Δέκα Επισημάνσεις - Σημεία για τον Σακχαρώδη Διαβήτη (ΣΔ) τύπου ΙΙ
Δέκα επισημάνσεις-σημεία - Δέκα απαντήσεις που αναφέρονται στη διάγνωση-αντιμετώπιση του Σακχαρώδους Διαβήτη (ΣΔ) τύπου ΙΙ
Π
ολλές γνώσεις, απόψεις έχουν σήμερα αλλάξει για τον Σ.Δ. τύπου ΙΙ. Ο γιατρός όπως και ο άρρωστος πρέπει να ενημερώνεται απόλυτα για τις καινούργιες ελπιδοφόρες απόψεις και εξελίξεις αλλά δεν πρέπει να «λησμονήσει» και τα «κλασσικά» παραδοσιακά δεδομένα που αφορούν την διάγνωση και θεραπεία του Σ.Δ. τύπου ΙΙ. Ο Σ.Δ. τύπου που προσβάλλει εκατομμύρια ανθρώπους σε όλο τον κόσμο συνήθως διαδράμει χωρίς συμπτώματα για πολλά χρόνια πριν από τη διάγνωσή του. Έτσι η ρύθμιση του Σ.Δ. τύπου ΙΙ, αποτελεί βασικό στοιχείο για το μέλλον του αρρώστου, διότι με την σωστή ρύθμιση προλαμβάνονται οι μελλοντικές επιπλοκές της νόσου που εντοπίζονται κυρίως στα αγγεία (μικρό – μακροαγγειοπάθεια Σ.Δ. ΙΙ). Παρακάτω συζητούνται και επισημαίνονται 1ο σημεία που αναφέρονται στη διάγνωση και αντιμετώπιση του Σ.Δ. τύπου ΙΙ, τα οποία σημεία απαντούν ίσως σε διάφορες απορίες - ερωτηματικά ασθενούς και ιατρού που αφορούν τον Σ.Δ. ΙΙ.Σημείο 1Ο γιατρός που εξακριβώνει τον Σ.Δ. του αρρώστου πρέπει από την αρχή ξεκάθαρα και χωρίς υπεκφυγές να συζητήσει με τον άρρωστο τη διάγνωση, το νόσημα, έτσι ώστε ο άρρωστος να κατανοήσει απόλυτα το πρόβλημα για να ακολουθήσει χωρίς δυσκολία συνεργασίας το υγιεινό – διαιτητικό – φαρμακευτικό πρόγραμμά του. Κατά τον τρόπο αυτό «γραφικές διαγνώσεις» όπως «ελαφρός διαβήτης ή έχεις λίγο σάκχαρο ή προδιαβήτη» πρέπει να καταργηθούν και να μην αναφέρονται πια από το γιατρό στον άρρωστο.
Η διάγνωση του Σ.Δ. έχει διαμορφωθεί σήμερα σύμφωνα με τα κριτήρια της Αμερικάνικης Διαβοτολογικής Εταιρείας ως εξής:
Άτομα που έχουν νηστικά επίπεδα σακχάρου 110 – 125 mgr/dl χαρακτηρίζονται ότι έχουν ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΑΝΟΧΗ ΓΛΥΚΟΖΗΣ ΝΗΣΤΕΙΑΣ (Impaired frusting glucose I.F.G.). Η τελευταία κατηγορία δημιουργήθηκε για να καλύψει όλες τις περιπτώσεις Σ.Δ. τύπου ΙΙ.
Η διάγνωση του Σ.Δ. έχει διαμορφωθεί σήμερα σύμφωνα με τα κριτήρια της Αμερικάνικης Διαβοτολογικής Εταιρείας ως εξής:
- ΣΑΚΧΑΡΟ ΝΗΣΤΕΙΑΣ 126 mgr/dl. Θεωρείται παθολογικό
- Καμπύλη σακχάρου δεν είναι απαραίτητη. Αντί αυτής χορηγούνται 75 gr γλυκόζης δια του στόματος και ελέγχεται το σάκχαρο αίματος (λήψη φλεβικού αίματος μετά 2 ώρες ακριβώς).
