικές κατέδειξαν ότι η προσθήκη Lopinavir ritonavir σκ. Kaletra (φάρμακα που ανήκουν στην ομάδα των αναστολέων πρωτεάσης και έχουν χρησιμοποιηθεί ήδη στη θεραπεία AIDS) στη θεραπεία, μειώνει τις επιπλοκές και τη θνητότητα του S.A.R.S. Η θεραπευτική χρήση Ribavirin δεν έχει αποδώσει τα αναμενόμενα. Γενικά, αν χορηγηθεί το φάρμακο, η κατάλληλη δοσολογία με τις μικρότερες παρενέργειες (κυριότερη η αιμόλυση) είναι 2g/ημέρα. Κατά τη φάση εξέλιξης του S.A.R.S. προς πνευμονία μεγάλες δόσεις μεθιλπρεγδιζολόνης (0,5g/ημ) δίνουν θετικά αποτελέσματα. Ο συνδυασμός Ribavirin και κορτικοειδούς είναι αμφιλεγόμενος. Η συνθετική μορφή ιντερφερόνης, alfacon 1, έχει δοθεί θεραπευτικώς στο S.A.R.S., μόνη της ή σε συνδυασμό με κορτικοειδές, με αρκετά ικανοποιητικά αποτελέσματα. Επίσης έχουν χρησιμοποιηθεί η υπεράνοση σφαιρική και τα μονοκωνικά αντισώματα.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ S.A.R.S. Κακά προγνωστικά στοιχεία για την εξέλιξη της νόσου είναι:

1Μεγάλη ηλικία

2Χρόνια ηπατίτιδα β (θεραπεία με lamivudine)

3Αρχικά υψηλή τιμή LDH

4Μεγάλος αριθμός ουδετερόφιλων στην έναρξη της νόσου

5Σακχαρώδης διαβήτης

6Χαμηλές τιμές CD4-CD8 στην έναρξη της νόσου