ΟΥΡΟΛΙΘΙΑΣΗ (ΟΡΛ)

Οι λίθοι που βρίσκονται στο ουροποιητικό σύστημα είναι πολυκρυσταλλικά αθροίσματα με οργανικό πυρήνα.

Οι διαστάσεις των λίθων κυμαίνονται από χιλιοστά (ψάμμος) έως εκατοστά (μεγάλοι λίθοι οι οποίου σχηματίζονται μέσα στο νεφρό και «στραγγαλίζουν» τη λειτουργία του).

Συχνότητα ΟΡΛ

Σε νοσοκομειακούς άρρωστους η συχνότητα είναι 1/1000. Ενώ ανευρίσκονται σε ποσοστό 1% στις νεκροτομές.

240.000 - 720.000 άτομα πάσχουν στις ΗΠΑ από ΟΡΛ, κάθε χρόνο.

Οι άνδρες εμφανίζουν σε ποσοστό 3:1 συγκριτικά με τις γυναίκες, ουρολιθίαση.

Η αναλογία αυτή εξισώνεται στις μεγάλες ηλικίες.

Συνήθως η ουρολιθίαση εμφανίζεται στην κατά τη διάρκεια 3^ης - 4^ης δεκαετίας.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΥΜΒΑΛΛΟΥΝ ΣΤΗ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΟΥΡΟΛΙΘΩΝ

1. ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Γεωγραφικοί λόγοι επηρεάζουν τον σχηματισμό λίθων στο ουροποιητικό σύστημα. Περιοχές με μεγάλο υψόμετρο, μεγάλη υγρασία.

Η θερμοκρασία είναι σημαντικός παράγοντας για σχηματισμό λίθων και ουρολιθίαση γενικώς εμφανίζει αύξηση κατά τους καλοκαιρινούς μήνες.

2. ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΕΣ

Η διατροφή και η λήψη υγρών, αποτελούν σημαντικό παράγοντα για την γένεση της Ο.Ρ.Λ.

Η κατανάλωση υπερβολικού αλατιού όπως και η πρόσληψη πρωτεϊνών παίζουν σημαντικό ρόλο για την ανάπτυξη ουρολιθίασης.

Το αλάτι πρέπει να περιορίζεται στα 100meg/L αύξηση πρόσληψης αλατιού θα αυξήσει σε ένα φυσιολογικό νεφρό την απέκκριση Na και Ca (νάτριο-ασβέστιο) από τα ούρα, θα αυξήσει τον κορεσμό του ουρικού μονονατρίου (monosodium urate) - που θεωρείται σαν πυρήνας - ανάπτυξης ουρολίθων.

Θα αυξήσει επίσης, τον κορεσμό του φωσφορικού ασβεστίου (calcium phosphate) και θα ελαττώσει την απέκκριση στα ούρα των κιτρικών αλάτων.

Κατανάλωση πίτουρου (δημητριακών) μειώνει την απέκκριση δια των ούρωντου ασβεστίου (Ca) αυξάνοντας τις περισταλτικές κινήσεις του εντέρου. Ο περιορισμός λήψης δια της τροφής ασβεστίου βοηθάει μόνον τα άτομα με συγγενείς διαταραχές μεταβολισμού του Ca.

3. ΚΑΘΙΣΤΙΚΗ ΖΩΗ

Η καθιστική ζωή και τα καθιστικά επαγγέλματα «προδιαθέτουν» προς σχηματισμό ουρολίθων.

ΣΥΜΒΟΥΛΗ ΣΤΑ ΑΤΟΜΑ ΑΥΤΑ, ΥΠΕΡΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ ΜΕΓΑΛΩΝ ΠΟΣΟΤΗΤΩΝ ΥΓΡΩΝ ΣΕ ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΒΑΣΗ.

4. ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΤΗΤΑ

Γενετικοί παράγοντες, συμβάλλουν στο σχηματισμό ουρολίθων (κυστινουρία* - νεφρική σωληναριακή οξέωση) που εμφανίζει σχηματισμό λίθων σε ποσοστό 75% των ατόμων με τη νόσο αυτή.

ΝΕΦΡΙΚΗ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΟΞΕΩΣΗ (Ν.Σ.Ο.)