Άτομα που έχουν νηστικά επίπεδα σακχάρου 110 – 125 mgr/dl χαρακτηρίζονται ότι έχουν ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΑΝΟΧΗ ΓΛΥΚΟΖΗΣ ΝΗΣΤΕΙΑΣ (Impaired frusting glucose I.F.G.). Η τελευταία κατηγορία δημιουργήθηκε για να καλύψει όλες τις περιπτώσεις Σ.Δ. τύπου ΙΙ.
Σημείο 2 Η σωστή και ιδανική ρύθμιση του Σ.Δ. ΙΙ πρέπει να είναι 80 – 120 – 140 mgr/dl σακχάρου πριν από τα κυρίως γεύματα και σάκχαρο ύψους 140 – 160 mgr/dl σακχάρου πριν από την κατάκλιση. Η μέτρηση της γλυκοζικμένης αιμοσφαιρίνης (Α1C) αποτελεί απαραίτητο στοιχείο για τη διάγνωση αλλά κυρίως για την παρακολούθηση του Σ.Δ. ΙΙ. Ικανοποιητική ρύθμιση Σ.Δ. θεωρείται τιμή Α1C μικρότερη 7% όχι καλή ρύθμιση Σ.Δ. 8%.
Επειδή η φυσιολογική τιμή Α1C διαφέρει από εργαστήριο σε εργαστήριο μπορεί να θεωρηθεί λογική απόκλιση ή υπέρβαση της από το φυσιολογικό κατά 1,5%.
Η τιμή της Α1C ελέγχει την ρύθμιση του σακχάρου αίματος στον Σ.Δ. τύπου Ι και ΙΙ. Κατά την διάρκεια των τελευταίων 8 εβδομάδων.
Τελευταίως για την εκτίμηση της χρησιμοποιώντας και τα μονοκλωνικά αντισώματα.
Επειδή η φυσιολογική τιμή Α1C διαφέρει από εργαστήριο σε εργαστήριο μπορεί να θεωρηθεί λογική απόκλιση ή υπέρβαση της από το φυσιολογικό κατά 1,5%.
Η τιμή της Α1C ελέγχει την ρύθμιση του σακχάρου αίματος στον Σ.Δ. τύπου Ι και ΙΙ. Κατά την διάρκεια των τελευταίων 8 εβδομάδων.
Τελευταίως για την εκτίμηση της χρησιμοποιώντας και τα μονοκλωνικά αντισώματα.
Σημείο 3 Παρόλο που μερικοί ασθενείς δεν χειρίζονται σωστά το Σ.Δ. τους, οι περισσότεροι εμφανίζονται πρόθυμοι να συνεργαστούν για τον έλεγχο και παρακολούθηση της νόσου τους. Στους αρρώστους αυτούς η καθημερινή παρακολούθηση του σακχάρου αίματος πρέπει να αποφεύγεται. Αντίθετα πρέπει να τονιστεί και να εξυψωθεί η ψυχολογική οργάνωση – διάθεση του ασθενούς (σε αυτό μπορεί να παίξει σημαντικό ρόλο και το οικογενειακό – φιλικό περιβάλλον). Η παρακολούθηση και επαφή του ασθενούς με το γιατρό μπορεί να γίνεται τακτικά και όταν χρειάζεται με το τηλέφωνο. Το τηλέφωνο του γιατρού βέβαια πρέπει να είναι γνωστό και προσιτό οιαδήποτε ώρα στον άρρωστο.
