Πεπτικά Έλκη Στομάχου Δωδεκαδάκτυλου

10 Δεκεμβρίου 2008 | Πεπτικό

Ορισμός Ο όρος πεπτικό έλκος χρησιμοποιείται για την περιγραφή του χρόνιου έλκους, που δημιουργείται σε εκείνα τα τμήματα του Γ.Ε.Σ. που είναι εκτεθειμένα στην επίδραση της πεψίνης και του υδροχλωρικού οξέος, που περιέχει το γαστρικό υγρό. Συχνότερες εντοπίσεις έλκους είναι:

1.Στόμαχος

2.Οισοφάγος – δωδεκαδάκτυλο (βολβός)

3.Στόμιο δημιουργηθείσης γαστροεντεροαναστομώσεως (μετά από χειρουργική επέμβαση για παθήσεις στομάχου)

4.Εκκόλπωμα Meckel (εκ γενετής συγγενής διάταση τοιχώματος του εντέρου)

5.Ετερότοπος γαστρικός βλεννογόνος δηλ. παρουσία βλεννογόνου του στομάχου σε άλλα μέρη του πεπτικού σωλήνος εκτός του στομάχου.

6.Νήστιδα στους ασθενείς με σύνδρομο Zollinger – Ellison. Το σύνδρομο αυτό χαρακτηρίζεται από υπερβολική έκκριση υδροχλωρικού οξέος και υποτροπιάζοντα έλκη στο πεπτικό σύστημα, κυρίως στη νήστιδα. Οφείλεται σε όγκο του παγκρέατος ή όγκο του εντέρου. Κύριο σύμπτωμα του Zollinger – Ellison αποτελούν οι διάρροιες σε ποσοστό 25-40%. Πρέπει να σημειωθεί ότι σε ποσοστό πάνω από 50% των αρρώστων με το σύνδρομο αυτό, εμφανίζουν κλινικά, ακτινολογικά, ενδοσκοπικά ευρήματα παρόμοια με εκείνα του πεπτικού έλκους.

Το πεπτικό έλκος είναι ένα έλλειμμα (μεγέθους φακής – παλαιάς δραχμής σαν διάμετρο) που σαφώς αφορίζεται από τον πέριξ ιστό με τοιχώματα κάθετα μέχρι τη βάση. Το βάθος του έλκους κυμαίνεται από απλή διάβρωση που θίγει μόνο το βλεννογόνο, μέχρι βαθειά εξέλκωση που περιλαμβάνει τον υποβλεννογόνο, μέχρι το μυϊκό και ορογόνο χιτώνα. Στην περίπτωση αυτή μιλάμε για διατριταίνον έλκος. Όχι σπάνια το βάθος της κοίτης του έλκους είναι τέτοιο, ώστε η βάση του να σχηματίζεται από φλεγμονώδη συνδετικό ιστό ή ακόμη και από παρακείμενα όργανα (πάγκρεας, επίπλουν, χοληδόχου κύστεως, ήπατος). Αν η διάβρωση των διαφόρων χιτώνων του στομάχου γίνει βαθμιαίως (όπως στο χρόνια εξελισσόμενο έλκος), είναι δυνατόν λόγω των συμφύσεων που έχουν δημιουργηθεί πέριξ του έλκους να γίνει διάτρηση του έλκους χωρίς να υπάρξει επικοινωνία της κοιλότητας του δωδεκαδακτύλου ή του στομάχου και έγχυση του γαστρικού περιεχομένου προς την περιτοναϊκή κοιλότητα.

Στην περίπτωση αυτή έχουμε την περιγεγραμμένη, συγκεκαλυμμένη διάτρηση. Αν όμως η ανάπτυξη του έλκους επέλθει οξέως και πριν αναπτυχθεί αντιδραστικά φλεγμονή των πέριξ ιστών – ορογόνου στομάχου ώστε να δημιουργηθούν συμφύσεις, τότε η διάτρηση γίνεται προς την ελεύθερη περιτοναϊκή κοιλότητα και προκαλείται οξεία περιτονίτιδα.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑΑπό την εποχή του Smith (1953) ο οποίος προσεγγίζοντας από την κλινική διαγνωστική πλευρά το έλκος παρουσίαζε πέντε τύπου πόνων (επιγαστρικός – πόνος «σπλαχνικός, σωματικός» - «δερματομιακός θ7-8» - «διαφραγματικός») έχει περάσει καιρός, πολλά χρόνια. Από τότε πάρα πολλά έχουν αλλάξει που αφορούν:

