ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΚΗ ΠΡΟΦΥΡΑ Ή ΣΥΝΔΡΟΜΟ MOSCHOWITZ

 

Η Θρομβωτική Θρομβοπενική Πορφύρα (ΘΘΠ) και το Ουραιμικό Αιμολυτικό Σύνδρομο (ΟΑΣ) υπάγονται στις θρομβωτικές μικραγγειοπάθειες οι οποίες οφείλονται σε συγγενή ή επίκτητη έλλειψη ή ανεπάρκεια ενζυμικών παραγόντων τοξίνες shiga -φάρμακα ή ακόμα συνοδεύουν άλλες κλινικές οντότητες και προκαλούν διαταραχές του φυσιολογικού μηχανισμού πήξεως.

Η ΘΘΠ περιγράφτηκε για πρώτη φορά από τον Eli Moschowitz (1924) ενώ το ΟΑΣ περιγράφτηκε σε 5 παιδιά από τον Contrad Gasser (1953). Μέχρι τα τέλη της δεκαετίας του 1960 η επιβίωση των ασθενών αυτών ήταν μικρότερη από 5%. Η χορήγηση κορτικοστεροειδών, η σπληνεκτομή, οι αιμοπεταλιακοί παράγοντες και ειδικά η πλασμαφαίρεση βελτίωσαν ριζικά την πρόγνωση.

Στόχος των συγγενών ή επίκτητων παραγόντων που προκαλούν τις θρομβωτικές μικραγγειοπάθειες αποτελεί το ενδοθηλιακό κύτταρο. Οι μικροθρομβώσεις αιμοπεταλίων με παρουσία ή μη ινικής στα αρτηριόλια και τριχοειδή χαρακτηρίζουν την ομάδα των νοσημάτων αυτών . Αξίζει να σημειωθεί ότι το φλεβικό σύστημα παραμένει ανέπαφο.

Στην ίδια κατηγορία υπάγεται και η νεφρική ανεπάρκεια που παρατηρείται κατά την κύηση και αποδίδεται σε σηψαιμία, αιμόλυση – μείωση όγκου του αίματος (προεκλαμψία, διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη – αιμορραγίες τοκετού).

Και στα 3 αυτά νοσήματα προκαλείται οξεία νεφρική ανεπάρκεια ενώ και στα νοσήματα αυτά εμφανίζεται και ΔΙΑΧΥΤΗ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΗΞΗ (Δ.Ε.Π.) που μπορεί να συμβεί και πρωτοπαθώς.

Οι παθολοανατομικές αλλοιώσεις που παρατηρούνται στα παραπάνω νοσήματα εμφανίζονται πολλές ομοιότητες με τις συνολικές αλλοιώσεις που εμφανίζονται στην ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΗ ΥΠΕΡΟΞΕΙΑ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ ΑΠΟΡΡΙΨΗΣ ΝΕΦΡΙΚΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ (όπως και μεταμοσχεύσεις μυελού των οστών – μεταμοσχεύσεις νεφρών) και στα τρία παραπάνω νοσήματα λοίμωξη, λοιμώδεις παράγοντες μπορεί να συμμετέχουν μέσω ανοσολογικών μηχανισμών με αποτέλεσμα την ενδοαγγειακή πήξη και την αρχή συνάθροισης αιμοπεταλίων που θα δράσουν άμεσα σαν ΠΥΡΟΔΟΤΙΚΟΣ ΕΝΑΡΚΤΗΡΙΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ.

Η παθολογική αυτή συνάθροιση των αιμοπεταλίων μπορεί να προκαλείται από παράγωγα ΑΡΑΧΙΔΟΝΙΚΟΥ ΟΞΕΟΣ.