Σημείο 4 Αρκετοί διαβητικοί άρρωστοι αρνούνται ψυχολογικά και πρακτικά να παραδεχθούν τη νόσο τους, έχουν απωθήσει το γεγονός, ότι μαζί με την απαραίτητη δίαιτα που πρέπει να γίνεται σε κάθε σακχαροδιαβητικό άρρωστο, πρέπει να χρησιμοποιήσουν και φάρμακα (χάπια, ινσουλίνη). Σε αυτούς τους ασθενείς πρέπει να τονιστούν οι θεραπευτικοί – προληπτικοί στόχοι ρύθμισης του Σ.Δ. Έτσι η ηθελημένα «υπερβολική» παρουσίαση της κατάστασης από πλευράς ιατρού κρίνεται επιβεβλημένη π.χ. Το σάκχαρο σου είναι ψηλό, πρέπει να αρχίσεις ινσουλίνη αποδίδει πολλές φορές και έτσι επιτυγχάνεται καλύτερη συνεργασία ασθενούς – γιατρού. Η τελική λύση για τους αρρώστους αυτούς είναι η παραπομπή τους σε ενδοκρινολόγο με την προοπτική χορήγησης ινσουλίνης (συνήθως δύο φορές την ημέρα). Η λύση αυτή εφαρμόζεται σχετικά σπάνια.
Σημείο 5 Μερικοί διαβητικοί άρρωστοι πιστεύουν ότι παίρνοντας περισσότερα φάρμακα σε αριθμό αλλά και σε συχνότητα που πολλές φορές τα συνδυάζουν και με την ινσουλίνη, βελτιώνονται και ρυθμίζονται καλύτερα ή γρηγορότερα ο Σ.Δ. αυτό είναι μεγάλο λάθος!!!
Εδώ πρέπει να τονιστούν διάφορες παρενέργειες των φαρμάκων (π.χ. μεγαλύτερος κίνδυνος εμφάνισης υπογλυκαιμίας με συνδυασμό ινσουλίνης και αντιδιαβητικών δισκίων) αλλά και παρενέργειες που μπορεί να προέλθουν από το συνδυασμό φαρμάκων. Η λύση υπάρχει : Κανένα φάρμακο χωρίς την έγκριση και ενημέρωση του γιατρού σας.
Εδώ πρέπει να τονιστούν διάφορες παρενέργειες των φαρμάκων (π.χ. μεγαλύτερος κίνδυνος εμφάνισης υπογλυκαιμίας με συνδυασμό ινσουλίνης και αντιδιαβητικών δισκίων) αλλά και παρενέργειες που μπορεί να προέλθουν από το συνδυασμό φαρμάκων. Η λύση υπάρχει : Κανένα φάρμακο χωρίς την έγκριση και ενημέρωση του γιατρού σας.
Σημείο 6Έλεγχος σακχάρου αίματος. Πρέπει να γίνεται τακτική, καθημερινά αν είναι δυνατόν πριν το γεύμα και ακολουθεί σύμφωνα με τις ιατρικές οδηγίες η χορήγηση κατάλληλου χαπιού ή ινσουλίνης π.χ. η metformin ( σκ. Glycophage) λαμβάνονται 2 ώρες μετά το φαγητό. Η Ρεπαγλινίδη ( σκ. Ph Novonorm) λαμβάνονται μισή ώρα προ φαγητού. Το Novonorm δεν χρησιμοποιείται από τον άρρωστο αν δεν επακολουθήσει γεύμα.
Η καλή ρύθμιση του Σ.Δ. που επιτυγχάνεται με τη λήψη από το στόμα αντιδιαβητικών δισκίων αντικατοπτρίζεται με την παρακολούθηση - μέτρηση της Α1C. (το σκεύασμα Acorbuse – Recose που αναφέρεται ότι δρα σαν άλφα - γλυκοσίδαση ανασταλτή μειώνει την Α1C μέχρι 0,4%.
Το χάπι Novonorom δρα μειώνοντας την Α1C κατά 1.7 – 2,1%. Γενικά η παρακολούθηση της τιμής της γλυκόζης στο σπίτι με τα φθηνά και αξιόπιστα μηχανάκια που κυκλοφορούν είναι απαραίτητα και πολύ χρήσιμα.
