ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΤΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ ΤΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ ΑΠΟ ΤΟΝ ΚΟΡΟΝΑΪΟ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Ο αριθμός των βεβαιωμένων κρουσμάτων του COVID-19 έχει περάσει τα 30 εκατομμύρια και οι θάνατοι τις 10.000. Ενώ έχουμε αναλύσει το γονιδίωμα του ιού όπως και τον τρόπο μετάδοσης του (ανεύρεση ειδών κυτταρικών υποδοχέων ACE-2), εξακολουθούν να υπάρχουν ερωτηματικά που αναφέρονται ειδικά στα μεγάλα ιϊκά φορτία που χαρακτηρίζουν τον ιό, τον τρόπο μετάδοσης, τις εκδηλώσεις του, τα κλινικά συμπτώματα που προκαλεί στον ανθρώπινο οργανισμό.

Τα συμπτώματα αυτά εμφανίζουν μεγάλο φάσμα (ασυμπτωματικοί ασθενείς «φορείς του ιού») μέχρι την «ανοσολογική καταιγίδα» δηλαδή την υπέρμετρη αντίδραση του ανασολογικού συστήματος που οδηγεί σε θάνατο του πάσχοντος.

Σήμερα έχει αποδειχθεί ότι ο ιός προσβάλλει σχεδόν όλα τα συστήματα και ιστούς του ανθρώπινου οργανισμού με εξολοθρευτικό ρυθμό και επακόλουθα.

Πάντως οι έρευνες και οι επιστημονικές παρατηρήσεις έχουν καταλήξει στο συμπέρασμα ότι τέτοια μορφή πανδημίας δεν έχει γνωρίσει η ανθρωπότητα και χαρακτηριστικά αναφέρεται από επιστημονικές ομάδες ότι το σύνολο των εκδηλώσεων του ιού βρίσκεται πάντα ένα «βήμα μπροστά» από τα αποτελέσματα και τις έρευνες που καθημερινά εξετάζουμε.

ΑΡΧΗ ΛΟΙΜΩΞΗΣ

Όταν ένα μολυσμένο άτομο βήχει σταγονίδια περιέχοντα τον ιό εκτοξεύονται στον αέρα και μολύνουν το επόμενο άτομο, εισερχόμενα από τη μύτη όπου υπάρχουν κύτταρα που φυσιολογικά διαθέτουν «επιφανειακούς υποδοχείς» τους ACE-2 [(angiotensin converting enzymes) Φυσιολογικά οι υποδοχείς αυτοί ρυθμίζουν τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης].

Ο COVID-19 χρειάζεται απόλυτα την παρουσία του ACE-2 υποδοχέα μέσω του οποίου εισέρχεται στο υγιές κύτταρο του ανθρώπινου οργανισμού (οι ιοί χρειάζονται ζώντα κύτταρα για να πολλαπλασιαστούν).

Μετά την είσοδο του ο ιός στο υγιές κύτταρο καταλαμβάνει, καταλύει την αρχιτεκτονική του κυττάρου δημιουργώντας μυριάδες μικρότερα αντίγραφα αυτού ενώ παράλληλα προσβάλλει και άλλα υγιή κύτταρα.

Στη φάση αυτή κατά την οποία το «μολυσμένο» άτομο μεταδίδει τη νόσο, ειδικά τις πρώτες 7 ημέρες δεν υπάρχουν συμπτώματα. Μπορεί κάποια να εμφανιστούν, όπως : πυρετός – ξηρότητα λαιμού- βήχας-απώλεια γεύσης και όσφρησης-διάχυτες αρθραλγίες, μυαλγίες.

Αν το ανοσοποιητικό σύστημα του ατόμου που προσβάλλεται από τον ιό δεν αντιδράσει άμεσα, τότε ο ιός διαμέσου της τραχείας εγκαθίσταται στους πνεύμονες με πολύ συχνά θανατηφόρα αποτελέσματα.