Η νεφρική σωληναριακή οξέωση, είναι οξέωση και διαταραχές ηλεκτρολυτών που οφείλονται σε αναστολή εκκρίσεων ιού του υδρογόνου στο άπω σωληνάρια των νερφών (ΤΥΠΟΣ 1)

Αυτή, η διαταραχή προκαλεί συστηματική οξέωση :

• Πτώση καλίου (Κ).

• Αύξηση ασβεστίου (Ca).

• Ελάττωση έκκριση κιτρικών.

Το σύνδρομο είναι σπάνιο - σποραδικά εμφανίζεται σε μεγάλες ηλικίες και πρωτοπαθώς (κυρίως σε γυναίκες) ή δευτεροπαθώς με διάφορα νοσήματα (κυρίως νοσήματα αυτοάνοσου χαρακτήρα που συνοδεύονται από αύξηση γ-σφαιρινών π.χ. Sjongren's σύνδρομο - Ρευματοειδή αρθρίτιδα - Μεταμοσχεύσεις νεφρών - Νεφρολιθίαση - Σπογγώδη νεφρός - Χρόνια νεφρική απόφραξη.

Η Ν.Σ.Ο. προκαλείται και από τη χρήση φαρμάκων όπως : amphotericin B - ifosfamide - lithium.

Οι κληρονομικές περιπτώσεις εμφανίζονται στην παιδική ηλικία (κληρονομούνται με αυτόσημο επικρατούντα χαρακτήρα) και εμφανίζουν συνήθως αύξηση Ca στα ούρα και νεφρολιθίαση.

ΚΥΣΤΙΝΟΥΡΙΑ

Η κυστινουρία είναι κληρονομική πάθηση που κληρονομείται κατά αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα , κατά την οποία τα σωληνάρια των νεφρών δεν επαναρροφούν τα αμινοξέα ΚΥΣΤΙΝΗ-ΟΡΝΙΘΙΝΗ-ΛΥΣΙΝΗ-ΑΡΓΙΝΙΝΗ και η κυστίνη είναι το μόνο αμινοξύ που είναι αδιάλυτο στα ούρα. Με αποτέλεσμα αυξημένη έκκριση αυτής στα ούρα και σχηματισμό λίθων εκ κυστίνης.

Τα συμπτώματα είναι εμφάνιση κωλικών νεφρού από την παρουσία αυτών των λιθών, επικαθήμενες λοιμώξεις.

Οι ετεροζυγώτες της νόσου εκκρίνουν αυξημένες ποσότητες στα ούρα αλλά σπάνια σχηματίζονται λίθοι.

Η διάγνωση γίνεται με μέτρηση της κυστίνης στα ούρα.

Θεραπεία :

• Αλκαλοποίηση των ούρων.

• Αυξημένη λήψη υγρών.

ΣΥΣΤΑΣΗ ΤΩΝ ΛΙΘΩΝ

Υπάρχουν 5 είδη λίθων ουροποιητικού συστήματος : 1^Ος τύπος : οξαλικό Ca, 2^Ος φωσφορικό Ca, 3^Ος ουρικού οξέος, 4^Ος κυστίνης, 5^Ος στρονβίτη.

• Ποσοστό 80% των λίθων αποτελούνται από Ca (κυρίως οξαλικό Ca). Οι λίθοι από ουρικό οξύ είναι ακτινοδιαπερατοί αλλά συνήθως συνδυάζονται με ασβέστιο οξαλικό και γίνονται έτσι ακτινοσκιεροί. Οι λίθοι από κυστίνη εμφανίζουν ομαλή περιφέρεια «ακτινωτής ύαλου».

• 10% είναι λίθοι ουρικού οξέος.

1. ΛΙΘΟΙ ΑΠΟ Ca (ασβέστιο)

Αύξηση αποβολής Ca με τα ούρα (υπερασβεστιουρία) που είναι κληρονομική πάθηση και εμφανίζεται σε ποσοστό 50% στους άνδρες και 75% στις γυναίκες προκαλεί δημιουργία λίθων.

Τα άτομα αυτά εμφανίζουν φυσιολογικές τιμές Ca στο αίμα αλλά αύξηση αποβολής Ca δια των ούρων > 300mg/ημερησίως οι άνδρες και > 250mg/ημερησίως οι γυναίκες.

Ποσοστό 5% των ατόμων αυτών έχουν πρωτοπαθή υπερπαραθυρευειδισμό. Πιο σπάνια νοσήματα που προκαλούν νεφρολιθίαση είναι σαρκοείδωση, δηλητηρίαση με Βιτ. D, νεφρική σωληναριακή οξέωση, υπερθυρεοειδισμός, πολλαπλούν μυέλωμα, μεταστατικές νεοπλασίες, υπεροξαλουρία.