1.Την διαγνωστική προσέγγιση του έλκους

2.Την Αιτιοπαθογένεια του έλκους

3.Την Διαφοροδιαγνωστική προσέγγιση του έλκους

4.Την θεραπεία του έλκους συντηρητική και χειρουργική

Παρ’ όλες όμως τις αναμφισβήτητες αλματώδεις γνώσεις, εξελίξεις το πεπτικό έλκος (γαστρικό και δωδεκαδακτυλικό) εμφανίζεται και σήμερα σε ποσοστό 12% στους άνδρες και 90% στις γυναίκες. Στις μέρες του 1950 η αναλογία σε θανάτους ανδρών / γυναικών από το δωδεκαδακτυλικό έλκος ήταν 5 προς 1. Το γαστρικό έλκος συμβαίνει στην ίδια συχνότητα στους άνδρες και στις γυναίκες. Έναρξη έλκους δωδεκαδακτύλου είναι συχνότερη μεταξύ 25 και 55 ετών, του γαστρικού έλκους περισσότερο κοινή μεταξύ 40 και 70 ετών – αυτό οφείλεται στην κατάχρηση αναλγητικών (μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων). Πρέπει να σημειωθεί ότι η καθημερινή χρήση NSAIDs1 αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης έλκους 10 έως 20 φορές και αυτό οφείλεται στο ότι τα φάρμακα αυτά ελαττώνουν την σύνθεση των προσταγλανδινών. Ενώ επίσης πρέπει να σημειωθεί ότι η κυκλοφορία ενός νέου αντιφλεγμονώδους φαρμάκου, της κυκλοοξυγενάνης-2 ή (ΟΧ-2 inhibitors) που δρα εμποδίζοντας την κυκλοοξυγενάνη-2 που παράγεται από μακροφάγα, ινοβλάστες, κύτταρα του βλεννογόνου και ενδοθηλιακού ιστού των φλεγμονών, ελαττώνει τη συχνότητα εμφάνιση έλκους γενικά. Οι παραπάνω ενέργειες δεν επηρεάζουν άμεσα στις προσταγλανδίνες που γενικά δρουν προστατευτικά πάνω στο στομάχι και το δωδεκαδάκτυλο προάγοντας την αιμάτωση, τη σύνθεση διτανθρακικών ιόντων των βλεννογόνων και την έκκριση βλέννας. Στο σημείο αυτό ειδική μνεία πρέπει να γίνει για την ανίχνευση και σύνδεση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού Ε.Π. και του πεπτικού έλκους. Μελέτες από Ευρώπη και Αυστραλία κατέδειξαν ότι περισσότερο από το 90% των ελκών του δωδεκαδακτύλου συνοδεύονται από Ε.Π., ενώ μελέτες από Η.Π.Α. εμφανίζουν ποσοστό 75%. Γενικά: Η πλειονότητα των δωδεκαδακτυλικών γαστρικών ελκών συνοδεύονται από την παρουσία Ε.Π. Η εκρίζωση και επιτυχής θεραπεία του Ε.Π. ελαττώνει τις υποτροπές του έλκους. Η ελκογόνος διάθεση που διακρίνει ορισμένους ανθρώπους και η παράλληλη αιτοπαθογενετική παρουσία του Ε.Π. δεν έχει καθοριστεί απόλυτα. Σαν γενική γνώση δεχόμαστε σήμερα ότι η θεραπεία και εκρίζωση του Ε.Π. και της φλεγμονής που προκαλεί αυτό επιδρά άμεσα και θετικά στην θεραπεία του έλκους και μειώνει το ποσοστό υποτροπών.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση επί κλινικού επιπέδου του πεπτικού έλκους δεν είναι πάντα εύκολη.