Το αρχικό αυτό στάδιο της λοίμωξης είναι καθοριστικό για την πορεία της λοίμωξης από COVID-19. Αν υπάρξει θεραπευτική παρέμβαση (π.χ. χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων κατά ACE-2) που θα εμποδίζει την σύνδεση του ιού με το υγιές κύτταρο , αποτρέποντας έτσι την είσοδο του ιού στο υγιές κύτταρο και θα έχει σαν αποτέλεσμα την διακοπή της εξέλιξης του ιού και επομένως τη θεραπεία του ασθενή.

Στην συνέχεια της φλεγμονής ο ιός προσβάλλει τους πνεύμονες, διαταράσσει τη φυσιολογική λειτουργία της αναπνευστικής μεμβράνης των πνευμόνων (εισπνοή O₂ και εκπνοή CO₂ ).

Στη φάση αυτή της φλεγμονής από COVID-19 εκλύονται φλεγμονώδη μόρια (οι χυμοκίνες) που θα προκαλέσουν συνάθροιση κυττάρων ανοσολογικού συστήματος με τελική κατάληξη τη δημιουργία πύου (που αποτελεί τα «πτώματα» των λευκών αιμοσφαιρίων).

ΚΥΤΤΟΚΙΝΕΣ : (περιλαμβάνουν χυμοκίνες- ιντερλευκίνες- λευκοκίνες- ιντερφερόνες- παράγοντα νέκρωσης όγκου, οι κυττοκίνες που είναι 100 τον αριθμό πρωτεΐνες που παράγονται από τα λευκά αιμοσφαίρια. Παρέχουν μηνύματα ρύθμισης ανοσολογικών λειτουργιών (ανάπτυξη κυττάρου, λειτουργίες κατά την διάρκεια της φλεγμονής και των ειδικών ανοσολογικών αντιδράσεων. Κάθε κυττοκίνη εκκρίνεται από ειδικό κύτταρο κατόπιν ειδικού   ερεθίσματος.

ΧΥΜΟΚΙΝΕΣ : οικογένεια μικρών κυττοκινών ή πρωτεΐνης «ερεθισμάτων – σινιάλων» που εκκρίνονται από κύτταρα. Η ονομασία τους προέρχεται από την ικανότητα που διαθέτουν και προκαλούν χημειοταξία στα γειτονικά κύτταρα (χυμοτακτικές κυττοκίνες). Ετυμολογικά η λέξη προέρχεται από τη λέξη- χυμός και -κίνος που σημαίνει κίνηση.

Η κλινική εικόνα της πνευμονίας από COV-19 θα εκδηλωθεί σαν: βήχας-πυρετός-γρήγορη επιπόλαιη αναπνοή. Η πορεία εξέλιξης είναι η ακόλουθη:

1) ανάρρωση με υποστηρικτικά μέτρα (παροχή οξυγόνου-αντιβίωσης κ.α.).

2) αιφνίδια εμφάνιση συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (acute respiratory distress syndrome) που χαρακτηρίζεται από αναπνευστική ανεπάρκεια με συνοδό αναπνευστική υποξαιμία η οποία προκαλείται από σοβαρή βλάβη λόγω φλεγμονής της τριχοειδικής μεμβράνης των κυψελίδων των πνευμόνων (που γεμίζουν με φλεγμονώδη υγρά) που παρεμποδίζει την ανταλλαγή των αερίων (O₂ – CO₂).

 

Πίνακας 1

Στην αξονική τομογραφία πνευμόνων οι πνεύμονες εμφανίζονται με διάσπαρτα διηθήματα κυρίως στα κατώτερα πνευμονικά πεδία.

Σημείωση: Ο COVID-19 προσβάλλει κυρίως το κατώτερο αναπνευστικό σύστημα σε αντίθεση με τους υπόλοιπους κοροναϊούς που προσβάλλουν το ανώτερο αναπνευστικό σύστημα.

