ΤΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΑΣ (Ο.Α.)

Η οστεοαθροπάθεια είναι διαδεδομένη σε παγκόσμια κλίμακα νόσος που προκαλεί εκφύλιση και φλεγμονή του αρθρικού θυλάκου των αρθρώσεων. Εκτιμάται ότι 80% του πληθυσμού έχει ακτινογραφικά στοιχεία Ο.Α. και 43 εκατομμύρια άνθρωποι πάσχουν από τη νόσο.

Η τελική κατάληξη είναι μείωση, απώλεια του ενδοαρθρικού διαστήματος σχηματισμός οστεόφυτων, σκλήρυνση και παραμόρφωση της συνολικής επιφάνειας του οστού.

Τα κλινικά σημεία είναι : πόνος στην πάσχουσα άρθρωση, περιορισμός ενεργητικών και παθητικών κινήσεων, μικρής χρονικής διάρκειας δυσκαμψία, μυϊκοί σπασμοί.

Η Ο.Α. προσβάλλει συνήθως γόνατα, χέρια, γοφούς.

Η Ο.Α. σαν νόσος προκαλεί σοβαρά εργατοοικονομικά προβλήματα με επιπτώσεις στην ψυχολογική, κοινωνική, οργανωτική οικογενειακή κατάσταση.

Η θεραπευτική αντιμετώπιση της Ο.Α. περιλαμβάνει κυρίως αντιφλεγμονώδη αγωγή η οποία περιλαμβάνει χορήγηση κυρίως ακεταμινοφαίνης και μη στεροειδών αναλγητικών φαρμάκων (ΜΣΑΦ) όπως :

1. Ανασταλτικών της κυκλοοξυγενάσης

Cox-1

Cox-2

Το Cox-1 είναι ένζυμο, το οποίο βρίσκεται στα κύτταρα του οργανισμού και το Cox-2 που αποτελεί συστατικό εγκεφάλου, νεφρών, εντέρου, αλλά λαμβάνει μέρος και στις φλεγμονές των ιστών και δρά καταλύοντας των σχηματισμό προσταγλανδινών, θρομβοξάνης, προστασυκλίνης.

Γενικά τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα επιδρούν στην θεραπεία της Ο.Α. με την αναλγητική τους ενέργεια που εξασκείται με ανταγωνισμό του Cox-2.

Τα ΜΣΑΦ όπως και τα μέσω Cox-2 εμφανίζουν σημαντικές παρενέργειες όπως επιδράσεις στο καρδιαγγειακό σύστημα, τοξικότητα στη νεφρική λειτουργία, τοξικότητα στις λειτουργίες του ήπατος.

Οι παρενέργειες αυτές εξαρτώνται άμεσα : 1) από τη δόση του φαρμάκου, 2) από τη διάρκεια χορήγησή του.

Για να μειωθούν όλες αυτές οι παρενέργειες των φαρμάκων, που χορηγούνται θεραπευτικά για την Ο.Α., έγινε η σκέψη να δίνονται αυτά σε τοπική μορφή (αλοιφές).

Παρακάτω εξετάζονται οι δυνατότητες, εφαρμογής των τοπικών αυτών σκευασμάτων, η αποτελεσματικότητα τους όπως και η πιθανότητα αντικατάστασης των δια του στόματος αντιστοίχων σκευασμάτων με τις τοπικές αυτές μορφές.

ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ ΣΕ ΑΛΟΙΦΕΣ

ΤΟΠΙΚΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ	ΤΡΟΠΟΣ ΔΡΑΣΗΣ	ΔΡΑΣΗ	ΑΣΦΑΛΕΙΑ
Voltaren	Αντιφλεγμονώδη αναστολή Cox-2	Μικρή-μέση Ο.Α. χεριών-γονάτων	Μικρή πιθανότητα γνωστών παρενεργειών
	Δυνατότητα διείσδυσης 3-4 χιλ. (κατάλληλη για Ο.Α. γονάτων-χεριών). Δεν δρά λόγο μικρής διεισδυτικότητας στην Ο.Α. ισχίου.	Φτάνει μέχρι και 50% μείωση άλγης.	Δεν πρέπει να χρησιμοποιώνται συγχρόνως με χορήγηση από το στόμα αντιστοίχων φαρμάκων.
Σαλικυλικά	Τοπική δράση μειώνουν ευαισθησία των νευρικών υποδοχέων του πόνου. Πιθανή δράση με αναστολή δράσης των κινασών και διαβιβαστών φλεγμονής.	Ελάχιστη ενέργεια στο χρόνιο πόνο	Σύγχρονη χορήγηση σαλικυλικών peros ή IV αυξάνει την τοξικότητα των σαλικυλικών
Καψαϊκίνη	Τοπική δράση με αποευαισθητοποίηση των νευρικών υποδοχεών πόνου	Ελάχιστη δράση σαν μονοθεραπεία. Μέτρια δρα σαν ενισχυτική θεραπεία.	Τοπική χρήση αρχική αίσθηση «καψίματος» αποφυγή επαφής με μάτια και βλεννογόνους.

Επίσης η τοπική εφαρμογή 2,5gdiclofenasSodium 4 φορές ημερησίως για διάστημα 3 ημερών, έδωσε ικανοποιητικά ποσοστά αναλγητικά συγκέντρωσης στον αρθρικό θύλακα συγκριτικά με το πλάσμα.

Ειδικά, βελτίωση των συμπτωμάτων της Ο.Α. παρατηρήθηκαν με την τοπική χρήση Diclofemac σε οστεαρθρίτδα των χεριών, όπως και στην Ο.Α. γονάτων. Πρέπει εδώ να σημειωθεί η τοξική επίδραση των παραγώγων των σαλικυλικού οξέος (του Methyl-salicylate) που προκαλεί σοβαρή τοξικότητα στην επιδερμική εφαρμογή του.

Τα συμπτώματα της τοξικότητας εκδηλώνονται σαν – ναυτία – εμετοί – εμβοές ώτων – βαρηκοΐα – συγχυτικά φαινόμενα – ταχυκαρδία – ταχύπνοια – μεταβολική οξέωση – ελάττωση συγκλοπλητικότητας αιμοπεταλίων – νέκρωση μυϊκών μαζών – διάμεση νεφρίτιδα.

Επίσης η χρήση σαλικυλικών σκευασμάτων ενισχύει τη δράση της αντιπηκτικής αγωγής (αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας και τις αλληλεπιδράσεις με άλλα συγχορηγόμενα φάρμακα).

ΚΑΨΑΪΚΙΝΗ

Η καψαϊκίνη είναι συστατικό των κόκκινων πιπεριών, η οποία προκαλεί ενεργοποιεί τις νευρικές ίνες της επιδερμίδας, που απευαισθητοποιούνται με το χρόνο σαν αποτέλεσμα ελάττωσης του συστατικού P* και του πεπτιδίου καλτσιτονίνης**.

* Psubstance (συστατικό Ρ)

Είναι ένα μικρό πεπτίδιο που μεταβολίζει ερεθίσματα πόνου από τα αισθητικά νεύρα στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (Κ.Ν.Σ.). Θεωρείται ότι συμμετέχει στα άλγη της αρθρίτιδας και ινομυαλγίας.

Επίσης έχει συνδεθεί με τις μεταβολές διάθεσης – αγωνίας – stress – δίψας – πείνας – αναπνευστικού ρυθμού. Το συστατικό (S.P.) και άλλα νευροπεπτίδια εκλύεται από περιφερικές απολήξεις των αισθητικών νεύρων του δέρματος, μυών, αρθρώσεων, σπονδυλική στήλη, εγκέφαλο και θεωρείται ότι λαμβάνουν μέρος σε διαδικασίες νευρογενούς φλεγμονής.

Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων του συστατικού Ρ, μπορεί να εφαρμοστούν για θεραπεία παθήσεων που συνδέονται με stress.

Τα πεπτίδια αποτελούνται από μικρές αλυσίδες αμινοξέων. Πεπτίδια επίσης αποτελούν και οι ενδορφίνες που μεταβιβάζονται την αίσθηση των ευχάριστων πραγμάτων και μαζί με συστατικό Ρ καλούνται ΝΕΥΡΟΔΙΑΒΙΒΑΣΤΕΣ.

Η καψαϊκίνη «μπλοκάρει» την δραστικότητα του Ρ συστατικού. Η εφαρμογή σαν τοπική κρέμα χρησιμοποιείται για αντιμετώπιση του πόνου της αρθρίτιδας.

