ΕΓΚΟΛΕΑΣΜΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ (Ε.Ε.)
Ο Ε.Ε. είναι εντερική απόφραξη, η οποία προκαλείται από την είσοδο ή περιέλιξη τμήματος εντέρου παχέως ή λεπτού στον αυλό του αμέσως περιφερικότερα ευρισκόμενου εντέρου, με αποτέλεσμα τον σχηματισμό διπλού εντερικού σωλήνα.
Ο αυλός του εντέρου αποφράσσεται από το τμήμα του εντέρου που εγκολεάζεται και αυτό προκαλεί διάταση του κεντρικότερου προς την απόφραξη τμήματος του εντέρου, όπως απόφραξη των φλεβών (φλεβική στάση).
Η όλη αυτή διεργασία εκτός από τη συμπίεση των αγγείων του εντέρου προκαλεί και σύνοδη απόφραξη των λεμφαγγείων του εντέρου (λεμφική στάση).
Σαν αποτέλεσμα όλων των προηγούμενων είναι η πρόκληση ισχαιμίας και νέκρωσης του τμήματος του εντέρου που έχει εγκολεαστεί.
Στους ενήλικες ο Ε.Ε. προκαλείται κυρίως από συμφύσεις που προέρχονται από προηγηθείσες χειρουργικές επεμβάσεις.
Στα βρέφη τα αίτια του Ε.Ε. δεν προσδιορίζονται συνήθως και ο εγκολεασμός γίνεται στην ειλεοτυφλική περιοχή και χαρακτηρίζεται σαν «ιδιοπαθείς» ποσοστό 80%.
Στους ενήλικες το πρώτο τμήμα του εγκολεασμού μπορεί να είναι ενδαυλικός όγκος ή πολύποδας.
Στα παιδιά Ε.Ε. συμβαίνει (ποσοστό 2% - 8%) κυρίως στο 1ο έτος της ζωής τους (νεογνά) και ποσοστό εγκολεασμού εντέρου 80% στα πρώτα 2 χρόνια ζωής των παιδιών και συνήθως επειδή δεν έχει φανερά αίτια πρόκλησης χαρακτηρίζεται σαν «ιδιοπαθής».
Ο βασικός μηχανισμός πρόκλησης του Ε.Ε. είναι ισχυρή σύσπαση τμήματος του εντέρου που προκαλείται από «κώλυμα» μέσα σε αυτό (παρουσία κοπρόλιθων, παρασίτων, εντεροϊών, ξένων σωμάτων, πολύποδων, μεκελείου απόφυσης) η οποία σύσπαση προκαλείται εντός υπό χάλαση εντερικού τμήματος.
Η συχνότητα του Ε.Ε. είναι 1,5 – 4 περιστατικά ανά 1000 αριθμού ζ….. γεννήσεων.
Ε.Ε. συμβαίνει περισσότερο στα αγόρια από ότι στα κορίτσια (3:2).
Έχει περιγραφεί επίσης εποχιακή επίπτωση του Ε.Ε. την Άνοιξη, Καλοκαίρι, μέσα του Χειμώνα η οποία αποδίδεται σε έξαρση της γαστρεντερικής και των διαφόρων λοιμώξεων του αναπνευστικού συστήματος κατά τις εποχές.
ΑΙΤΙΑ ΕΓΚΟΛΕΑΣΜΟΥ
Στα μεγαλύτερα παιδιά όπου ο Ε.Ε. εμφανίζει σε ποσοστό 10% παθολογικό υπόστρωμα όπως :
Μεκέλειο απόφυση*.
Πολύποδες - όγκοι εντέρου.
Υπερτροφικές πλάκες εντέρου (Peyer’s πλάκες).
Διόγκωση υπερπλασία λεμφαδένων τελικού ειλεού.
Κυστική ίνωση όπου η παραγωγή πυκνού μυκωνίου προκαλεί Ε.Ε.
Λοιμώξεις από ιούς (rotaviruses – teoviruses – echoviruses).
Ανάλογα με την θέση και την έκταση που λαμβάνει ο Ε.Ε. χαρακτηρίζεται :
1. Σαν ΕΙΛΕΟΤΥΦΛΙΚΟΙ (90%) δηλαδή ειλεός τελικού τμήματος λεπτού εντέρου και τυφλού (αρχικό τμήμα παχέος εντέρου).