Η Θρομβωτική Θρομβοπενική Πορφύρα (Θ.Θ.Π.) χαρακτηρίζεται από κλασσική πεντάδα συμπτωμάτων, όπως:

1. 1. ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΑ
2. 2. ΜΙΚΡΟΑΓΓΕΙΟΠΑΘΗΤΙΚΗ ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ (ποσοστό εμφάνισης 96%)
3. 3. ΠΥΡΕΤΟΣ (ποσοστό εμφάνισης 96%)
4. 4. ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ

5. 5. ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ (ποσοστό εμφάνισης 92%)

-        ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΕΚ ΤΟΥ Γ.Ε.Σ. (γαστρεντερικό σύστημα)

-        ΗΠΑΤΙΚΗ ΔΥΣΠΡΑΓΙΑ

-        ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ – ΑΡΧΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Απαιτείται προσεκτική αξιολόγηση τους γιατί δεν είναι εδικά και μπορεί να εμφανιστούν σαν:

1. 1. Πονοκέφαλος
2. 2. Αδυναμία, κόπωση
3. 3. Έμετοι
4. 4. Πυρετός
5. 5. Πορφυρικό εξάνθημα
6. 6. Σπασμοί
7. 7. Αιμορραγίες από βλεννογόνους
8. 8. Ίκτερος με χολερυθρίνη άμεση και έμμεση ή συνδυασμός αυτών των δύο.

Η Θ.Θ.Π. μπορεί να εμφανιστεί στην ΚΥΗΣΗ με κύριο σύμπτωμα αιμορραγία από τον κόλπο. Αρκετά συχνά άτυποι πόνοι στην κοιλιά αποτελούν συχνό σύμπτωμα (έχουν χειρουργηθεί άρρωστες πριν μπει η διάγνωση της Θ.Θ.Π.).

Προσβολή του μυοκαρδίου παρατηρείται συχνά στη Θ.Θ.Π. με εμφάνιση αλλαγών, μεταβολών ρυθμού.

Επίσης εμφανίζονται συμπτώματα από το Κ.Ν.Σ. (σπασμοί) με αξιοσημείωτη περιοδικότητα και μερική αποκατάσταση. 

Η Θ.Θ.Π. εμφανίζει προσβολή των νεφρών αλλά σε μικρότερη αναλογία από εκείνη που χαρακτηρίζει το ουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο (Ο.Α.Σ.).

Σαν γενικός κανόνας πυρετός, κώμα, γενικευμένοι σπασμοί αν συνυπάρχουν θεωρούνται δυσοίωνα προγνωστικά σημεία και προδικάζουν κακή έκβαση της νόσου.

Η Θ.Θ.Π. είναι μια κεραυνοβόλος νόσος με μεγάλη θνητότητα που σαν παθολογοφυσιολογικό υπόστρωμα εμφανίζει βλάβες στο ενδοθήλιο των αγγείων, ενώ επακολουθεί απελευθέρωση και ενεργοποίηση ανοσολογικών μηχανισμών, παραγόντων, με επακόλουθο το σχηματισμό θρόμβων, από ινική, αιμοπετάλια χωρίς να υπάρχει διήθηση από κοκκιοκύτταρα εκτός και πέριξ των τοιχωμάτων των αγγείων (ευρήματα που χαρακτηρίζουν την «κλασσική» αγγειίτιδα).

Οι θρόμβοι αυτοί εντοπίζονται πρωτοπαθώς στην αρτηριοφλεβική σύζευξη.

Τα αρτηριόλια και τριχοειδή των οργάνων που προσβάλλει η Θ.Θ.Π. αποφράσσεται από υαλώδες υλικό που αποτελείται κυρίως από θρόμβους αιμοπεταλίων και εναποθέσεις ινωδών, στο τοίχωμα των αγγείων.

Θεωρητικά κάθε όργανο – σύστημα του οργανισμού μπορεί να προσβληθεί.

Τα συμπτώματα της Θ.Θ.Π. (π.χ. από το Κ.Ν.Σ.) εμφανίζουν μια περιοδικότητα εκδηλώσεων και αποκατάστασης που οφείλεται στη μερική ή πλήρη ενεργοποίηση, συσσώρευση των αιμοπεταλίων, στα σημεία της θρομβωμένης βλάβης.

Με τη γενική έννοια του όρου η Θ.Θ.Π. και Α.Ο.Σ. υπάγονται στα συστηματικά νοσήματα που προκαλούν διαταραχές πηκτικότητας (πιν. 1). Στην ίδια κατηγορία υπάγεται και η νεφρική ανεπάρκεια και η διάχυτος ενδαγγειακή πήξη (Δ.Ε.Π.)

