ΝΕΦΡΟΛΙΘΙΑΣΗ

Λίθοι νεφρών Στερεά σωματίδια - τεμαχίδια που σχηματίζονται μέσα στο ουροποιητικό σύστημα.

Προκαλούν πόνο (κωλικό νεφρών) - ναυτία - εμέτους - αιματουρία - ουρολοιμώξεις (ρίγη - πυρετικά κύματα).

Διάγνωση

1. Αναλύσεις ούρων.

2. Ακτινολογικά μέσα (απλή νεφρών - σπειροειδές C.T.* χωρίς σκιαγραφικό), ευαισθησία 93%, ειδικότητα 98% - ακρίβεια 97%.

3. Υπερηγογράφημα νεφρών.

* C.T. = Αξονική τομογραφία.

Θεραπεία

Αναγλητικά φάρμακα, αντιβιοτικά επί λοιμώξεων, ουρολογική χειρουργική επέμβαση - λιθοτριψία.

Νεφρολιθίαση (πέτρες-λίθοι στα νεφρά) (Ν.Φ.Λ.)

Παρατηρείται στο 3-5% του γενικού πληθυσμού. Εμφανίζεται στην 3η - 4η δεκαετία της ζωής. Συχνότητα άνδρες:γυναίκες - 3:1. Η στατιστική διαφορά ανδρών και γυναικών εξισώνεται στην 6η - 7η δεκαετία της ζωής τους.

Ανάλογα με τη σύστασή τους οι ουρόλιθοι διακρίνονται, σε εξής κατηγορίες :

• Λίθοι ασβεστίου (Ca). 50% άνδρες - 75% γυναίκες. Κυρίως οξαλικού Ca, λιγότερο φωσφορικού Ca. Απλοί η πολλαπλοί στον αριθμό. Απλοί η κοραλιοειδείς λίθοι σε οποιοδήποτε σημείο του ουροποιητικού, σπάνια στην ουροδόχο κύστη.

• Λίθοι φωσφορικού Mg. Αυξάνονται γρήγορα σε μέγεθος και γίνονται κοραλιοειδείς.

• Λίθοι φωσφορικού Mg. Λίθοι ουρικού οξέος και αλάτων (αμμωνίας-Na) 5-10%.

• Μεικτοί λίθοι οξαλικού Ca± ανθρακικού Ca ή εναμμώνιου φωσφορικού Ca - ουρικού οξέος/άλατος και ασβεστίου. Το 20% των ουρικών λίθων περιέχουν και οξαλικό και φωσφορικό Ca.

• Λίθοι από οργανικές ουσίες. Από κυστίνη - ξανθίνη - βλεννοπρωτεΐνη. Σπάνιοι λίθοι.

• Λίθοι από συγκρίματα φαρμακευτικών ουσιών. Από σουλφοναμίδη - τριαμτερένη - ινδιναβίρη. Σπάνιοι.

• Λίθοι από στρουβίτη. Είναι συνώνυμοι με λίθους από Mg - αμμωνία - φωσφορικά άλατα.

Οι πιο κοινοί τύποι λίθων περιλαμβάνουν ασβέστιο στη σύνθεσή τους γι' αυτό και είναι ακτινοσκιεροί.

Οι λίθοι του ουρικού οξέος είναι ακτινοδιαπερατοί, δηλαδή δεν φαίνονται, δεν προσδιορίζονται στις ακτινογραφίες, αλλά επειδή συνήθως περιέχουν ουρικό οξύ και οξαλικό Ca είναι ακτινοσκιεροί.

Λίθοι από κυστίνη έχουν χαρακτηριστική εμφάνιση με στρογγυλά άκρα και λεία επιφάνεια.

Γεωγραφικές περιοχές με υψηλή υγρασία και αυξημένη θερμοκρασία ευνοούν το σχηματισμό λίθων. Δίαιτα και πρόσληψη υγρών παίζει ρόλο. Οι έχοντες λίθους καλό είναι να περιορίζουν το αλάτι και τα λευκώματα και να πίνουν πολύ νερό.

Αύξηση λήψης NacL αυξάνει τα άλατα του Ca και ευνοεί το σχηματισμό της «φωλιάς» του λίθου.

Περιορισμός αλατιού 100meq/L πρωτεΐνη να περιοριστεί 1g/Kgr/daily.

Αυξημένη λήψη πρωτεΐνης - λευκωμάτων οδηγεί σε αύξηση αποβολής δια των ούρων (protein intake 1g/Kgr/daily) οξαλικών - Ca - ουρικού οξέος.

Επίσης, ελαττώνει την αποβολή κιτρικών.

Οι υδατάνθρακες και τα λίπη δεν ενοχοποιούνται στον σχηματισμό λίθων.

Το κοινό πίτουρο μειώνει την αποβολή Ca δια των ούρων δεσμεύοντας το Ca που κυκλοφορεί.

