Μεταστάσεις στο ήπαρ από νεοπλασίες – ηπατικές μεταστάσεις

Κλινική εικόνα Στα αρχικά στάδια οι Δ.Μ.Η. δεν προκαλούν συμπτώματα. Στην εξέλιξή τους εμφανίζεται ίκτερος, άλγος δεξιού υποχονδρίου (ανατομική θέση ήπατος), απώλεια βάρους, καταβολή δυνάμεων, πυρετός και τελικά σημεία ανεπάρκεια του ήπατος [μείωση λευκωμάτων αίματος, οιδήματα, ασκίτης (συλλογή υγρού στην κοιλιά – περιτοναϊκή κοιλότητα) αιμορραγίες]. Τελική κατάληξη ηπατικό κώμα και θάνατος.

Διάγνωση Δ.Μ.Η.

• Υπερηχογράφημα ήπατος
• Αξονική τομογραφία
• Μαγνητική τομογραφία
• Εκλεκτική αγγειογραφία ήπατος
• Βιοψία ήπατος υπό έλεγχο υπερήχων ή αξονικού τομογράφου
• Επηρεασμένες αιμοατολογικές, βιοχημικές εξετάσεις
• Καρκινικοί δείκτες (AFP – CEA1)

Θεραπεία Δ.Μ.Η.Εξαρτάται:

1.Ύπαρξη άλλων μεταστάσεων σε άλλα όργανα

2.Θέση, μέγεθος, αριθμός Δ.Μ.Η.

3.Ιστολογικός τύπος Δ.Μ.Η.

Οι μεταστάσεις που προέρχονται από καρκίνο παχέως εντέρου, σαρκώματα νεφρού θεωρούνται «μοναδικές» μεταστάσεις και αντιμετωπίζονται με χειρουργική αφαίρεση. Αντίθετα, οι Δ.Μ.Η. που προέρχονται από μικροκυτταρικό καρκίνο πνευμόνων, καρκίνο μαστού, όρχεων, ωοθηκών δεν θεωρούνται μοναδικές (ακόμα και αν δεν υπάρχουν απεικονιστικές αποδείξεις για μεταστάσεις) και αντιμετωπίζονται μόνο με χημειοθεραπεία.

Χειρουργική προσέγγιση Δ.Μ.Η. Η αλματώδης εξέλιξη της χειρουργικής αλλά και της χημειοθεραπείας σήμερα έχουν κάνει τη θεραπευτική προσέγγιση πολύ πιο αποτελεσματική και ελπιδοφόρα από ότι ήταν στο παρελθόν. Η προσέγγιση της Δ.Μ.Η. που επικρατεί σήμερα είναι ποια θεραπεία για ποιον ασθενή. Πριν μερικά χρόνια κλασικές αντενδείξεις για εκτομή Δ.Μ.Η. ήταν

α. Εντόπιση της νόσου σε δύο λοβούς ήπατος

β. Μέγεθος Δ.Μ.Η. > 10 cm

γ. Εντόπιση μεταστάσεων σε άλλα όργανα πλην ήπατος.

Σήμερα αξιολογούνται τα παραπάνω στοιχεία αλλά χωρίς να θεωρούνται απόλυτη αντένδειξη για τη χερουργική επέμβαση. Η αξιολόγηση των υποψηφίων για χειρουργική αφαίρεση Δ.Μ.Η. γίνεται με κριτήριο την πλήρη και ασφαλή εκτομή. Σαν πλήρης εκτομή ορίζεται η εξάλειψη όλων των μεταστατικών εστιών με εξασφάλιση ελεύθερων ορίων εκτομής αν η λειτουργία του ήπατος είναι φυσιολογική και το υπολειπόμενο ήπαρ είναι τουλάχιστον 25-30% του συνόλου, τότε εκτομή γίνεται με ασφάλεια. Η αξιολόγηση πριν από την εκτομή των ασθενών θεωρείται σημαντική σήμερα. Σαν κριτήριο εκτομής ορίζεται σήμερα από το τι θα παραμείνει και όχι από αυτό που θα αφαιρεθεί. Αυτόματα αυτό διευρύνει τον αριθμό των ασθενών που μπορούν να χειρουργηθούν. Γενική πρόγνωση επηρεάζεται αρνητικά από σύγχρονη εμφάνιση πρωτοπαθών όγκων και μεταστάσεων, επίπεδα CEA > 20 mg/ml, προσβολή λεμφαδένων, εξακρίβωση πολλών μεταστάσεων στην αξονική τομογραφία, όρια εκτομής 5 cm – μεταστάσεις σε δύο λοβούς. Τα παραπάνω αποτελούν δυσμενείς προγνωστικούς παράγοντες αλλά όχι αντενδείξεις για την χειρουργική επέμβαση. Ποσοστό επιβίωσης ασθενών που υποβάλλονται σε πλήρη εκτομή φτάνει το 40% στα 5 χρόνια. Μη δυνατότητα χειρουργικής επέμβασης περιλαμβάνει:

1. Προσβολή του ήπατος > 70% - περισσότερων από 6 τμημάτων

2. Προσβολή και των δύο κλάδων της πυλαίας φλέβας ή τριών ηπατικών φλεβώνΣτην κατηγορία των ασθενών αυτών χορηγείται πρώτα υποβοηθητικά χημειοθεραπεία και κατόπιν οδηγούνται στο χειρουργείο.

Ακτινοθεραπευτική προσέγγιση των Δ.Μ.Η.

α) Η κλασική ακτινοβολία των Δ.Μ.Η. χρησιμοποιείται σπάνια σήμερα

β) Η ραδιοχειρουργική ακτινοβολία (cyberknife) είναι χρήσιμη σε αρρώστους με μονήρη ηπατική μετάσταση μεγέθους < 3 cm και σε ασθενείς που η χειρουργική αντιμετώπιση της μετάστασης δεν είναι εφικτή.

Πρόγνωση Το αποτέλεσμα της θεραπευτικής αντιμετώπισης των Δ.Μ.Η. εξαρτάται:

α)από την πρωτοπαθή εστία εντόπισης της νεοπλασίες

β)τον αριθμό των μετασταστικών εστιών

γ)την ανατομική θέση Δ.Μ.Η.

Σαν παράδειγμα μπορούν να αναφερθούν οι ηπατικές μεταστάσεις που προέρχονται από καρκίνο των όρχεων. Αυτές θεραπεύονται (ποσοστό 90%) με χορήγηση συστηματικής χημειοθεραπείας. Περιορισμένος αριθμός μεταστάσεων σε συγκεκριμένη ανατομική θέση από καρκίνο παχέως εντέρου, σάρκωμα, καρκίνο νεφρών έχουν πιθανότητα ίασης 80% με χειρουργική αφαίρεση με χρήση ή όχι χημειοθεραπείας.Ασθενείς με πολλαπλές Δ.Μ.Η. από καρκίνο πνευμόνων έχουν μικρό χρόνο επιβίωσης.