2. ΛΙΘΟΙ ΑΠΟ ΟΞΑΛΙΚΟ Ca

Η αύξηση των οξαλικών αλάτων στα ούρα (> 40mg/ημερησίως) μπορεί να είναι πρωτοπαθής ή να προέρχεται από κατανάλωση τροφών που περιέχουν οξαλικά οξέα όπως και να προκαλεί τη δημιουργία λίθων στα νεφρά.

• Σπανάκι.

• Καρύδια.

• Τσάϊ.

  Τροφές πλούσιες σε οξαλικά οξέα.

• Ρυόν.

• Κακάο.

• Πιπεριές.

ή εμφανίζουν νοσήματα που προκαλούν αύξηση απορρόφησης οξαλικών από τον εντερικό βλεννογόνο (ανάπτυξη βακτηριακής χλωρίδας εντέρου-χρόνια παγκρεατίτιδα - χρονία χολονατοπάθεια - ειλεοτυφλική αναστόμωση).

Μείωση της αποβολής κιτρικών αλάτων από τα ούρα (Φ.Τ. < 350mg/ημερ.) συνοδεύει τα άτομα με νεφρολιθίαση εξ Ca σε ποσοστό 40% - 50% και αυτό προάγει τον σχηματισμό λίθων Ca διότι τα κιτρικά άλατα συνδέονται φυσιολογικά με το ασβέστιο (Ca) των ούρων, εμποδίζοντας της δημιουργία κρυστάλλων αλάτων Ca.

3. ΛΙΘΟΙ ΑΠΟ ΟΥΡΙΚΟ ΟΞΥ

Οι λίθοι αυτοί προκαλούνται είτε από υπερβολική λήψη ουρικού οξέος δια των τροφών είτε από συγγενείς διαταραχές του μεταβολισμού του ουρικού οξέος στον ανθρώπινο οργανισμό.

Οι λίθοι του ουρικού οξέος προκαλούνται όταν το pH των ούρων είναι όξινο 5,75 - 6,5, και θα κρυσταλλοποιήσει το αποβαλλόμενο με τα ούρα ουρικό οξύ.

Φυσιολογικές τιμές απέκκρισης ουρικού οξέος δια των ούρων (> 750 mg/ημερησίως στις γυναίκες - > 800 mg/ημερησίως στους άνδρες).

Η κρυσταλλοποίηση αυτή του ουρικού οξέος, αποτελεί τον πυρήνα σχηματισμού λίθου από αμιγές ουρικό οξύ ή μικτού λίθου (από επικάλυψη Ca).

Αποφυγή τροφών πλούσιων σε ουρικό οξύ, όπως (βλ. πίνακα).

Εντόσθια	Θαλασσινά	Σπανάκι
Χαβιάρι	Ζωμός από κρέας, ψάρι	Οινοπνευματώδη Ποτά
Μυαλά	Φακές	Σοκολάτα
Κρέας	Μπιζέλια
Ψάρι	Φασόλια

ΠΕΡΙΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑ ΠΟΥΡΙΝΩΝ ΣΕ 10gr ΤΡΟΦΗΣ

• 0 - 15mg Χορταρικά, φρούτα, γάλα, τυρί, αυγό, δημητριακά

• 50 - 150mg Κρέας, ψάρι, θαλασσινά, φασόλια.

• 150 - 200mg Σαρδέλλες, εντόσθια νεαρών ζώων (συκώτι, νεφρά), ζωμός κρέατος.

και η συγγενής αύξηση του ουρικού οξέος στο αίμα που προκαλείται από συγγενείς διαταραχές του μεταβολισμού των πουρινών αλλά και αύξηση του ουρικού οξέος από διαιτητικούς λόγους αντιμετωπίζονται :

α) Με τη χορήγηση allopurinol - αλκαλοποίηση των ούρων (χορήγηση σόδας).

β) Δίαιτα κατάλληλη.

γ) Παρακολούθηση pH ούρων με ειδικές ταινίες.

δ) Αλκαλοποίηση ούρων (Potasium citrate).

ε) Επίσης, διάφορα νοσήματα όπως : - Νεοπλασίες - Μυελοπαραγωγικές νόσοι - Αντίσταση στη ινσουλίνη - αυξάνουν το ουρικό οξύ.