Πίνακας Ι

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Θ.Θ.Π.
Εργαστηριακές Διαγνωστικές Εξετάσεις	ΑΥΤΟΑΝΟΣΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ  (G. EVANS – ΚΟΛΛΑΓΟΝΙΚΑ – ΑΓΓΕΙΑΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ)	ΔΙΑΧΥΤΗ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΗΞΗ	Θ.Θ.Π. – Ο.Α.Σ.
Περιφερικό αίμα	Μικροσφαιροκύτταρα	Σχιστοκύτταρα (+)	Σχιστοκύτταρα (+)
Δ.Ε.Κ.	Αυξημένα	Ν/ ή αυξημένα (+)	Αυξημένα (+++)
Αντίδραση Coombs	Θετική	Αρνητική	Αρνητική
Δοκιμασία πήξεως	Ν	Abn (+++)	N / Abn (+)

N: Normal
Abn: Abnormal

Η Δ.Ε.Π. μπορεί να είναι και πρωτοπαθές νόσημα. Οι παθολοανατομικές αλλοιώσεις που χαρακτηρίζουν τα νοσήματα του Πιν. 1 έχουν πολλές ομοιότητες με τις αλλοιώσεις που χαρακτηρίζουν:

1)    Την ανοσολογική υποξεία αντίδραση απόρριψης νεφρικού μοσχεύματος με εναπόθεση ινικής στα σπειράματα.

2)    Τη μεταμόσχευση μυελού των οστών.

Γενικά τα παραπάνω νοσήματα αναπαράγουν ανοσολογικά το φαινόμενο Shwarzman που είναι ένα φαινόμενο που χαρακτηρίζεται από εκτεταμένη καταστροφή ιστών κατά τη θέση – σημείο της ένεσης, και διάσπαρτες βλάβες (μακράν της ενέσεως) εκτεταμένες μετά τη δεύτερη ένεση ενδοτοξίνης που χορηγείται στο πειραματόζωο.

Και στα τρία νοσήματα που αναφέρονται στον Πίν. 1 λοιμώδεις ή μη παράγοντες μπορεί να συμμετέχουν μέσω ανοσολογικών μηχανισμών και να προκαλέσουν ενδοαγγειακή συνάθροιση αιμοπεταλίων, γεγονός που δρα σαν ΠΥΡΟΔΟΤΙΚΟΣ ΕΝΑΡΚΤΗΡΙΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ που προκαλεί αλλοιώσεις ποσοτικών παραγόντων αραχιδονικού οξέος, θρομβοξάνης, προστασυκλίνης και σχηματισμό συμπλεγμάτων GPIIb/111a, GPIb/IX/V.

Τα παραπάνω συμπλέγματα που αποτελούνται από γιγαντιαία πολυμερή  VWF (Von Willebrand Factor) και αιμοπεταλίων είναι υπεύθυνα για τον σχηματισμό των μικροθρόμβων και την απόφραξη αγγείων της μικροκυκλοφορίας που προκαλεί την ισχαιμία σε πολλαπλά όργανα.

Πάντως η ακριβής παθολοφυσιολογία της Θ.Θ.Π. παραμένει ΑΙΝΙΓΜΑ και οι μηχανισμοί μπορεί να μην είναι ίδιοι κάθε φορά, απλώς να υπάρχει το τελικό κοινό μονοπάτι ή τελική έκφραση κλινικής εικόνας σε μία ποικιλία αρχικών ερεθισμάτων που προκαλούν το έναυσμα της νόσου.

Παθολοανατομικά φαίνεται να εκφράζεται μία ανώμαλη αντίδραση μεταξύ του ενδοθηλίου του αγγείου και των αιμοπεταλίων με άγνωστο πρωτοπαθές ερέθισμα – αίτιο.

Σε μερικές περιπτώσεις ανιχνεύονται παράγοντες που προκαλούν συγκόλληση των αιμοπεταλίων ή ανωμαλίες σε υψηλού Μ.Β. πολυμερή παραγόντων Von Willebrand που συμβάλλουν άμεσα στη συνάθροιση των αιμοπεταλίων και έναρξη της βλάβης των αγγείων.