Συμπτώματα	12δακτυλικού έλκους	Γαστρικού έλκους	Μη ελκωτικής δυσπεψίας
Επιγαστρικός πόνος	≈ 70 %	≈ 70%	≈ 70%
Νυκτερινός πόνος	50-80%	30-45%	25-35%
Πόνος που υφίεται με λήψη τροφής	20-65%	5-50%	5-30%
Επεισοδιακός πόνος	50-60%	10-20%	30-40%
Ερυγές - αίσθημα πληρώσεως	_30-65%	_30-70%	_40-80%

Ενδεικτικά κατά ποσοστόν συμπτώματα εμφάνισης – κλινικής διάγνωσης πεπτικού έλκους

Παρατήρηση: Έλκη μπορεί να υφίστανται χωρίς συμπτώματα, εμφανίζονται σε ποσοστό 10-40% και συμπτώματα έλκους χωρίς παρουσία έλκους υπάρχουν σε ποσοστό 30-60%. Η διάγνωση του πεπτικού έλκους γίνεται κυρίως με ενδοσκόπηση, αλλά σε ειδικευμένα ακτινολογικά κέντρα, εξακολουθεί να γίνεται η δια του στόματος με σκιαγραφικό, ακτινολογική εξέταση του ανώτερου πεπτικού. Πολλές φορές τα ευρήματα της ραδιογραφίας, πρέπει να επιβεβαιώνονται με λήψη βιοψικού υλικού που γίνεται με την ενδοσκόπηση. Έτσι, η οισοφαγο-γαστροσκόπηση υπερτερεί σαφώς της ακτινογραφικής απεικόνισης του στομάχου με λήψη σκιαγραφικού. Βασικό πλεονέκτημα της ενδοσκόπησης είναι ότι ο ασθενής δεν λαμβάνει ακτινοβολία.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΟ ΕΛΚΟΣ ΔΩΔΕΚΑΔΑΚΤΥΛΟΥΑυτές είναι: Η μέτρηση της γαστρικής οξύτητας Ο συνηθισμένος έλεγχος της γαστρικής οξύτητας περιλαμβάνει τη μέτρηση της βασικής έκκρισης του στομάχου (ΒΑΟ) και τη μέτρηση της μέγιστης γαστρικής έκκρισης μετά από διέγερση με ισταμίνη, HISTALOG ή πενταγαστρίνη (ΜΑΟ). Οι φυσιολογικές τιμές είναι:

BAO 2 mEq/h (σε δωδεκαδακτυλικό έλκος > 5 mEq/h)
MAO 25 mEq/h (σε δωδεκαδακτυλικό έλκος > 40 mEq/h)
Σε σύνδρομο Zollinger – Ellison BAO > 15 mEq/h.

Η μέτρηση της γαστρίνης του ορού Η φυσιολογική τιμή της γαστρίνης του ορού είναι 50-100pg/ml. Τιμές πάνω από 200 pg/ml είναι παθολογικές, ενώ πάνω από 500 pg/ml είναι ενδεικτικές για σύνδρομο Zollinger – Ellison. Η μέτρηση της γαστρίνης του ορού πρέπει να γίνεται:

Σε τιμή ΒΑΟ > 10 mEq/h
Μετά από γαστρεκτομή σε τιμή ΒΑΟ > 5 mEq/h
Σε πηλίκο ΒΑΟ / ΜΑΟ > 0,4

Η ενδοσκόπηση του δωδεκαδακτυλικού έλκους δεν είναι πάντα απαραίτητη, επειδή η διάγνωση γίνεται εύκολα με την ακτινογραφία στομάχου και η πιθανότητα νεοπλασίας είναι ελάχιστη. Η επιβεβαίωση της μη αντιρροπούμενης πυλωρικής στένωσης γίνεται με τη δοκιμασία πλήρωσης του στομάχου με 750 ml φυσιολογικού ορού. Η αναρρόφηση πάνω από 400 ml μετά από 30΄ υποδηλώνει την επιπλοκή. Η χειρουργική αντιμετώπιση των ελκών του στομάχου περιλαμβάνει:

1.Βαγοτομή με αντρεκτομή με ποσοστό υποτροπής της νόσου 0,5-2% περίπου, αλλά έχει μεγαλύτερο εγχειρητικό κίνδυνο, σε αντίθεση με τη βαγοτομή και παροχετευτική επέμβαση, που έχουν χαμηλότερο εγχειρητικό κίνδυνο και ποσοστό υποτροπής 5-25%. Βαγοτομή: εκτομή των νεύρων του πνευμονογαστρικού που φυσιολογικά ρυθμίζουν την έκκριση του υδροχλωρικού οξέος στο στομάχι.

