ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΓΛΥΚΟΣΙΔΕΣ

ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΔΡΟΜΗ

Ήταν το έτος 1775 όταν ο άγγλος γιατρός William Withering, πήγε να εξετάσει μία άρρωστη στο Νοσοκομείο του Stafford, που έπασχε από υδρωπικία. Η κατάσταση της ασθενούς συνεχώς χειροτέρευε με γρήγορη θανατηφόρα κατάληξη.

Γεμάτος έκπληξη όμως ο άγγλος γιατρός κατά την παρακολούθηση, εξακρίβωσε ότι η άρρωστη ήταν πολύ καλύτερα με σαφή υποχώρηση της υδρωπικίας – του ασκίτη της.

Διερευνώντας εξακρίβωσε ότι η ασθενής έκανε χρήση ενός τσαγιού από φυτά με κύριο συστατικό την ΕΡΥΘΡΑ ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΔΑ (φυτό με κωδονόσχημα άνθη όλα διατεταγμένα σε μία μόνο μεριά στο βλαστό – σαν κώδωνας.)

Έτσι η πρώτη χρήση της δακτυλίτιδας ήταν σαν διουρητικό!!!

Δακτυλίτιδα ονομάστηκαν τα πρώτα παρασκευάσματα από το φυτό.

Πέρασαν πάνω από δέκα χρόνια δυσπιστίας και ανυποληψίας στη χρήση του φαρμάκου, που από πολλούς γιατρούς θεωρήθηκε ότι ήταν δηλητήριο για τον άνθρωπο (πιθανώς υπέρβαση δοσολογίας).

Συνολικά η δακτυλίτιδα “δοκιμάστηκε” 150 χρόνια πρίν καθιερωθεί σαν καρδιοτονωτικό (στη διάρκεια αυτή έχει δοθεί και σαν φάρμακο ακόμα και για τη φυματίωση). Η δακτυλίτιδα περιέχει ένα αριθμό ενεργών γλυκοσιδών (digoxin – digitoxin – lanatosides) που έχουν παρόμοιες φαρμακολογικές δράσεις διαφέροντας όμως στην έναρξη και διάρκεια δράσεως τους.
ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΔΑ – Digoxin

ΧΗΜΙΚΗ ΔΟΜΗ : Η δακτυλίτιδα είναι καρδιακή γλυκοσίδη που αποτελείται από ένα τμήμα σακχάρου και ένα καρδενολίδης.

Ο μοριακός τύπος της είναι : C41H64O14 και MB : 780,95.

Η μορφή που κυκλοφορεί : Δισκία 0,25 kgr.
Φιαλίδια : 2 ml που περιέχει 0,5mgr/φιαλίδιο.

ΚΥΡΙΑ ΔΡΑΣΗ : Η δακτυλίτιδα έχει ινότροπη, συμπαθητικολυτική, παρασυμπα-θητικομιμητική και αρνητική χρονότροπο δράση.

ΚΥΡΙΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ : Καρδιακή ανεπάρκεια – πτερυγισμός μαρμαρυγή κόλπων. Επίσης σαν βοηθητική – προσθετική θεραπεία σε ασθενείς που λαμβάνουν ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου ή Β΄αδρενεργικούς ανταγωνιστές για επίτευξη καλύτερου ελέγχου της καρδιακής συχνότητας.

ΤΡΟΠΟΣ ΔΡΑΣΗΣ : Αναστέλλει τη λειτουργία της Na – K – ATPασης και έτσι αυξάνει την ενδοκυττάρια συγκέντρωση Ca++. Παράλληλα ασκεί παρασυμπαθητικομιμητική δράση στον φλεβοκομβό και τον κολποκοιλιακό κόμβο, ελαττώνοντας τη δραστηριότητα γενικά του συμπαθητικού συστήματος, όπως και του συστήματος ρενίνης – αγγειοτασίνης.

ΟΔΟΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ : Από το στόμα 0,125 - 0,25 mg/24h. Ενδοφλέβια : 0,5 - 1 mg.

ΤΑΧΥΣ ΔΑΚΛΥΛΙΔΙΣΜΟΣ : (σε σπάνιες περιπτώσεις) 0,5mg IV σε συνδυασμό με 0,25mg δισκίων και συνολικής δόσης 0,75–1 mg.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΕΥΡΟΣ : 0,8 – 2,0 ng/ml. Επίπεδα > 2 ng/ml θεωρούνται τοξικά

ΤΑ ΕΠΙΠΕΔΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΚΤΙΜΩΝΤΑΙ ΜΕΤΑ ΠΑΡΕΛΕΥΣΗ 6 ωρών μετά την IV χορήγηση και 8 ώρες μετά την per os χορήγηση.