Η Λοίμωξη από HIV προκαλεί εμφάνιση θρομβωτικής θρομβοπενικής πορφύρας.

Έχει ενοχοποιηθεί η μεταλλοπρωτεϊνάση ADAMS 13 που δρα απομακρύνοντας τα μόρια του παράγοντα Von Willebrand που εκκρίνουν τα ενδοθηλιακά κύτταρα.

Μικρό ποσοστό ασθενών εμφανίζουν υπο.τροπιάζοντα επεισόδια που ομοιάζουν με ΘΘΠ και οφείλονται στην ανεπάρκεια ADAMS 13.

Υφίσταται επίσης η πρωτοπαθής ιδιοπαθής μορφή της Θ.Θ.Π. που χαρακτηρίζεται από οξεία εμφάνιση και έναρξη και έχει σαν γενεσιουργό υπόστρωμα ΑΥΟΑΝΟΣΟ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟ.

Η παραπάνω μορφή της Θ.Θ.Π. συνοδεύει ποικίλες λοιμώξεις όπως:

1)    Ιογενής λοιμώξεις (C.M.V., HIV, ερπετοϊοί)

2)    Μικροβιακές λοιμώξεις (shigella dysenteriae, Escherichia coli)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Θ.Θ.Π.

Χωρίς θεραπεία η Θ.Θ.Π. είναι θανατηφόρος με ποσοστό 90% θανάτου και χρόνο επιβίωσης 3 μήνες.

Η χορήγηση στην αρχή πλάσματος (δεκαετία 80) και κατόπιν πλασμαφαίρεση, έδωσε ποσοστό θνητότητας λιγότερο του 10% ενώ προηγουμένως ήταν 40-75%.

Ειδικά οι νευρολογικές επιπλοκές υποστρέφαν πλήρως ενώ η συνολικά απάντηση του οργανισμού είναι ίασιμη με ποσοστό 20% χρονιότητας και υποτροπής.

Άλλη θεραπεία της Θ.Θ.Π. είναι τα κορτικοειδή που δρουν πάνω στο αυτοαντίσωμα κατά της μεγαλοπρωτεϊνάσης.

Θεραπευτικά επίσης συνίσταται σπληνεκτομή και ανοσοκατοσταλτικά φάρμακα.

Σκοπός θεραπείας στην ΤΤΡ είναι α) να ανατρέψει την κατανάλωση αιμοπεταλίων που ευθύνεται για την ισχαιμική νέκρωση (που προκαλείται από τον σχηματισμό θρόμβων) και την αιμορραγία που προκαλείται από την θρομβοπενία).

Τα παραπάνω επιτυγχάνονται, απομακρύνοντας την αιτία, (αιτίες) της κατανάλωσης αιμοπεταλίων που αναφέρονται αιτιολογικά σαν

1)    παράγοντας της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων (μεγάλα μόρια VWF – Von Willebrand Factor)

2)    μια κυστεϊνική πρωτεάση που αλλοιώνει λειτουργικά το VWF ή τον ανασταλτή τύπου 1 του πλασμινογόνου

3)    έλλειψη του φυσιολογικού αναστολέα της άθροισης των αιμοπεταλίων

Με τις παραπάνω γνώσεις η θεραπεία του συνδρόμου ΤΤΡ περιλαμβάνει:

α) μετάγγιση πλάσματος

β) πλασμαφαίρεση

Η μετάγγιση πλάσματος δρα παρέχοντας τον παράγοντα που λείπει (δεν υπάρχει) ενώ η πλασμαφαίρεση δρα διττά αντικαθιστώντας τον ανύπαρκτο παράγοντα αφ’ ενός και αφ’ ετέρου δρα απομακρύνοντας το συστατικό (συστατικά) που προάγουν την συνάθροιση των αιμοπεταλίων.

Τελευταία η χορήγηση αυτών των φαρμάκων θεωρείται θεωρητική γιατί η χορήγηση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων κατεβάζει τον αριθμό αιμοπεταλίων που χαρακτηρίζουν την Θ.Θ.Π. σαν νόσο.

Έτσι θεωρητικά με την χορήγηση των φαρμάκων αυτών ενισχύεται η εμφάνιση αιμορραγίας εκ θρομβοπενίας.