Η καλή ρύθμιση του Σ.Δ. που επιτυγχάνεται με τη λήψη από το στόμα αντιδιαβητικών δισκίων αντικατοπτρίζεται με την παρακολούθηση - μέτρηση της Α1C. (το σκεύασμα Acorbuse – Recose που αναφέρεται ότι δρα σαν άλφα - γλυκοσίδαση ανασταλτή μειώνει την Α1C μέχρι 0,4%.
Το χάπι Novonorom δρα μειώνοντας την Α1C κατά 1.7 – 2,1%. Γενικά η παρακολούθηση της τιμής της γλυκόζης στο σπίτι με τα φθηνά και αξιόπιστα μηχανάκια που κυκλοφορούν είναι απαραίτητα και πολύ χρήσιμα.
Σημείο 7Αδυναμία παρακολούθησης τιμής σακχάρου αίματος κατά τη διάρκεια της ημέρας. Κατά τη διάρκεια της ημέρας σημειώνονται υπεργλυκαιμία και υπογλυκαιμία. Γι’ αυτό το σάκχαρο αίματος πρέπει να ελέγχεται τακτικά.
Πρέπει λοιπόν οι ιατροί να θυμίζουν στον άρρωστο με Σ.Δ. να μετράει το σάκχαρό του κατά τη διάρκεια της ημέρας πριν από τα γεύματα και την ώρα της βραδινής κατάκλισης.
Οι μετρήσεις αυτές γίνονται συχνότερες όταν ο διαβητικός εμφανίσει οξεία λοίμωξη – πυρετό. Επίσης περιοδικές μετρήσεις σακχάρου αίματος απαιτούνται περί της 3 το πρωί για έλεγχο βραδινής υπογλυκαιμίας.
Σε περίπτωση που η δουλειά του σακχαροδιαβητικού δεν επιτρέπει τις παραπάνω μετρήσεις – παρακολουθήσεως ( π.χ. το άτομο εργάζεται σαν νυχτοφύλακας) τότε οι μετρήσεις πρέπει να γίνουν απαραίτητα κατά τη διάρκεια του Σαββατοκύριακου ή τις μέρες άδειας.
Πρέπει λοιπόν οι ιατροί να θυμίζουν στον άρρωστο με Σ.Δ. να μετράει το σάκχαρό του κατά τη διάρκεια της ημέρας πριν από τα γεύματα και την ώρα της βραδινής κατάκλισης.
Οι μετρήσεις αυτές γίνονται συχνότερες όταν ο διαβητικός εμφανίσει οξεία λοίμωξη – πυρετό. Επίσης περιοδικές μετρήσεις σακχάρου αίματος απαιτούνται περί της 3 το πρωί για έλεγχο βραδινής υπογλυκαιμίας.
Σε περίπτωση που η δουλειά του σακχαροδιαβητικού δεν επιτρέπει τις παραπάνω μετρήσεις – παρακολουθήσεως ( π.χ. το άτομο εργάζεται σαν νυχτοφύλακας) τότε οι μετρήσεις πρέπει να γίνουν απαραίτητα κατά τη διάρκεια του Σαββατοκύριακου ή τις μέρες άδειας.
Σημείο 8 ΧΡΗΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Συνήθως οι διαβητικοί τύπου ΙΙ δεν χρειάζονται ινσουλίνη. Στην περίπτωση όμως που θα χρειαστούν ινσουλίνη καλό είναι να αρχίζει η χορήγησή της από μικρές δόσεις. Έτσι αποφεύγεται ο κίνδυνος της υπογλυκαιμίας. Ενδεικτική δόση ινσουλίνης 0,22 U/kgr/ημερησίως. Άλλος κανόνας είναι 1 U (μονάδα ινσουλίνης) για κάθε 15 gr υδαντάθρακες της διαβητικής δίαιτας. Γενικά ο στόχος της θεραπείας με ινσουλίνη εξαρτάται από
- Τι σάκχαρο έχει ο διαβητικός στην αρχή της θεραπείας.