Γενικά η αποχή από ασβεστούχες τροφές δεν έχει επίπτωση στο σχηματισμό λίθων (παρά σε μία κληρονομημένη πάθηση μεταβολισμού Ca).

Η καθιστική ζωή και τα καθιστικά επαγγέλματα ευνοούν το σχηματισμό λίθων.

Γενετικοί παράγοντες παίζουν ρόλο στο σχηματισμό λίθων. Η Κυστινουρία που είναι αυτοσωματικός υπολειπόμενος κληρονομούμενος χαρακτήρας ευνοεί τον σχηματισμό λίθων. Έτσι, ομόζυγοι άνθρωποι με το ίδιο γενετικό ελάττωμα εμφανίζουν αύξηση κυστίνης και επομένως προδιάθεση για σχηματισμό λίθων. Η σωληναριακή νέκρωση που οφείλεται σε εκλεκτική μειωμένη αντίδραση σε ορισμένες ουσίες (HCO3 - αλδοστερόνη : ορμόνη) των σωληναρίων των νεφρών μεταβιβάζεται κληρονομικά και νεφρολιθίαση παρατηρείται στο 75% των ασθνών με τη νόσο.

Κλινική εικόνα Ν.Φ.Λ.

• Οξύ επεισόδιο

Κωλικός νεφρού : Οξεία κατάσταση που συνοδεύεται από οξύτατο πόνο, που αντανακλά στη μέση του ατόμου ή στην πορεία των ουρητήρων και γεννητικά όργανα (εξαρτάται από την εντόπιση του λίθου). Ναυτία - εμετοί - τροφώδεις και χολώδεις συνοδεύουν τον κωλικό νεφρού.

Λοίμωξη μπορεί να εμφανιστεί και να συνυπάρχει με την Ν.Φ.Λ. Ο κωλικός νεφρού οφείλεται στις μυϊκές συσπάσεις του ουρητήρα, διαρκεί 20-60 λεπτά, εμφανίζεται κατά ώσεις. Ο πόνος συνοδεύεται, από :

1. Αιματουρία : Μακροσκοπική (ορατή με το κοινό μάτι στα αποβαλλόμενα ούρα) ή μικροσκοπική (αντιληπτή μόνο στο μικροσκόπιο). Ποσοστό εμφάνισης έως 95%.

2. Δυσουρικά ενοχλήματα : Δυσκολία στην προσπάθεια ούρησης ή μη ελεγχόμενης επιθυμίας προς ούρηση. Βέβαια αρκετές φορές ή Ν.Φ.Λ. βρίσκεται τυχαία σε ακτινολογικό έλεγχο (παρουσία μονήρους ή πολλαπλών λίθων). Οι κοραλιοειδείς (σαν σχήμα κοραλλιού) λίθοι δεν προκαλούν συνήθως συμπτώματα εκτός αν αποσπαστούν συγκρίμματα από τον πυρήνα των λίθων τα οποία προκαλούν κωλικό νεφρού. Ο κωλικός νεφρού πολλές φορές δεν είναι εύκολο να διαγνωστεί διότι : α) πολλές φορές δεν συνοδεύει το Ν.Φ.Λ. (ποσοστό 10-30%), β) πρέπει να ξεχωριστεί από πολλές παθήσεις - νοσήματα που προκαλούν κοιλιακά άλγη (άνω - κάτω κοιλίας) π.χ. από ειλεό (απόφραξη εντέρου), έκτοπη κύηση επί γυναικών - διαχωριστικό ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής. Η διαγνωστική προσπέλαση επίσης βασίζεται βέβαια και στο ιστορικό (ατομικό και οικογενειακό) του ασθενούς, σε προηγούμενα επεισόδια αιματουρίας, σε παθήσεις που συνυπάρχουν και ευνοούν το σχηματισμό νεφρολίθων.

Βέβαια, η αιματουρία αλλά και η αποβολή λίθου ή λίθων με τα ούρα πιστοποιεί την διάγνωση των κωλικού νεφρού και της υποκείμενης νεφρολιθίασης. Βοήθεια διαγνωστική επίσης δίνει ο προσδιορισμός του pH των ούρων (κανονικό 5,5 - κάτω του 5,5 προκαλείται από πέτρες ουρικού οξέος ή κυστίνης - pH>7,2 πιθανώς προκαλείται από Ν.Φ.Λ. από πέτρα στρουβίτη και παράλληλη λοίμωξη.

Διάφορες παθήσεις προάγουν το σχηματισμό λίθων, όπως :

1. Νόσος Crohn (φλεγμονώδης νόσος εντέρου).

2. Εκτομή (εγχείρηση) εντέρου.

3. Παρατεταμένη χρήση αντιβιοτικών (ευνοεί το σχηματισμό ουρολίθων διότι προκαλεί αλλαγή γαστρεντερικής χλωρίδας εντέρου) και προκαλεί λίθους από οξαλικό και ουρικό ασβέστιο.