ΔΡΑΣΕΙΣ ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΔΟΣ :
1. Mείωση της πίεσης ενσφήνωσης των πνευμο-νικών τριχοειδών και αύξηση της καρδιακής παροχής κατά την ηρεμία και την κίνηση.
2. Μεταβάλλει την λειτουργία των τασεοϋπο-δοχέων, μειώνοντας τη λειτουργία του συμπαθητικού συστήματος.
3. Αυξάνει τον τόνο του παρασυμπαθητικού.
4. Μειώνει τα επίπεδα της νορεπινεφρίνης και τη δραστηριότητα ρενίνης πλάσματος.
5. Επειδή αναστέλλει τη δραστηριότητα του άξονα ρενίνης – αγγειοτασίνης – αλδοστερόνης και προλαμβάνει έτσι την περιαγγειακή ίνωση που προκαλεί ή αλδοστερόνη.

Τοξικότητα – παρενέργειες έχουν γραφτεί αναλυτικά παρακάτω :

ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗΣ ΑΠΟ ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΔΑ

ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ
Παραλήρημα
Αίσθημα κόπωσης
Συγχυτικά φαινόμενα
Ίλιγγοι, ζάλη
Εφιαλτικά όνειρα
ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΟΦΘΑΛΜΟΥΣ
Θόλωση όρασης
Εμφάνιση “κίτρινων” αντικειμένων.

ΑΠΟ ΤΟ Γ.Ε.Σ.
Ανορεξία
Ναυτία
Εμετοί
Κοιλιακά άλγη

ΑΠΟ ΤΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ
Αυξημένη ευαισθησία προς καταστάσεις υποξαιμίας

ΑΠΟ ΤΟ ΚΑΡΔΕΙΑΓΓΕΙΑΚΟ
Κολπικές-κοιλιακές αρρυθμίες
Διαταραχές αγωγιμότητας

Απορρόφηση φαρμάκων : Σε χρονικό διάστημα 1-3 ώρες, απορροφάται το 60% - 80% του δισκίου και το 100% της ενδοφλέβιας χορήγησης του φαρμάκου.
Ποσοστό του φαρμάκου αδρανοποιείται σε ορισμένους ασθενείς από εντερικά βακτηρίδια. Η δακτυλίτιδα διέρχεται του πλακούντα και τον φραγμό αίματος-εγκεφάλου. Συνδέεται με πρωτεΐνες σε ποσοστό 30% ενώ έχει ευρεία κατανομή στο λιπώδη και μυϊκό ιστό. Μικρή ποσότητα αποβάλλεται αναλλοίωτος. Ποσοστό 80% - 85% αποβάλλεται δια των νεφρών αναλλοίωτο 15-20% μεταβολίζεται στο ήπαρ.
Η digitoxin μεταβολίζεται στο ήπαρ και μερικώς από τους νεφρούς. Προτιμάται στη Νεφρική Ανεπάρκεια.

Χρόνος ημιζωής : 36 ώρες.
Θεραπευτικά επίπεδα 0,5 – 1,5 ng/ml, 10% του φαρμάκου μεταβολίζεται σε digoxigenin και 3 ketodigoxigenin. Το υπόλοιπο ποσοστό του φαρμάκου αποβάλλεται αναλλοίωτο από τα ούρα.

ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΕΙΣ : Μεγάλη προσοχή κατά τη χορήγηση 1) στα ηλικιωμένα άτομα (μικρό θεραπευτικό εύρος του φαρμάκου) 2) σε άτομα με νεφρική ανεπάρκεια (προσαρμογή δόσεως) 3) σε πνευμονική καρδία 4) οξύ εμφρακτό μυοκαρδίου.

ΑΝΟΣΟΘΕΡΑΠΕΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΥΠΕΡΔΟΣΟΛΟΓΙΑΣ ΑΠΟ ΛΗΨΗ ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΔΑΣ

Η εμπορική διάθεση του δραστικού ειδικού αντιδότου, αντισώματος κατά του μορίου της δακτυλίτιδας, έχει προσφέρει πολλά στην αντιμετώπιση της υπερδοσολογίας του φαρμάκου.

Το αντίσωμα αυτό αποτελείται από κεκαθαρμένα Fab fragments, που προέρχονται από ανοσοποίηση προβάτου με σύμπλοκο μόριο δακτηλίτιδας και ανθρώπινης λευκωματίνης.