**Calfitonin gene-related peptide (C – G – R – P)

Πεπτίδιο που συνδέεται με γόνο καλτσιτονίνης.

Το C – G – R – P εμφανίζει 2 μορφές το αC-G-R-P και βC-C-R-P.

Η διαφορά τους είναι στον αριθμό των αμινοξέων που το αποτελούν και στο διαφορετικό γόνο στο ίδιο χρωμόσωμα (χρωμόσωμα H).

Το C-G-P-D παράγεται στους περιφερικούς και κεντρικούς νευρώνες και συνδέεται με υποδοχείς που βρίσκονται σε όλο το σώμα.

Είναι πεπτίδιο με ισχυρή αγγειοδιασταλτική δράση και δρα ανασταλτικά στον πόνο.

Το C-G-R-P προφανώς λαμβάνει μέρος στην ομοιόσταση του καρδιαγγειακού συστήματος αλλά και πολλών άλλων συστημάτων όπως : αναπνευστικού, ενδοκρινικού, γαστρεντερολογικού, ανοσολογικού και καρδιαγγειακού.

Μετά την διακοπή χορήγησης καψαϊκίνης, τα νευρικά ινίδια των νεύρων της επιδερμίδας επανέρχονται στην κανονική τους λειτουργία σε περίοδο 6 εβδομάδων.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΡΗΣΕΙΣ ΚΡΕΜΑΣ ΚΑΨΑΪΚΙΝΗΣ

1. Αρθρίτιδα > Ρευματοειδής Αρθρίτιδα (57% μείωση πόνου)

Οστεοαρθρίτιδα (33% μείωση πόνου)

Αποτελέσματα μετά 3-4 εβδομάδες.

2. Πόνοι πλάτης – Σπονδυλικής Στήλης > 30% μείωση αγγείων ερεθισμάτων.

3. Πόνοι νεύρων > Μεθερπητική νευραλγία

Νεοπλασματική νευραλγία

Διαβητική νευραλγία.

4. Κνησμώδης Ψωρίαση

Δόση : 0,025% κρέμας καψαϊκίνης 4 φορές ημερησίως. Επίθεση της κρέμας στα αλγεινά μόρια.

Πριν χορηγηθεί το φάρμακο πρέπει να αποκλειστούν τα εξής άτομα με :

1. Ανοιχτές πληγές δέρματος.

2. Ερεθισμοί δέρματος.

3. Προηγούμενες αλλεργικές αντιδράσεις στην καφτερή πιπεριά – φάρμακα – συντηρητικά τροφών.

4. Όταν θηλάζει η γυναίκα το παιδί.

5. Στην εγκυμοσύνη ή προγραμματισμό εγκυμοσύνης.

6. Σε άτομα με αρτηριακή υπέρταση.

Η προσεκτική πλύση των χεριών και η μη επαφή με βλεννογόνους πρέπει να γίνεται μετά την επάλειψη της κρέμας στις πάσχουσες περιοχές.

Πρέπει να σημειωθεί ότι όλες οι ενέργειες της καψαϊκίνης δεν είναι αναστρέψιμες.

Δηλαδή η εκφύλιση των νεύρων επιδερμίδας όταν συμβαίνει σε περίοδο 3 εβδομάδων και συνοδεύεται βέβαια με αναλγησία ή οποία μπορεί όμως να μην είναι αναστρέψιμη (αναφέρεται αποκατάσταση σε ποσοστό 83% όχι 100%).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Η τοπική χορήγηση αλοιφών που περιέχουν αντιφλεγμονώδη μη στεροειδή φάρμακα (DiclofenacSodiumSolicylates – Capsaicin) προσφέρεται σαν αποτελεσματική εναλλακτική λύση για την οστεοαρθροπάθεια κυρίως, αφού εξετασθούν βέβαια οι παρενέργειες που προκαλούνται από την τοπική χορήγηση αυτών των φαρμάκων.

Dr. ΝΙΚΟΣ ΚΑΛΛΙΑΚΜΑΝΗΣ

Ref. : - Post g. Med. Vol 121 March 2009, Roy Aliman et al

- Wikipedia

- Merck Man 18^th ed.