- Αν έκανε και ποια μορφή ινσουλίνης πριν ( είδος – μονάδες).
- Το σύνολο των διαιτητικών θερμίδων του.
- Η μεταγευματική υπεργλυκαιμία κυρίως 2 ώρες μετά το γεύμα.
Σημείο 9 Πολλές από τις επιπλοκές του Σ.Δ. μπορεί να τις προλάβει κανείς με την έγκαιρη διάγνωση - παρακολούθηση – θεραπεία. Για να επιτευχθεί αυτό, το άτομο πρέπει να υποβάλλεται κάθε 6 μήνες σε προληπτικό έλεγχο. Αυτό έχει σημασία γιατί η καλή ρύθμιση του Σ.Δ. μπορεί να προλάβει 1) αμφιβληστροειδοπάθεια 2) τη νεφροπάθεια 3) τη νεκροπάθεια.
Στην Αμερική 12.000 – 24.000 διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας οδηγούν σε τύφλωση κάθε χρόνο. Ετήσια οφθαλμολογική εξέταση κρίνεται απαραίτητη για τους ασθενείς με Σ.Δ. ΙΙ. Η νεφροπάθεια του Σ.Δ. χαρακτηρίζεται από λευκωμαπωρία, αρτ. υπέρταση, προϊούσα νεφρική ανεπάρκεια. Η κλασσική αυτή εξελικτική πορεία μπορεί να επιβραδύνει α) με χορήγηση φαρμάκων (αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου) β) με περιορισμό των πρωτεϊνών της τροφής ( 0,8 mgr/krgr/ημερ.) γ) με «επιθετική» θεραπεία της αρτ. υπέρτασης. Η διάγνωση της λευκωμαπωρίας μπορεί να γίνει με ειδικά αντιδραστήρια (sticks) που ανιχνεύουν τη λευκωματίνη στα όρια.
Στην Αμερική 12.000 – 24.000 διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας οδηγούν σε τύφλωση κάθε χρόνο. Ετήσια οφθαλμολογική εξέταση κρίνεται απαραίτητη για τους ασθενείς με Σ.Δ. ΙΙ. Η νεφροπάθεια του Σ.Δ. χαρακτηρίζεται από λευκωμαπωρία, αρτ. υπέρταση, προϊούσα νεφρική ανεπάρκεια. Η κλασσική αυτή εξελικτική πορεία μπορεί να επιβραδύνει α) με χορήγηση φαρμάκων (αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου) β) με περιορισμό των πρωτεϊνών της τροφής ( 0,8 mgr/krgr/ημερ.) γ) με «επιθετική» θεραπεία της αρτ. υπέρτασης. Η διάγνωση της λευκωμαπωρίας μπορεί να γίνει με ειδικά αντιδραστήρια (sticks) που ανιχνεύουν τη λευκωματίνη στα όρια.
Σημείο 10 Ιδιαίτερη μνεία πρέπει να γίνει για την περιφερική νεκροπάθεια του Σ.Δ. και την περιφερική αγγειοπάθεια, παραμορφώσεως ποδιών, νυχιών, έλκη ποδιών ( το λεγόμενο «διαβητικό πόδι»). Το πόδι αυτό χρειάζεται μεγάλη καθαριότητα, συντηρητικό (όχι βαθύ) κόψιμο νυχιών, αποφυγή στενών υποδημάτων. Τουλάχιστον μια φορά το χρόνο ο γιατρός πρέπει να εκτιμάει την ικανότητα αντίδρασης – αίσθησης του διαβητικού ποδιού σε θερμοκρασία - αισθητικότητας (πίεσης και αίσθημα νυγμών ) - αίσθηση ταλάντωσης με εύχρηστο εργαλείο στα σημεία που σημειώνονται στο σκίτσο.