ΤΡΟΠΟΣ ΔΡΑΣΗΣ : Το ειδικό αντίσωμα δεσμεύει την ελεύθερη δακτυλίτιδα που κυκλοφορεί στον ενδοαγγειακό και εξωκυττάριο υγρό, αδρανοποιώντας τις τοξικές δράσεις της.
Δεσμεύει και αναστρέφει την προκαλούμενη από τις γλυκοσίδες αναστολή της Na+ - k+ - ATPασης (ένζυμο που προάγει τις φαρμακολογικές και τοξικές ιδιότητες των καρδιακών γλυκοσιδών).
Το αντίσωμα διαθέτει μεγαλύτερη ικανότητα δέσμευσης δακτυλίτιδας έναντι εκείνης της δακτυλίτιδας προς την Na+ - k+ - ATPase.
Η δέσμευση των γλυκοσιδών με τους υποδοχείς τους, είναι αναστρέψημη διαδικασία.
Η συγκέντρωση της ελεύθερης δακτυλίτιδας στον εξωκυττάριο χώρο, μειώνεται, λόγω της δέσμευσης με τα αντισώματα που χορηγούνται.
Έτσι δημιουργείται εκροή της κυτταρικής (συνδεδεμένης στη μεμβράνη) ή ενδοκυττάριας δακτυλίτιδας από τη θέση δράσης της.
Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την απενεργοποίησή της από τη δέσμευση των ειδικών αντισωμάτων.

ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ – ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΟΣ

Αλλεργικές αντιδράσεις.
Επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας
Επηρεασμός αρνητικός στα νοσήματα που εμφανίζουν χαμηλό κλάσμα καρδιακής εξώθησης.
Εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής (κυρίως αν προϋπήρχε ιστορικό) με ταχεία κοιλιακή απόκριση.
Ναυτία
Υποκαλιαιμία.

ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΔΟΣΗΣ : Χορήγηση IV ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΔΡΑΝΟΠΟΙΗΣΗ 1 mg ΔΙΓΟΞΙ-ΝΗΣ ή ΔΙΓΙΓΟΞΙΝΗΣ ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ 60 mg ΑΝΤΙΣΩΜΑ-ΤΩΝ.

Υπολογισμός των mg διγοξίνης που πρέπει να εξουδετερωθούν υπολογίζεται ως εξής :
ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΔΑΣ (ng/ml) x 0,0056 x ΒΑΡΟΣ ΣΩΜΑΤΟΣ (kg) = ΠΟΣΟΣΗΤΑ ΔΙΓΟΞΙΝΗΣ ή ΔΙΓΟΞΙΝΗΣ σε mg
Σε οξεία δηλητηρίαση – οξεία χορήγηση
Δόση (φιαλίδια) = ενεθείσα δακτυλίτιδα (mg)
x 0,8 / 0,6

Επαλαμβανόμενες χορηγήσεις
Δόση (φιαλιδια) = [τιμή δακτυλίτιδας στον ορό (mg/ml) x βάρος σώματος (kg)] / 100
Διαλυμένα σε 0,9% χλωριονατριούχο ορό
Χορήγηση σε 15’ – 30’
Μπορεί να επαναληφθεί αν συνεχίζονται οι τοξικές δράσεις του φαρμάκου.

ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ

Οι υψηλότερες συγκεντρώσεις των χορηγούμενων αντισωμάτων, παρατηρούνται με τη λήξη της συγκέντρωσής τους. Οι συγκεντρώσεις αυτές μειώνονται στο πλάσμα εντός 16 ωρών και στη συνέχεια μέχρι και 50 ώρες μετά την έναρξη της χορήγησής τους. Το φάρμακο μεταβολίζεται κυρίως στους νεφρούς και το Δ.Ε.Σ. (Δικινοενδοηλιακό Σύστημα) αποβάλλεται μέσω σπειραματικής διήθησης στα ούρα. Μετά την IV χορήγηση κατανέμεται το φάρμακο ταχέως στον εξωκυττάριο χώρο και επίσης στο πλάσμα και διάμεσο χώρο αλλά και ενδοκυττάριο χώρο.

Εύρος κατανομής των δεσμευτικών αντισωμάτων είναι 0,3 – 0,4 L/kgr στους υγιείς ενήλικες και παρόμοιο σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. Σε υπερδοσολογία δεν έχουν αναφερθεί ιδιαίτερα προβλήματα.

Dr. ΝΙΚΟΣ ΚΑΛΛΙΑΚΜΑΝΗΣ

Ref : - Merch Man 18th ed.
- Clin. Pharmac. D. R. Laurence 6th ed.
- Pharmac. Basic οf theur. Coodman-Gilman 10th ed.
- Washingt. Man Med.-theur 32th ed.