Εδώ πρέπει να τονιστεί για μία ακόμη φορά η εφαρμογή θεραπευτικά της πλασμαφαίρεσης στη Θ.Θ.Π. Έτσι 80 ml/kg πλάσματος αφαιρούνται και αντικαθιστούνται από φρέσκο, διατηρημένο πλάσμα. Η διάρκεια και ο χρόνος πλασμαφαιρέσεως  είναι άγνωστος.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ Θ.Θ.Π.

80-90% των ασθενών αποκαθίσταται πλήρως με την πλασμαφαίρεση, 20% εμφανίζουν χρονιότητα ή υποτροπιάζουν.

Γενικά ο σκοπός της θεραπείας της Θ.Θ.Π. είναι να ανατραπεί η κατανάλωση των αιμοπεταλίων που ευθύνεται για τη δημιουργία ισχαιμικής νέκρωσης (προκαλείται από σχηματισμό θρόμβου) και την αιμορραγία (που οφείλεται στη θρομβοπενία).

Οι σκοποί αυτοί επιτυγχάνονται απομακρύνοντας το αίτιο (α) της κατανάλωσης αιμοπεταλίων που αναφέρονται αιτιολογικά σαν

1)     ΠΡΟΑΓΩΓΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΣΥΣΣΩΡΕΥΣΗΣ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ (μεγάλα μόρια  VWF – Von Willebrand Factor)

2)    μια κυστεϊνική πρωτεάση που αλλοιώνει λειτουργικά τον VWF ή τον ανασταλτή τύπου 1 του πλασμινογόνου.

3)    έλλειψη φυσιολογικού αναστολέα της άθροισης των αιμοπεταλίων.

Με τις παραπάνω γνώσεις η θεραπεία του συνδρόμου Θ.Θ.Π. περιλαμβάνει:

α) μεταγγίσεις πλάσματος

β) πλασμαφαιρέσεις,

όπως είπαμε προηγουμένως.

Η μετάγγιση αίματος δρα παρέχοντας τον παράγοντα που δεν υπάρχει (λείπει) ενώ η πλασμαφαίρεση δρα διττά αντικαθιστώντας τον ανύπαρκτο παράγοντα αφ’ ενός και αφ’ ετέρου δρα απομακρύνοντας το συστατικό – α που προάγουν τη συνάθροιση των αιμοπεταλίων.

Πιθανώς στο άμεσο μέλλον η θεραπεία της Θ.Θ.Π. θα περιλαμβάνει συνδυασμούς αντικατάστασης ενζύμων και ανοσοκαταστολής για να «μπλοκαριστεί» ο αναστολέας ή αναστολείς επί κυτταρικού επιπέδου πλέον.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ – ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΣΥΝΔΕΟΝΤΑΙ ΜΕ Θ.Θ.Π.

1. 1. Λοιμώξεις ανωτέρου αναπνευστικού συστήματος (μικροβιακές, ιογενείς)
2. 2. Αντιβιοτικά (πενικιλίνες – σουλφοναμίδες – κυκλοσπορίνες – πενικιλλαμίνη – αντισυλληπτικά – ιωδιούχα – μιτομυκίνη – μπλεομυκίνη).
3. 3. Χειρουργικές επεμβάσεις
4. 4. Κύηση
5. 5. Λοιμώξεις από μυνιγγιτιδόκοκκο – Coxsackie B – μυκόπλασμα.
6. 6. Έμφρακτο μυοκαρδίου
7. 7. Εμβολική νόσος
8. 8. Λέμφωμα
9. 9. Δήγματα εντόμων – δήγμα σκύλου

ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΣΥΝΔΕΟΝΤΑΙ ΜΕ ΕΜΦΑΝΙΣΗ Θ.Θ.Π.

Α’ ΚΙΝΙΝΗ: Δίδεται σαν θεραπεία για μυϊκές κράμπες. Το φάρμακο αναπτύσσει αντισώματα κατά των αιμοπεταλίων αλλά και κατά των ερυθρών αιμοσφαιρίων, ουδετερόφιλων.

Προσεκτική λήψη ιστορικού από τον άρρωστο είναι απαραίτητη για να ελεγχθούν προηγούμενα επεισόδια θρομβοπενίας με χρήση φαρμάκων ή ποτών που περιέχουν κινίνη.

