ΟΡΟΑΡΝΗΤΙΚΕΣ ΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΕΣ (ΟΑ)

Συνώνυμα :

• Οροαρνητικές σπονδυλοαθροπάθειες.

• Σπονδυλοαρθρίτιδες.

Οι ΟΑ αποτελούν μία ετερογενή ομάδα φλεγμονών νόσων ρευματικού υποστρώματος με Ρευματοειδή Παράγοντα [(Rheumatoid factor) αρνητικό] και με προεξάρχουσα προσβολή των κεντρικών και περιφερικών αρθρώσεων και συνοδό ενθεσίτιδα (φλεγμονή της κατάφυσης των τενόντων και συνδέσμων της άρθρωσης).

 

 

Η ετεροειδής αυτή ομάδα η οποία περιλαμβάνει την :

1. Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα.

2. Αντιδραστική αρθρίτιδα (σύνδρομο Reiter).

3. Ψωριασική αρθρίτιδα.

4. Νόσο Behcet

5. Ιδιοπαθή Νεανική αρθρίτιδα.

6. Εντεροπαθητική αρθρίτιδα.

Εμφανίζει κοινές επιπλοκές, όπως :

• Πρόσθια ραγοειδίτιδα.

• Αλλοιώσεις του εντερικού αυλού, παρόμοιες με εκείνες που εμφανίζει η νόσος Crohn.

Τα συμπτώματα των οροαρνητικών αυτών αρθροπαθειών επικαλύπτονται μεταξύ τους και εξελίσσονται αμφίδρομα.

Η παρουσία του HLA-B₂₇ και η αρνητικότητα του Ρευματοειδή Παράγοντα συνοδεύουν σε μεγάλα ποσοστά τις αρθροπάθειες αυτές.

Συχνότητα Ο.Α.

• Στο λευκό πληθυσμό 1 - 9%.

• Υπερτερεί το ανδρικό φύλο σε όλες τις κατηγορίες της ΟΑ.

• Τα άτομα με θετικό HLA-B₂₇ έχουν x 20 αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν σπονδυλοαρθροπάθειες (ΟΑ).

• Η Αγκυλωτική σπονδυλίτιδα και η μη διαφοροποιημένη σπονδυλοαρθροπάθεια είναι οι πιο συχνά εμφανιζόμενες ποικιλίες της Ο.Α.

• Ασθενείς με άλγη κατά την οσφυϊκή μοίρα της Σπονδυλικής Στήλης με Θετικά αντιγόνα Β₂₇ εμφανίζουν 50% πιθανότητα ιερολαγονίτιδας.

Η ευρωπαϊκή εταιρεία μελέτης οστεοαρθροπάθειας έχει ωρισμένα κριτήρια για τη διάγνωση των Ο.Α.

Οι φλεγμονώδεις αιτίας πόνοι της Σπονδυλικής Στήλης και η φλεγμονές αρθρικών υμένων με την ασύμμετρη φλεγμονή αρθρώσεων κυρίως στα κάτω άκρα αποτελούν απαραίτητα διαγνωστικά στοιχεία και σε συνδυασμό με ένα ή περισσότερα από τα παρακάτω ευρήματα, όπως :

• ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ.

Πρώτου βαθμού ή δεύτερου βαθμού συγγενείς με αγκυλωτική σπονδυλίτιδα - ψωρίαση - οξεία ιρίτιδα - αντιδραστική αρθρίτιδα - φλεγμονώδεις νόσοι εντέρου.

• ΠΑΛΙΑ ή ΠΡΟΣΦΑΤΗ ΨΩΡΙΑΣΗ.

• ΠΑΛΙΑ ή ΠΡΟΣΦΑΤΗ ΚΟΛΙΤΙΔΑ ή Νόσος Grohn's.

• ΠΑΛΙΟΣ ή ΠΡΟΣΦΑΤΟΣ ΠΟΝΟΣ ΣΤΟΥΣ ΓΟΦΟΥΣ.

• ΠΑΛΙΟΣ ή ΠΡΟΣΦΑΤΟΣ ΠΟΝΟΣ - ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ ΚΑΤΑ ΤΟΝ ΑΧΙΛΛΕΙΟ ΤΕΝΟΝΤΑ ή ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΗ ΕΝΘΕΣΙΤΙΔΑ.

• ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ ΜΕΣΑ ΣΤΟ ΜΗΝΑ ή ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ.