Εκτός όμως από τους πνεύμονες ο COVID-19 προσβάλλει και πολλά άλλα όργανα του ανθρώπου, όπως:

• ήπαρ
• Νεφρά
• Εντερικό σύστημα
• Οφθαλμοί
• Μύτη
• Καρδιά
• Αγγεία

Πολλοί κλινικοί γιατροί υποστηρίζουν ότι οι σοβαρές συνήθως θανατηφόρες μορφές του COVID-19 προκαλούνται από την «καταιγίδα κυττοκινών» που προκαλείται από τον καταιγιστικό ρυθμό απελευθέρωσης τους από την ενεργοποίηση του ανοσολογικού συστήματος και μέσω της έναρξης των μηχανισμών φλεγμονώδους αντίδρασης η οποία προκαλείται από τη λοίμωξη του COVID-19 (αλλά και κάθε ιού).

Το τελικό αποτέλεσμα της ενεργοποίησης αυτής και εμφάνισης καταιγίδας των κυττοκινών είναι και η καταστροφή των υγιών κυττάρων και ιστών του οργανισμού (πτώση αρτηριακής πίεσης- σχηματισμός θρόμβων- διαταραχές πηκτικότητας – βλάβη των αγγείων) με τελική κατάληξη στο σύνδρομο πολυοργανικής ανεπάρκειας (Multiple organ disfunction syndrome MODS).

Σύνδρομο Πολυοργανικής Ανεπάρκειας MODS Þ Σταδιακή ανεπάρκεια δύο ή περισσοτέρων οργανικών συστημάτων που προκαλείται από σήψη-φλεγμονώδεις απαντήσεις - τραυμάτων

Η θεραπευτική αντιμετώπιση του σταδίου αυτού περιλαμβάνει φαρμακευτική αγωγή που θα «ελαττώσει» - «μειώσει» αυτή την υπέρμετρη και ανεξέλεγκτη φλεγμονώδη αντίδραση.

Τα φάρμακα όμως που θα χορηγηθούν για να ελαττώσουν την «δριμύτητα» της αντίδρασης αυτής μπορεί να καταπιέσουν παράλληλα και τη συνολική «ανοσολογική απάντηση» του ασθενή, στοιχείο που θα προκαλέσει ατέρμονα επίδραση στην εξέλιξη.

Ομάδες επιστημόνων αναφέρουν ότι δυσμενή προγνωστικά σημεία της λοίμωξης από COVID-19 αποτελούν η προσβολή αγγείων και νεφρών.

Η εντόπιση και καταστροφή του ενδοθηλίου των αγγείων που προκαλείται από τον ιό εξηγεί την εξέλιξη αυτής της νόσου.

Η καρδιακή λειτουργία σε ποσοστό 44% επηρεάζεται από την λοίμωξη του COVID-19. (εμφάνιση αρρυθμιών). Ενώ 20% των ασθενών από ιό εμφανίζουν καρδιακές βλάβες οι οποίες αποδίδονται και στην ύπαρξη υποδοχέων ACE-2 στην καρδιά.

Οι διαταραχές των μηχανισμών πήξεως που προκαλεί ο ιός ευνοούν τη δημιουργία θρόμβων αίματος με αποτέλεσμα την πρόκληση πνευμονικών εμβολών, αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων, διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης (ανεύρεση D-dimers – D διμερή) σε ποσοστό 38% αλλά και θρομβώσεων 31% - θρομβοεμβολική μέση νόσος 26%.

D-dimers – D διμερή Þ θραύσματα από πρωτεΐνες που παράγονται στους θρόμβους του αίματος κατά την φυσιολογική αιμόσταση και προέρχονται από την αποδόμηση του ινώδους.

Επίσης η λοίμωξη από COVID-19 προκαλεί γενικευμένη σύσπαση των αγγείων π.χ. δάκτυλα χεριών – ποδιών με αποτέλεσμα οίδημα – επώδυνα άκρα, νέκρωση των ιστών περιφερικά αλλά και των Πνευμονικών Αγγείων, επιπλοκή η οποία επιτείνει την υποξαιμία των πνευμόνων.

Οι πνεύμονες αποτελούν το όργανο που προσβάλλει άμεσα ο COVID-19 και τούτο διότι οι πνεύμονες διαθέτουν πληθώρα από κυψελιδικά κύτταρα με υποδοχείς ACE-2.