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΠΟ ΠΝΕΥΜΟΝΙΟΚΟΚΚΟ: Τρόπος δράσης άγνωστος. Συχνά προηγείται επεισόδιο διαρροϊκού συνδρόμου. Πλασμαφαίρεση δεν ενδείκνυται γιατί επιτείνει την αιμόλυση και καταστροφή των αιμοπεταλίων.

ΤΙΚΛΟΠΙΔΙΝΗ: Φάρμακο που δρα σαν αντιαιμοπεταλιακός παράγοντας. Χρησιμοποιείται για πρόληψη αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων και δίδεται στη διαλείπουσα χωλότητα.

Αμερικανικές στατιστικές ενοχοποιούν το φάρμακο για πρόκληση Θ.Θ.Π. (60 περιπτώσεις σε διάστημα 30 ημερών).

Θεραπεία: Πλασμαφαίρεση.

Ο τρόπος που προκαλεί η  Ticlobidine Θ.Θ.Π. δεν είναι γνωστός. Πιθανώς δεν έχει σχέση άμεσα με τα αιμοπετάλια.

Η σύνδεση Θ.Θ.Π. και Ticlobidine συσκοτίζεται ακόμα περισσότερο διότι το φάρμακο χρησιμοποιείται για τη θεραπεία του αιμολυτικού ουραιμικού συνδρόμου που προκαλείται από άλλα αίτια. Επίσης και άλλα φάρμακα προκαλούν ΘΘΠ .(Βλέπε Πίν. 1)

ΟΙΚΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΗ σε περιπτώσεις Θ.Θ.Π. αλλά και ΟΥΡΑΙΜΙΚΟΥ ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ (Ο.Α.Σ.) που μεταβιβάζεται με αυτοσωματικό υπολειπόμενο ή και επικρατούντα χαρακτήρα. Έχει αναφερθεί βλάβη στο γενετικό locus του χρωμοσώματος 1q32 που υπάγεται στα γονίδια που κωδικάρουν την ομάδα ρυθμιστικών πρωτεϊνών του συστήματος του συμπληρώματος.

Σαν επίλογος προκύπτει ότι υφίσταται:

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Θ.Θ.Π.

Από:

1. 1. Ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα (Ι.Τ.Ρ)
2. 2. Σύνδρομο Evans (αυτοάνοση θρομβοπενία και αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία χωρίς την παρουσία στο περιφερικό αίμα σφαιροκυττάρωων και κατακερματισμένων ερυθρών)
3. 3. Σ.Ε.Λ.: Χαρακτηρίζεται από – πενία!!! Δηλαδή: Θρομβοπενία – λευκοπενία – αιναιμία
4. 4. Λοιμώδη μονοπυρήνωση
5. 5. Οζώδη πολυαρτηρίτιδα
6. 6. Εκλαμψία κύησης (χαρακτηριστικά εναπόθεση α) συστατικών συμπληρώματος β) ινωδογόνου γ) ανοσοσφαιρινών στα αγγεία του πλακούντα.
7. 7. Μετααιμοδοσιακή πορφύρα (μετά μετάγγιση 10 και πλέον μονάδων όπου αναπτύσσεται α) ανοσολογικού τύπου θρομβοπενία β) θρομβοπενία εξ αραιώσεως
8. 8. Διάχυτη καρκινωμάτωση
9. 9. Μη μικροβιακή θρομβωτική ενδοκαρδίτιδα
10. 10. Σήψη και διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (D.I.C.)