• ΜΗ ΓΟΝΟΚΟΚΚΙΚΗ ΟΥΡΗΡΘΙΤΙΔΑ ή ΤΡΑΧΗΛΙΤΙΔΑ ΠΡΙΝ ΕΝΑ ΜΗΝΑ ΠΕΡΙΠΟΥ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΝΑΡΞΗ ΤΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ.

• ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ 2 - 3 ΚΛΙΜΑΚΑΣ ΙΕΡΟΛΑΓΟΝΙΤΙΔΑ.

• Η ΕΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ 3 - 4 ΚΛΙΜΑΚΑΣ ΙΕΡΟΛΑΓΟΝΙΤΙΔΑ

ΚΛΙΜΑΚΑ 0 ΚΛΙΜΑΚΑ 1 ΚΛΙΜΑΚΑ 2 ΚΛΙΜΑΚΑ 3 ΚΛΙΜΑΚΑ 4

: Φυσιολογική λειτουργία άρθρωσης. : Πιθανή δυσλειτουργία, φλεγμονή άρθρωσης. : Μικράς έκτασης βλάβη. : Μέτρια έκταση βλάβης - φλεγμονή άρθρωσης. : Πλήρης ακινητοποίηση άρθρωσης.

ΕΜΦΑΝΙΣΗ-ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Ο.Α.

• Μέση ηλικία εμφάνισης 20 - 40 χρόνια.

• Πόνοι κατά την μέση και σπονδυλική στήλη και δυσκαμψία τις πρωϊνές ώρες στις αντίστοιχες αλγεινές αρθρώσεις.

• Ιερολαγονίτιδα : πόνοι στη περιοχή των γλουτών και εναλασσόμενος πόνος μεταξύ των 2 γλουτών χαρακτηρίζει την Ο.Α.

• Περιφερική αρθρίτιδα : συνήθως κάτω άκρων, συνήθως ασύμμετρη προσβολή των αρθρώσεων.

• Ενθεσίτιδα.

• Δακτυλίτιδα : Φλεγμονή όλου του δάκτυλου ποδιού χεριού και τενοντίτιδα και αρθρίτιδα η οποία προκαλεί παραμόρφωση των δακτύλων «σαν λουκάνικα».

• Πρόσθια ραγοειδίτιδα.

• Οικογενές Ιστορικό σπονδυλοαρθροπάθειας.

• Μη γονοκοκκική ουρηρθίτιδα ή τραχιλίτιδα στις γυναίκες ή οξύ διαρροϊκό σύνδρομο ένα μήνα πριν ή και λιγότερο από την έναρξη της αρθρίτιδας.

Ορισμένες κλινικές εκδηλώσει χαρακτηρίζουν την ΟΑ, όπως :

α) Ο πόνος στις αρθρώσεις που προσβάλλει η Ο.Α. εμφανίζεται άμεσα είτε σε μία άρθρωση ή έχει «αθροιστικό» χαρακτήρα (αρχίζει δηλαδή από μία ή περισσότερες αρθρώσεις και επεκτείνεται και σε άλλες αρθρώσεις) μπορεί να έχει «μεταναστευτικό» χαρακτήρα (δηλαδή να εμφανίζεται σε μία ή περισσότερες αρθρώσεις, να υποχωρεί και μετά να προσβάλλονται άλλες αρθρώσεις). Ο πόνος έχει αιφνίδια έναρξη στην σπονδυλική στήλη και χαμηλής εντόπισης σε άτομα περίπου 45 ετών και επιδεινώνεται μετά από τις πρώτες ώρες της νύχτας, ελαττώνεται με την κίνηση και συνοδεύεται από 1 ώρα διάρκειας δυσκαμψία τις πρωϊνές ώρες.

β) Προσβολή αρθρώσεων αν είναι συμμετρική ή μη.

γ) Δυσκαμψία. Συνήθως, πρωϊνής εμφάνισης. Διαρκεί περισσότερο από 1 ώρα.

δ) Πυρετός εμφανίζεται και συνοδεύει την Ο.Α. ενώ «προδιαθετικοί παράγοντες» όπως ηλικία άνω των 80 ετών, σακχαρώδης διαβήτης, ρευματοειδής αρθρίτιδα, ορθοπεδικές επεμβάσεις, προσθετικές επεμβάσεις γονάτων και ισχίων, λοιμώξεις δέρματος και AIDs, αποτελούν υπόστρωμα ανάπτυξης λοιμώδους μονοαρθρίτιδας.