Νεκροψίες απέδειξαν διάχυτη βλάβη των κυψελίδων των πνευμόνων και λεμφοκύτταρα περιέχοντα φλεγμονώδη διηθήματα εντός των πνευμόνων.

Η δύναμη της σύνδεσης του ιού στα όργανα του γαστρεντερικού σωλήνα είναι εκτεταμένη και αυτό οφείλεται στην ύπαρξη υποδοχέων ACE-2 στα κύτταρα των αδένων γαστρικού-12δακτύλου- πρωκτικού επιθηλίου όπως και στα επιθηλιακά κύτταρα (κύτταρα που επενδύουν την εσωτερική επιφάνεια των αιμοφόρων αγγείων και λεμφοφόρων αγγείων) εντεροκύτταρα (επιθηλιακά κύτταρα που επενδύουν την εσωτερική επιφάνεια του λεπτού και παχέος εντέρου). Δείγματα RNA του COVID-19 έχουν ανευρεθεί σε ποσοστό 53% στα κόπρανα ασθενών.

Επίσης η παρουσία ACE-2 υποδοχέων σε ποσοστό 5%-10% στον εγκέφαλο ερμηνεύει τις νευρολογικές εκδηλώσεις που προκαλεί ο COVID-19, προσβάλλοντας τον εγκεφαλικό ιστό διαπερνώντας τα «φράγματα» που διαχωρίζουν την κυκλοφορία του εγκεφάλου από την γενική κυκλοφορία.

Επίσης δυνατή προσβολή του εγκεφάλου γίνεται μέσω συναπτικής οδού στο αναπνευστικό κέντρο του εγκεφάλου στον προμήκη.

Η προσβολή του κέντρου αυτού δρα αρνητικά όταν εμφανίζεται το ARDS στους ασθενείς με COVID-19. Εγκεφαλοπάθεια [με ανίχνευση του ιού στο ΕΝΥ εγκεφαλονωτιαίο υγρό] έχει παρατηρηθεί σε λοίμωξη με COVID-19 .

Αίτιο θανάτου αποτελεί επίσης και η νεφρική ανεπάρκεια από COVID-19. Εμφανίζεται πιο συχνά στα άτομα που έπασχαν πριν από την προσβολή του COVID-19 από σακχαρώδη διαβήτη- αρτηριακή υπέρταση (ποσοστό 27%).

Ο COVID-19 προσβάλλει και τους οφθαλμούς με εμφάνιση επιπεφυκίτιδας-ερυθρότητας των ματιών.

Τεμαχίδια του ιού έχουν εντοπιστεί με την χρήση του ηλεκτρονικού μικροσκοπίου σε νεκροτομικό υλικό νεφρικού ιστού (άμεση βλάβης νεφρών). Έμμεση βλάβη των νεφρών προκαλείται και από την έκλυση των κυττοκινών που προκαλούν μείωση της αιμάτωσης των νεφρών αλλά και από την θεραπευτική χορήγηση του αντιϊκού φαρμάκου Remdesivir.

Remdesivir : Δρα αναστέλλοντας τις RNA πολυμεράσης των ινών :

• Ομλοΐων EBOY - MARV
• Κοροναϊών SADS – COV – MERS – COV
• Παραμοξυϊών RSV – HIV – Hendra

 

 

 

Αντεδείξεις :

• Ηπατική ανεπάρκεια ALT>5
• Νεφρική ανεπάρκεια – αιμοκάθαρση
• Πολυοργανική ανεπάρκεια.

ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΧΛΩΡΟΚΙΝΗΣ

Δόσεις :

• HCE Χλωροκίνης 400mg/12ωρο την πρώτη μέρα και 200 x 2 τις επόμενες.
• Φωσφορική χλωροκίνη 500mg x 2 x 7 μέρες
  • Βαρειά μυασθένεια
  • Πορφυρία
  • Επιληψία
  • Βλάβη αμφιβληστροειδή
  • Αλληλοεπίδραση με άλλα φαρμάκα.