4. ΛΙΘΟΙ ΑΠΟ ΚΥΣΤΙΝΗ

Εμφανίζονται και συνοδεύουν την κυστινουρία***.

5. ΛΙΘΟΙ ΑΠΟ Mg-ΦΩΣΦΟΡΙΚΗ ΑΜΜΩΝΙΑ (λίθοι από struvite - λίθοι εκ φλεγμονής)

Συνήθως, συνοδεύουν λοιμώξεις του ουροποιητικού που προκαλούνται από μικρόβια που διασπούν την ουρία (Proteus - Pseudomonas - Providencia - Klembsiella).

Εμφανίζονται 3 φορές περισσότερο σε γυναίκες.

ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΩΝ ΟΥΡΟΛΙΘΩΝ

Οι λίθοι μπορεί να παραμένουν στο νεφρικό παρέγχυμα για αρκετό χρόνο ή δια του ουρητήρος να περάσουν στην ουροδόχο κύστη.

Κατά την δίοδο αυτή μέσω των ουρητήρων, προκαλούν ερεθισμό, αιμορραγία, φλεγμονή.

Αν καθηλωθούν στου ουρητήρες μπορεί να προκαλέσουν διάταση των ουρητήρων (υδροουρητήρας) ή υδρονέφρωση (διόγκωση των νεφρών λόγω μη αποχέτευσης των ούρων).

Τα πιο πιθανά σημεία, όπου εμποδίζεται η κάθοδος των ουρολίθων δια των ουρητήρων είναι οι φυσιολογικά υπάρχουσες «στενώσεις» των ουρητήρων α) στη συμβολή, συνάντησή τους με τα νεφρά «ουρητηροπυελικό σημείο», β) στη συμβολή των ουρητήρων με την ουροδόχο κύστη «ουρητηροκυστικό σημείο».

Τυπικά, μία πέτρα με διάμετρο > 5mm μπορεί δύσκολα να μετακινηθεί, < 5mm λίθοι διέρχονται δια των ουρητήρων με ευκολία.

Μερική απόφραξη των ουρητήρων, αύξηση πιέσεως στο νεφρό και δημιουργία υδρονέφρωσης προκαλεί στάση ούρων, που προκαλεί ελάττωση της νεφρικής διήθησης (σπειραματικής διήθησης) του νεφρού που διατηρείται και μετά την αποβολή του λίθου.

Γενικά, δυσλειτουργία των νεφρών, προκαλείται μετά παρέλευση 28 ημερών πλήρους απόφραξης των ουρητήρων.

Αντιμετώπιση, των λίθων που βρίσκονται στον ουρητήρα είναι κατ' αρχάς συντηρητική (εξαρτάται βέβαια από τη θέση που βρίσκεται ο λίθος).

Η συντηρητική θεραπεία με κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή μπορεί να διαρκέσει για 6 εβδομάδες.

Υπάρχουν απόψεις ότι η χορήγηση, per os κορτικοστεροειδή - α-ανασταλτών - ανταγωνστών ιόντων διαύλου Ca, ευοδώνουν την αποβολή του λίθου.

Επίσης, χορήγηση Tamsulosin σε δόση 0,4mg per os άπαξ ημερησίως συνιστάται ή terazosin ή doxazosin.

Αν η θεραπευτική αντιμετώπιση αποτύχει, τότε (μεγέθυνση του λίθου - μη ανοχή στον πόνο - πυρετό - ναυτία - έμετος) τότε χειρουργική προσέγγιση επιβάλλεται (λιθοτριψία - δια κυστεοσκόπησης αφαίρεση λίθου).

ΛΙΘΟΙ ΠΟΥ ΕΔΡΑΖΟΝΤΑΙ ΣΤΟΥΣ ΝΕΦΡΟΥΣ

Λίθοι που υπάρχουν εντός των νεφρών, οι οποίοι δεν προκαλούν πόνο, φλεγμονές, ή αποφράξεις απλά παρακολοθούνται (με τακτικά υπερηχογραφήματα - ακτινολογικό έλεγχο).

Αν εξακριβωθεί αύξηση μεγέθους ή προκληθούν συμπτώματα η αντιμετώπιση σε λίθους διαμέτρου 2cm είναι η λιθοτριψία.

Λίθοι μεγαλύτερης διαμετρού αντιμετωπίζονται χειρουργικά.