ε) Το Ιατρικό Ιστορικό του ατόμου πρέπει να εξετάζεται με κάθε λεπτομέρεια (ιστορικό ψωρίασης, ραγοειδίτιδας, φλεγμονώδων νόσων εντέρου, ουρηθρίτιδας, σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νόσων, ουρικής νόσου) όπως επίσης και πρόσφατα ταξίδια, επαφές με ζώα, δήγματα ζωυφίων.

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ - ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ Ο.Α.

• Εξέταση άρθρωσης που πάσχει : σημεία ορογονίτιδας - κατανομή αρθρικής βλάβης. Οι αρθροπάθειες από ιούς σπάνια προκαλούν συλλογή υγρού μέσα στην άρθρωση. Αν υπάρχει φλεγμονή των δακτύλων η διάγνωση Ο.Α. είναι πολύ πιθανή.

• Πυρετός ο οποίος προηγείται την αρθρίτιδας μπορεί να οφείλεται σε ιογενή αρθρίτιδα - Lyme αρθρίτιδα - μικροβιακή ενδοκαρδίτιδα. Πυρετός > 40^oC μπορεί να οφείλεται σε Σ.Ε.Λ. - Μικροβιακή αρθρίτιδα.

• Εξέταση Σπονδυλικής Στήλης (Σ.Σ.) : Σε ασθενείς με χρόνια (Ο.Α.) υπάρχει περιορισμός κινήσεων Σ.Σ. Η διενέργεια δοκιμασίας Schober (test Schober) πρέπει να γίνεται.

Test Schober

Τοποθέτηση μετρικής ταινίας μήκους 10cm στην μεσότητα της κατώτερης μοίρας Σ.Σ.

Ο ασθενής εντέλλεται να ακουμπήσει τα δάκτυλα των ποδιών, χωρίς να λυγίσει τα γόνατά του.

Έτσι ελέγχεται η ευλυγισία της Σ.Σ. (αν η κάμψη αντιστοιχεί σε < 4cm τότε υφίσταται αξιολογήσιμος περιορισμός κινήσεως Σ.Σ. και αυτό οφείλεται στο σχηματισμό συνδεσμόφυτων Σ.Σ.

• Εξέταση δέρματος : Για ψωρίαση, οζώδες ερύθημα, βλεννοαιμορραγικό κερατόδερμα, πορφύρα,

αλωπεκία, εξάνθημα ζυγωματικών οστών,

Χαρακτηριστικά ευρήματα ασθενειών κολλαγόνου συνδετικού ιστου.

ερπητοειδή εξανθήματα,

βλατίδες Gottron's (χαρακτηρίζουν

τη δερματο-πολυμυοσίτιδα),

ερύθημα κορμού (της δερματομυοσίτιδας γνώρισμα),

σκληρυντικά στοιχεία δακτύλων (σκληροδακτυλία

της σκληροδερμία),

Raynond's φαινόμενο.

• Διόγκωση λεμφαδένων (συστηματικές νόσοι - λοιμώξεις).

• Μυϊκή αδυναμία (εγγύς μυοπάθεια δηλώνει φλεγμονώδη αιτία).

• Πολλαπλή μονονευρίτιδα : από αγγειΐτιδα του Συστηματικού Ερυθηματώδους Λύκου.

• Πλευροκαρδικός υδροθώρακας - Πλευρίτιδα : δηλώνει ασθένειες κολλαγόνου συνδετικού ιστού.

Γνωρίσματα - Εκδηλώσεις Διαφόρων σπονδυλοαρθροπαθειών (Ο.Α.)

• ΑΓΚΥΛΟΠΟΙΗΤΙΚΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΤΙΔΑ (Α.Σ.)

Εμφανίζεται σε άτομα ηλικίας 20 - 30 ετών.

Αναλογία ανδρών / γυναικών 3:1.

Γενετική προδιάθεση υπάρχει στα άτομα με HLA-B₂₇ (ποσοστό 90% των ασθενών με Α.Σ.)

Η Α.Σ. εμφανίζεται με ασύμμετρη κάτω άκρων αρθρίτιδα, συμμετρική ιερολαγονίτιδα και συνδεσμόφυτα (οσφυϊκή μοίρα Σ.Σ. και κατώτερη θωρακική μοίρα Σ.Σ.).

Ραγοειδίτιδα με ενθεσίτιδα και δακτυλίτιδα δεν είναι συχνά ευρήματα Α.Σ.