2. ΕΙΛΕΟΚΟΛΙΚΟΣ (κόλον : μέσο τμήμα παχέος εντέρου).
3. ΕΙΛΕΟ-ΕΙΛΕΪΚΟΣ (8%).
4. ΚΟΛΟ-ΚΟΛΙΚΟΣ (4%).
Όπως έχει αναφερθεί εγκολεασμός του εντέρου συμβαίνει και στα μεγαλύτερα παιδιά.
Την κορυφή του ειλεοτυφλικού εγκολεασμού αποτελεί η ειλεοτυφλική βαλβίδα (περιοχή όπου το λεπτό έντερο συναντά το παχύ) και συνήθως περιλαμβάνει τη βάση της σκωληκοειδούς απόφυσης.
Όταν τα αγγεία του παχέος εντέρου εμφανίζουν μακριά διαδρομή τότε το τυφλό έντερο είναι πολύ κινητό και η κορυφή του εγκολεασθείτος εντέρου μπορεί να προσπίπτει δια του ορθού.
ΑΙΤΙΑ Ε.Ε.
1. Πορφύρα Henoch – Shönleis*.
2. Αιμοφιλία και άλλες διαταραχές πήξεως του αίματος.
Οι ασθενείς με τα παραπάνω νοσήματα μπορεί να εμφανίσουν αιματώματα κάτω από τον βλεννογόνο του εντέρου, τα οποία επηρεάζουν την συνολική κινητικότητα του με τελική δημιουργία εγκολεασμό.
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Από οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία κυρίως. Ra κοιλίας : αποφρακτικά σημεία λεπτού εντέρου όταν συμβεί Ε.Ε.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Διόρθωση διαταραχών πήξεως αν δεν υπάρχει Ε.Ε.
ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΙ ΕΓΚΟΛΕΑΣΜΟΙ ΕΝΤΕΡΟΥ
Σπάνιος είναι εγκολεασμός εντέρου μετά από χειρουργικές επεμβάσεις με συχνότητα 0,08 – 0,5% στο σύνολο των επεμβάσεων.
Ο εγκολεασμός συμβαίνει μετά από οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση και δεν έχει σχέση με την περιοχή της επέμβασης.
Η διαφορά φυσιολογικής κινητικότητας του εντέρου που προκύπτει μετά από μεεγχειρητικό ειλεό θεωρείται το αίτιο Ε.Ε.
Ο Ε.Ε. μπορεί να εμφανιστεί σαν αιφνίδια απόφραξη λεπτού εντέρου μετά από προηγούμενη εμφάνιση ειλεού συνήθως μέσα στις 2 εβδομάδες μετά το χειρουργείο.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ : Χειρουργική.
ΜΟΝΙΜΟΙ ΚΑΘΕΤΗΡΕΣ
Πολύ σπάνια, οι καθετήρες εντέρου προκαλούν Ε.Ε. δρώντας σαν ερεθιστικό έναυσμα (στραγγαλισμός άκρου καθετήρα – σκληρότητα υλικού καθετήρα – κόψιμο καθετήρα).
Η κλινική εικόνα είναι εκείνη της απόφραξης του λεπτού εντέρου.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Χορήγηση, παρακολούθηση σκιαγραφικού υλικού ώστε να διαγραφεί η μύτη του καθετήρα.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ : Χειρουργική.
ΚΥΣΤΙΚΗ ΙΝΩΣΗ
Σε ποσοστό 10% των ατόμων με κυστική ίνωση* εμφανίζεται Ε.Ε.
Ο εγκολεασμός θεωρείται ότι προκαλείται από πηκτό συμπηκνωμένο συστατικό των κοπράνων, το οποίο προσκολλάται στο βλεννογόνο του εντέρου και δρα σαν ερεθιστικό υπόστρωμα.
Πολλές φορές ο επερχόμενος εγκολεασμός του εντέρου είναι χωρίς συμπτώματα και χρόνιος.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Από σκωληκοειδίτιδα – από ειλεό.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ : Χειρουργική.