4. Σπογγώδεις νεφροί (Σ.Ν.) (άγνωστης αιτίας νόσος νεφρών χαρακτηρίζεται από σχηματισμό και στα δύο νεφρά κύστεων που προκαλούν ανωμαλία στην ανατομική των νεφρών. Πολλές φορές διαδράμει ο Σ.Ν. χωρίς συμπτώματα. Προδιαθέτει σε σχηματισμό νεφρολιθίασης και ουρολοιμώξεις. Θεραπεία : πολλά υγρά χρήση thiazides).

5. Λήψη μεγάλων δόσεων Βιταμινών π.χ. Βιτ. C > 200gr/24ωρο (>200mgr/24ωρο) οδηγεί σε σχηματισμό λίθων οξαλικού ασβεστίου.

6. Ουρική νόσος και παχυσαρκία συνδέονται με σχηματισμό λίθων ουρικού και οξαλικού Ca.

7. Αιματολογικά νοσήματα (μυελοϋπερπλαστικά σύνδρομα - μυελοσκλήρυνση) προκαλούν τη δημιουργία ουρικών ή μεικτών λίθων.

8. Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός (υπερλειτουργία των παραθυρεοειδών αδένων που ρυθμίζουν φυσιολογικά την ομοιοστασία Ca στο αίμα).

9. Σαρκοείδωση.

10. Υπέρταση, που πρόσφατα έχει συσχετιστεί με νεφρολιθίαση.

11. Φάρμακα επίσης προκαλούν σχηματισμό νεφρολίθων.

α) Η βιταμίνη D αυξάνει την απορρόφηση από το έντερο του Ca προκαλώντας ασβεστουρία (αποβολή Ca δια των ούρων), β) Ακεταζολαμίδη και αντιεπιληπτικά φάρμακα, γ) Τριαμπερένη δ) Σουλφαδιαζίδη : ουσίες που δύσκολα διαλύονται στα ούρα, ευνοούν έτσι τη δημιουργία κρυστάλλων, δημιουργία πυρήνων νεφρολιθίασης, ε) Ινδιναβίρη : φάρμακο για το AIDS που προκαλεί αναστολή ενζύμων - δημιουργία λίθων.

Βασικό στοιχείο για τη διάγνωση και διαφοροποίηση της σύστασης των ουρολίθων αποτελεί η εκτίμηση και μέτρηση ουσιών που προκαλούν του ουρολίθους (λιθογόνες ουσίες).

Συνήθως η εξέταση γίνεται στην πρώτη προβολή.

Σημείωση : Διενεργούνται 2-3 συλλογές ούρων 24 ωρών (μεγαλύτερη πιθανότητα ανίχνευσης) και μετά από συνεννόηση με τον κλινικό και εργαστηριακό γιατρό παραδίδονται στο μικροβιολογικό εργαστήριο. Συνήθως η πρώτη συλλογή είναι 24ωρη λήψη ούρων χωρίς προετοιμασία δίαιτας. Η δεύτερη συλλογή γίνεται με ελεγχόμενη δίαιτα Ca 400mgr/dL και Na 100meq/L. Επίσης, την τρίτη επίσκεψη γίνεται μέτρηση παραθορμόνης στο αίμα και δοκιμασία φόρτισης Ca.

Οι ουσίες που συνήθως μετρούνται στα ούρα, είναι :

	Ουσία	Άνδρες	Γυναίκες
1	Ασβέστιο (mgr/24ωρο)	< 300	< 250
2	Ουρικό οξύ (mgr/24ωρο)	< 800	< 750
3	Οξαλικά άλατα (mgr/24ωρο)	< 45	< 45
4	Κιτρικά άλατα (mgr/24ωρο|)	> 320	> 320
5	Φώσφορος (mgr/24ωρο)	500-1000	500-1000
6	Κυστίνη (mgr/24ωρο)	30	30
7	Κρεατινίνη (mgr/24ωρο)	20-25	15-20
8	Κάλιο (meq/L)	25-125	25-125
9	Νάτριο (meq/L)	< 200	< 250
10	Μαγνήσιο (mgr/24ωρο)	> 50	> 50

Η τελική διάγνωση αλλά και θεραπεία της νεφρολιθίασης, είναι :

• Με την αποβολή του λίθου.

• Με την χημική ανάλυση και εξέταση του λίθου αυτού (για να προσδιοριστούν τα συστατικά που τον αποτελούν και να οριστεί έτσι η προληπτική δίαιτα και αποχή που εξαρτάται από τα συστατικά που σχηματίζουν το λίθο (π.χ. λίθοι από οξαλικά άλατα, λίθοι από οξαλικό οξύ) και

• Με λιθοτριψία - χειρουργική επέμβαση.

Τροφές πλούσιες σε οξαλικό οξύ : Λάπαθο, σπανάκι, καρότο, πιπέρι, τσάι, κακάο.