Έλεγχος καθημερινή ΗΚΓ (QT 450-500) και παρακολούθηση εργαστηριακών παραμέτρων (ήπατος – αίμα).

Σε εμφάνιση γαστρεντερικών διαταραχών διακόπτεται η χορήγηση φαρμάκου.

 

Το Clizumab :

Το φάρμακο δεσμεύεται ειδικά στους διαλυτούς και διαμεμβρανικούς υποδοχείς των IL-6 κυττοκίνη που συμμετέχει στις ανοσοαπαντήσεις.

Η IL-6 συμμετέχει στην ενεργοποίηση των Τ-κυττάρων, εξαγωγή έκκρισης ανοσοσφαιρίνης, εξαγωγή έκκρισης πρωτεϊνών οξείας φάσης, διέργεση αιμοποίησης έχει πιθανή συμμετοχή Ιντερλευκίνης-6 στην αιτιοπαθογονείς φλεγμονώδων νόσων, οστεοπόρωσης, νεοπλασιών (πολλαπλούν μυέλωμα - …… προστάτου), αυτοάνοσων νόσων (ρευματοειδής αρθρίτιδα).

Αντενδείξεις : Οξείες φλεγμονές – ασυμπτωματική Tbc.

Παρενέργειες :

• Αύξηση χοληστερίνης
• SGOT – SGPS – γGT
• Έλκη στόματος
• Γαστρίτιδα
• Διατρήσεις Γ.Ε.Σ. (0,20% σε χορήγηση 6 μηνών)
• Συμπτώματα αναφυλαξίας (0,2%).

ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ

Η λοίμωξη με COVID-19 εμφανίζει χαρακτήρες «υπερβολικής φλεγμονής» με εργαστηριακά ευρήματα όπως :

• Αύξηση IL-2, IL-7, IL-6, granulocyte-macrophage cdmy-stimulating factor (παράγοντας που προάγει τις αποικίες μακροφάγων-κοκκιοκυττάρων).
• Αύξηση macrophage inflammatory protein ( πρωτεΐνης φλεγμονής μακροφάγων).
• Αύξηση interferon-gamma induced protein.
• Αύξηση του παράγοντα νέκρωσης όγκου (tumor necrosis factor).

Ασθενείς με εμφάνιση ARDS εμφανίζουν «κλασσικούς» βιολογικούς δείκτες όπως:

• Αύξηση CRP (C – αντιδρώσας πρωτεΐνης)
• Αύξηση LDH ( λακτικής δευδρογενάσης)
• Αύξηση D-dimers (D-πολυμερών)
• Αύξηση φεριτίνης.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ο παρακάτω αλγοριθμικός πίνακας θεραπείας περιλαμβάνει σε γενικές γραμμές το εργαστηριακό βεβαιωμένο κρούσμα από COV-19.

Ανήκει η δημιουργία στον Ιατρικό Σύλλογο……… και έχει σκοπό την αντιμετώπιση σαν «πρώτη γραμμή άμυνας» βεβαιωθέντος κρούσματος COV-19.

 

 

Την χρονική αυτή στιγμή δεν υπάρχει ειδική θεραπεία. Θεραπευτικοί στόχοι περιλαμβάνουν την διατήρηση κυρίως της οξυγόνωσης των πνευμόνων και συμπτωματική με χορήγηση φαρμάκων (όπου τα γνωστά φάρμακα χλωροκίνη και ερυθρομυκίνη κατέχουν κύριο ρόλο όπως και τα διάφορα αντιικά γνωστά φάρμακα).

Οι ελπίδες όλης της ανθρωπότητας στρέφονται στην δημιουργία, εξέλιξη, κυκλοφορία εμβολίου που βρίσκεται η όλη διαδικασία σε καλό δρόμο.

Dr. ΝΙΚΟΣ ΚΑΛΛΙΑΚΜΑΝΗΣ

Ref.: - Βικιπαίδεια

• Science Mag .org
• Taber’s λεξικό