2.Υφολική γαστρεκτομή, παρόλο που δεν αποτελεί την πρώτη επιλογή σε δωδεκαδακτυλικό έλκος, εφαρμόζεται από ορισμένους χειρούργους (δηλαδή αφαίρεση χειρουργικά μέρους του στομάχου).

3.Υπερεκλεκτική βαγοτομή, στην οποία διατηρούνται πλην των εξωγαστρικών κλάδων του πνευμονογαστρικού και οι κλάδοι που νευρώνουν τον πυλωρό (νεύρο Latarget) και επομένως δεν απαιτείται συμπληρωματική παροχετευτική επέμβαση. Το ποσοστό υποτροπής κυμαίνεται από 2-20%.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΕΛΚΟΥΣ

Σήμερα αν και πιστεύεται ότι η μείωση έκκρισης ή αδρανοποίηση των γαστρικών υγρών είναι στοιχείο επιτάχυνσης της επούλωσης του έλκους, φαίνεται ότι τα έλκη υποτροπιάζουν μετά την διακοπή της θεραπείας. Έτσι η λήψη προσεκτικά του ιστορικού (ατομικού και αναμνηστικού) του αρρώστου, όπως και η επίμονη διερεύνηση λήψεως φαρμάκων (κυρίως αντιφλεγμονωδών), καθίσταται επιτακτική. Οι περισσότερο κοινές αιτίες που προκαλούν πεπτικό έλκος είναι:

1.Η λοίμωξη με ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού.

2.Η λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων.

Το Ε.Π. ευθύνεται για το 75-90% των ελκών του δωδεκαδακτύλου και το 60-90% των γαστρικών ελκών. Το υπόλοιπο ποσοστό καλύπτεται από την κατάχρηση αναλγητικών φαρμάκων και νοσημάτων που προκαλούν υπερέκκριση γαστρικού υγρού. Πολλές μέθοδοι έχουν εφαρμοστεί για τον ακριβή υπολογισμό του Ε.Π. Βλέπε πίνακα ΙΙΙ. Πάντως επειδή η από Ε.Π. λοίμωξη γενικά αποκτάται κατά την παιδική ηλικία, ο προσδιορισμός αντισωμάτων IgG κατά του Ε.Π. θεωρείται συνήθως το πιο απλό και φθηνό τεστ.

ΠΙΝΑΚΑΣ ΙΙΙ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΑΙΤΙΑ ΕΛΚΟΥΣ

Μία ή περισσότερες	Ε.Π.	NSAID's	Zollinger - Ellison
Ορολογικός προσδιορισμός	Θετικό	Αρνητικό	Αρνητικό
Τεστ αναπνοής - ουρίας	Θετικό	Αρνητικό	Αρνητικό
Ιστολογικά	Θετικό	Αρνητικό	Αρνητικό
Ιστορικό	Αρνητικό	Θετικό	Αρνητικό
Υψηλή τιμή σαλικυλικών στο αίμα	Αρνητικό	Θετικό	Αρνητικό
Ασυνήθης εντόπιση ελκών	Αρνητικό	Αρνητικό	Θετικό
Σοβαρή οισοφαγίτις	Αρνητικό	Αρνητικό	Θετικό
Διάρροια	Αρνητικό	Αρνητικό	Θετικό

Οι επιπλοκές που συμβαίνουν στο πεπτικό – δωδεκαδακτυλικό έλκος και αναμφισβήτητα έχουν ένδειξη οι χειρουργικές επεμβάσεις είναι:

1.Αιμορραγία

2.Διάτρηση

3.Απόφραξη

4.Αποτυχία θεραπείας

Οι πιθανότητες εμφάνισης επιπλοκών στην πορεία του πεπτικού έλκους είναι της τάξεως του 20-30%. Αν εμφανιστεί η επιπλοκή, ο κίνδυνος μελλοντικής επιπλοκής αυξάνει 1% κατά μήνα. Η αποτυχία θεραπείας για την αντιμετώπιση του δωδεκαδακτυλικού έλκους που θα έχει σαν τελικό αποτέλεσμα τη χειρουργική αντιμετώπισή του, οφείλεται:

1.Στην κακή ή πλημμελή θεραπεία

2.Σε υπάρχουσα νόσο που εκδηλώνεται σαν έλκος π.χ. Grohn (νόσος του εντέρου)

3.Κατάχρηση ασπιρίνης και NSAID’s

Η χειρουργική θεραπεία της απόφραξης είναι στελεχιαία βαγοτομή και αντρεκτομή με γαστρο – δωδεκαδακτυλική αναστόμωση. Εάν το δωδεκαδάκτυλο έχει επηρεαστεί π.χ. από φλεγμονώδη μάζα ή συμφύσεις σε έδαφος δωδεκαδακτυλικού έλκους που έχει κάνει πυλωρική στένωση τότε στελεχιαία βαγοτομή και γαστροεντεροαναστόμωση πρέπει να γίνει. Αν η απόφραξη έχει επέλθει προ καιρό, καθυστερήση κένωσης στομάχου παρατηρείται, οπότε συνιστάται η βραχυχρόνια εντερική σίτιση. Η διάτρηση αντιμετωπίζεται χειρουργικά με περιφεριακή γαστρεκτομή (distal pastrectomy) και αναστόμωση Billroth Ι. Τέτοιοι χειρισμοί αποφεύγονται αν η διάτρηση είναι πάνω από 24 ώρες, αν ο άρρωστος εμφανίζεται αιμοδυναμικά ασταθής, η υπάρχει μικροβιακή επινέμηση του περιτοναίου. Στις παραπάνω περιπτώσεις εφαρμόζεται εξαίρεση έλκους με σύγχρονο βαγοτομή και πυλωροπλαστική. Σε εξαιρετικά επιβαρημένους αρρώστους το έλκος ξεχωρίζεται κατά τεταρτημόρια και καλύπτεται με επίπλουν. Αυτό συνδυάζεται μετεγχειρητικά με θεραπεία εξάλειψης του Ε.Π.1 Η τελευταία χειρουργική αυτή τεχνική με την εφαρμογή συστηματικής θεραπείας εκρίζωσης του Ε.Π. μέλλει να τεκμηριωθεί στατιστικά με προοπτική εφαρμογής σε όλους τους ασθενείς με διάτρηση.

ΥΠΟΤΡΟΠΗ-ΕΣ ΕΛΚΩΝ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ

Πολύ συχνές είναι οι υποτροπές από εγχείρηση παλιότερα. Σήμερα:

1.Η κατανόηση του ρόλου του Ε.Π.

2.Η θεραπευτική εφαρμογή του Ρ.Ρ.Ι.2 φαρμάκων κυρίως σε χειρουργημένους αρρώστους με βαγοτομή έχουν σχεδόν μηδενίσει τα μετεγχειρητικά έλκη.

Πάντως στα υποτροπιάζοντα έλκη η συχνότητα του Ε.Π. αναφέρεται από 5-50%. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΝΤΩΝ ΕΛΚΩΝ Η κλινική εικόνα υποτροπιαζόντων ελκών περιλαμβάνει:

1.Πόνο (95%)

2.Αιμορραγία, αναιμία από μη εμφανή αιμορραγία (20-63%)

3.Απόφραξη – ειλεός (5-19%)

4.Διάτρηση (1-90%)

Οι ενδοσκοπικοί έλεγχοι και οι πολλαπλές βιοψίες συνήθως λύνουν το πρόβλημα.

Πεπτικά Έλκη Στομάχου Δωδεκαδάκτυλου

ΠΙΝΑΚΑΣ ΙΙΙ

Ε.Π. = Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού

Ρ.Ρ.Ι. = Proton ion pump inhibitor Dr. Nίκος Καλλιακμάνης

Ερωτήματα Αναγνωστών