ΑΛΛΑ ΑΙΤΙΑ ΤΑ ΟΠΟΙΑ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ Ε.Ε.
Διαταραχές των ηλεκτρολυτών μπορεί να επιδράσουν στην κινητικότητα του εντέρου, με επακόλουθο Ε.Ε.
Πειραματικές μελέτες έχουν δείξει απελευθέρωση Nitric oxide που δρα σαν αποκλειστής νευροδιαβίβασης προκαλεί χαλάρωση της ειλεοπηλικής βαλβίδας, προκαλείται Ε.Ε.
Επίσης αντιοβιοτικά που προκαλούν ειλεού λεμφοειδή υπερπλασία με διαταραχές της κινητικότητας του εντέρου μπορεί να προκαλέσουν Ε.Ε.
Επίσης ιογενείς προσβολές έχουν ενοχοποιηθεί για Ε.Ε.
Η εποχιακή συχνότητα η οποία συνδέεται με την έξαρση της γαστρεντερίτιδας (καλοκαίρι – άνοιξη) την υποστηρίζουν την άποψη αυτή.
Η σύγχρονη προσβολή ανθρώπων Herperviruses-6 και λοιμώξεις από αδενοϊό μπορεί να προκαλέσουν Ε.Ε.
Επίσης συσχέτιση έχει αναφερθεί Ε.Ε. και εμβολίου κατά rotavirus (Rota Shield). Για τον λόγο αυτό το εμβόλιο αυτό από…………….
Τον Φεβρουάριο τους έτους 2006 ένα εμβόλιο κατά rotavirus (RotaTeq) κυκλοφόρησε με λιγότερες παρενέργειες …………………
Σπάνιες δημοσιεύσεις αναφέρονται στο οικογενειακό περιβάλλον Ε.Ε. εμφάνιση Ε.Ε. (εμφάνιση σε ζυγωτικούς διδύμους).
ΕΕ ΑΠΟ ΜΕΚΕΛΕΙΟ* ΑΠΟΦΥΣΗ
*Μεκέλειος απόφυση : ατελής ανατομική σύγκλειση του λεκιθινο-εντερικού σάκκου.
Βρίσκεται σε απόσταση 30 – 150εκ από την ειλεοτυφλική βαλβίδα. Συχνότητα εμφάνισης στο γενικό πληθυσμό 1% - 2%.
Πεπτικός όγκος με νησίδες γαστρικού επιθυλίου απαντάται στην απόφυση Meckel.
Χαρακτηριστικά ή Μεκέλειος απόφυση προκαλεί εγκολεασμό εντέρου στην παιδική ηλικία, ενώ μερικές φορές προκαλεί διάτρηση του εντέρου και αιμορραγίες.
ΕΕ ΑΠΟ ΔΙΟΓΚΩΜΕΝΟΥΣ ΑΔΕΝΕΣ ΤΟΥ ΜΕΣΕΝΤΕΡΙΟΥ – ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ – ΟΓΚΟΥΣ ΕΝΤΕΡΟΥ [καλοήθεις ή κακοήθεις όγκοι μεσεντερίου – εντέρου (λέμφωμα – πολύποδες – γαγγλιονεύρωμα – αμαρτώματα – αιμαγγειώματα) – σάρκωμα Kaposi*.
Kaposi σάρκωμα : Αυστριακός γιατρός Kaposi Moritz (1837 – 1902) το κανονικό του όνομα ήταν Moritz Kohn. Υπάρχει η νόσος Kaposi : Μελαγχρωματική ξηροδερμία. Kaposi’s σάρκωμα : αγγειακή κακοήθεια η οποία αποτελείται από πολλαπλούς ερυρθούς ή πορφυρούς σπίλους, βλατίδες, οζίδια.
Εμφανίζεται αρχικά στο δέρμα ή στους βλεννογόνους αλλά και στα εσωτερικά όργανα.
Πιο παλιά ήταν σπάνια νόσος και εμφανιζόταν στους ηλικιωμένους από Μεσόγειο, Αφρική, Εβραϊκής καταγωγής (ασκενάζι). Σήμερα «συνοδεύει το AIDs με ταχεία εξάπλωση.
Η γρήγορη διάγνωση εξασφαλίζει θνητότητα μικρότερη του 1%.