Πίνακας 2

ΘΘΠ Εμφάνιση Αυτής Πλην των Ιδιοπαθών και Συγγενών Μορφών
ΚΥΗΣΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΛΛΟΓΕΝΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΜΥΕΛΟΥ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ HIV ΛΟΙΜΩΞΗ ΝΕΟΠΛΑΣΙΕΣ ΑΝΤΙΦΩΣΦΟΛΙΠΙΔΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΥΤΟΑΝΟΣΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΚΑΚΟΗΘΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΦΑΡΜΑΚΑ (ΚΙΝΙΝΗ-ΚΥΤΤΑΡΟΔΙΑΣΤΑΛΤΙΚΑ- TICLODIBINE-CLOBIDOGREL-PRASUGREL-ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΑ)	Πρόκληση βλάβης του επιθηλίου των αγγείων από τοξίνες οι οποίες προκαλούν απελευθέρωση μεγάλων πολυμερών VWF, μείωση απελευθέρωσης προσταγλανδίνης Ι2 που είναι φυσιολογικά ισχυρός αναστολέας της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων . Δραστικότητα ADAMS 13 φυσιολογική ή ελαφρώς μειωμένη.

 

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Η Θ.Θ.Π. που περιγράφτηκε το 1924 από τον Moshowitz, είναι μια σοβαρή πολυσυστηματική νόσος που εμφανίζεται στην ηλικία 20-50 ετών με ελαφρά υπεροχή των γυναικών.

Η νόσος χαρακτηρίζεται από μεγάλη θρομβοπενία, μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία, κατάτμηση στην περιφέρεια των ερυθρών αιμοσφαιρίων, νευρολογική συνδρομή, επηρεασμό νεφρικής λειτουργίας.

Οι συναθροίσεις των κατεστραμμένων αιμοπεταλίων αποφράσσαν τη μικροκυκλοφορία προκαλώντας παροδικά ισχαιμία πολλών οργάνων – συστημάτων (κυρίως του Κ.Ν.Σ.).

Η ενδοαγγειακή καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων ευθύνεται για την απελευθέρωση ενδοκυτταρικών ενζύμων (κυρίως LDH).

Άλλος λόγος αύξησης της LDH είναι τα ισχαιμικά έμφρακτα που χαρακτηρίζουν τη Θ.Θ.Π.

Θεωρείται ότι η αυτοπαθογένεια της Θ.Θ.Π. είναι δημιουργία τεράστιων πολυμερικών μορφών V.W.F. (Von Willebrand Factor) που συντίθεται από τα κύτταρα του ενδοθηλίου και κυκλοφορούν στον αυλό των αγγείων.

Φυσιολογικά τα πολυμερή αυτά μόρια, υφίστανται πρωτεόλυση με το ένζυμο.

Γενικά η ΘΘΠ μέχρι τη δεκαετία του 80 ήταν νόσος αγνώστου παθολοφυσιολογικού υποστρώματος.

• · Το 1982 : ανευρίσκονται μεγάλα πολυμερή VWF στο πλάσμα των ασθενών με ΘΘΠ.
• · Το 1996 : απομονώνεται η μεταλλοπρωτεινάση ADAMS 13 (Furlan et ac).
• · Το 2001 : γίνεται ταυτοποίηση του γονιδίου της ADAMS 13 (Levy et ac)

ΜΕΤΑΛΛΟΠΡΩΤΕΪΝΑΣΗ ADAMS 13

ADAMS 13: Ένζυμο που συνδέεται με υποδοχείς θρομβοσπονδίνης των επιθηλιακών κυττάρων και προκαλεί πρωτεόλυση στη θέση 842-843 (που βρίσκεται μεταξύ τυροσίνης και μεθειονίνης) στα πολυμερή του VWF.

ΘΡΟΜΒΟΣΠΟΝΔΙΝΗ: Γλυκοπρωτείνη υπεύθυνη για τη συσσώρευση και προσκόλληση των αιμοπεταλίων στη διεργασία της πήξης.

Στη Θ.Θ.Π. το ένζυμο αυτό δεν λειτουργεί γιατί αδρανοποιείται από ανάπτυξη, εμφάνιση IgG αυτοαντισωμάτων κατά του ενζύμου.

Εδώ πρέπει να αναφερθεί ότι υφίσταται ένας μικρός αριθμός ασθενών με Θ.Θ.Π. που εμφάνιζαν υποτροπές (T.T.P. – like illness, Upshaw Shulman Syndrome) και στους οποίους λείπει το ένζυμο ADAMS 13.

 

 

Dr. Νίκος Καλλιακμάνης

Ref.:
Merk Man. 19^th Edition
Wintrobe: Heam
Textbook of Therapeudics (Sev. Ed) p.269-271