Αν δεν διαγνωστεί Ε.Ε. τότε ο θάνατος επέρχεται σε 2 – 5 μέρες.
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ / ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Συνήθως ο ασθενής με Ε.Ε. είναι μικράς ηλικίας άτομο που έπασχε προηγουμένως από λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος και εμφανίζει τα εξής συμπτώματα :
Εμετός αυτόματος, και σε απόρριψη χοληδούς σύστασης και εμφάνισης.
Κοιλιακά άλγη κωλικοειδής, δια……..
Εμφάνιση αίματος και βλέννας (τα κόπρανα αποτελούν μείγμα από βλέννης, κατάλοιπα εντερικού βλεννογόνου, και προ….. αίματος. Η διάρροια μπορεί να αποτελεί το πρωτέων σύμπτωμα του Ε.Ε.
Ληθαργική κατάσταση (πρωτέων σύμπτωμα του Ε.Ε.).
Ψηλαφητή κοιλιακή μάζα.
ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ Ε.Ε.
Στις περισσότερες περιπτώσεις τα αίτια του Ε.Ε. δεν είναι φανερά και χαρακτηρίζονται σαν ιδιοπαθής.
Ποσοστό 25% που παθαίνουν Ε.Ε. χρειάζονται χειρουργική επέμβαση
Θεωρίες οι οποίες υπάρχουν αναφέρουν σαν πιθανή αιτιολογία την ιδιοπαθή Ε.Ε. την υπερτροφία των πανερείων πλακών (Reyer patch).
Reyer : Ελβετός ανατόμος (1653 – 1712), ανατομικά είναι ομάδες διάχυτων λεμφοειδών οζιδίων στο βλεννογόνο του λεπτού εντέρου. Οι πλάκες «ανιχνεύουν και αντιδρούν» στα ξένα αντιγόνα του ΓΕΣ. Τα αντισώματα εκκρίνονται από τα Β κύτταρα των πλακών.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ε.Ε.
1. ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Γίνεται μετά την έγκαιρη διάγνωση του Ε.Ε. (αρχικά στάδια) προσπάθεια ανάπτυξης αυτού με χειρισμούς μη επεμβατικούς όπως : α) Βαρυούχος υποκλυσμός, β) εμφάνιση αέρα στο ορθό υπό αναισθησία. Όλα τα παραπάνω γίνεται όταν υπάρχουν οι εξής προϋποθέσεις :
1. Καλή γενική κατάσταση (ενήλικα, βρέφους).
2. Αν δεν υπάρχει μεγάλη αφυδάτωση και διαταραχές ηλεκτρολυτών.
3. Η ανάταξη να γίνει τα πρώτα δύο 24ωρα από την έναρξη των συμπτωμάτων.
4. Δεν υπάρχουν ενδείξεις εντερροραγίας.
5. Δεν υπάρχει μεγάλη διάταση της κοιλίας.
6. Δεν υπάρχουν τοξικά σημεία (καταπληξία).
Σημείωση : Ο βαρυούχος υποκλυσμός πρέπει να έχει τη θερμοκρασία σώματος, για να αποφευχθεί η υποδερμία. Τα ποσοστά ανάπτυξης του εγκολεασμού είναι αρκετά υψηλά (70% - 80%). Αν η προσπάθεια ανάπτυξης αποτύχει η όλη διαδικασία μπορεί να επαναληφθεί μετά 3 – 4 ώρες.
2. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Αν η συντηρητική θεραπεία δεν είναι δυνατή ακολουθεί η χειρουργική επέμβαση – ανάπτυξη. Αν κατά την διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης εντοπιστεί το παθολογικό υπόστρωμα το οποίο προκάλεσε τον εγκολεασμό του εντέρου, αυτό αφαιρείται. Αν υπάρχει νέκρωση εντέρου ή διάτρηση τότε γίνεται αφαίρεση του πάσχοντος τμήματος και αναστόμωση. Η σκωληκοειδής απόφυση πάντα αφαιρείται. Η ανάπτυξη του Ε.Ε. μπορεί να γίνει και ενδοσκοπικά.
Dr. ΝΙΚΟΣ ΚΑΛΛΙΑΚΜΑΝΗΣ