Οι δερματολογικές αλλοιώσεις που εμφανίζει η Α.Σ. δεν είναι ειδικές κυριότερες εξωαρθρικές εκδηλώσεις είναι α) η Ανεπάρκεια της αορτής, β) Διαταραχές καρδιακής αγωγιμότητας, γ) IgA νεφροπάθεια, δ) Πνευμονική ίνωση κυρίως των άνω πνευμονικών πεδίων

• ΑΝΤΙΔΡΑΣΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ (Α.Α.) - Σύνδρομο Reiter's

Η Α.Α. εμφανίζεται σε αναλογία 5:1 μεταξύ ανδρών - γυναικών.

Συνηθισμένη ηλικία εμφάνισης είναι 20 - 30 έτη.

Χαρακτηρίζεται από τριάδα ευρημάτων :

1. Φλεγμονώδης αρθρίτιδα μεγάλων αρθρώσεων, γονάτων, Σ.Σ., λαγονίων και συνδεσμόφυτα.

2. Φλεγμονές των οφθαλμών : ραγοειδίτιδα - επιπεφυκίτιδα.

3. Ουρηθρίτιδα στους άνδρες - Τραχηλίτιδα στις γυναίκες.

Μπορεί να συνυπάρχει - ψωρίαση - βαλανίτιδα - ενθεσίτιδα αχίλλειου τένοντος.

Συνοδεύεται από HLA-B₂₇ (αυτοάνοση καταστροφή στον αρθρικό χόνδρο) με συνύπαρξη λοίμωξης ουροποιητικού (Chlamydia - Neisseria gonorrhea) ή πεπτικού συστήματος (Salmonella - Shigella - Campylobacter).

Αναφέρεται επίσης ότι BCG εμβόλιο που χορηγείται για εγχύσεις θεραπευτικές νεοπλασιών της ουροδόχου κύστης μπορεί να ενεργοποιήσει Α.Α.

Τα συμπτώματα αρχίζουν 1 - 6 εβδομάδες μετά την τελευταία ενστάλαξη του φαρμάκου στην ουροδόχο κύστη.

Επίσης, οι ασθενείς με HIV εμφανίζουν πολύ συχνά Α.Α.

Η Α.Α. συνοδεύεται από ανεπάρκεια αορτής.

Η συχνότητα της Α.Α. είναι 4 - 6 περιπτώσεις στα 100.000 άτομα για λοίμωξη από Chlamydia και 5 περιπτώσεις στα 100.000 άτομα μετά από λοιμώξεις του Πεπτικού συστήματος.

Ιστορικά στοιχεία Α.Α.

Το έτος 1776 ο Stoll περιέγραψε την κλασσική τριάδα της νόσου (αρθρίτιδα - επιπεφυκίτιδα - ουρηθρίτιδα).

Το έτος 1818 έχει διαγνωστεί η νόσος σε 5 ασθενείς από τον Brodie οι Fiessinger και Leroy περιγράφουν την νόσο σε 4 Γάλλους.

Συγχρόνως η νόσος περιγράφεται από τον Reiter στη Γερμανία σε 1άρρωστο.

Το έτος 1942 οι Bauer και Engelman παρουσιάζουν τον πρώτο αμερικάνο ασθενή με Α.Α.

Την τελευταία δεκαετία πολλοί επιστήμονες προτείνουν την αντικατάσταση της επωνυμίας που είχε λάβει από τον Γερμανό γιατρό Hans Conrad Julius Reiter ή νόσος, με την καινούργια ονομασία ΑΝΤΙΔΡΑΣΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ η οποία ισχύει σήμερα σε παγκόσμια κλίμακα.

Η αλλαγή της ονομασίας και η εξάλειψη του ονόματος Reiter προέκυψε από την Ναζιστική συμπεριφορά και εκτέλεση πειραμάτων στα άτομα των στρατοπέδων συγκέντρωσης των Γερμανών Ναζί από τον Γερμανό Φασίστα γιατρό.

Διασημότητες που υπέφεραν από Α.Α., θεωρούνται οι :

• Χριστόφορος Κολόμβος που είχε Α.Α. και απεβίωσε από καρδιακή Προσβολή (επιπλοκή της Α.Θ.).

• Ian Murray (Σκωτσέζος ποδοσφαιριστής) υπέφερε από Α.Α.

ΨΩΡΙΑΣΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ (Ψ.Α.)

ή

Arthritis Psoriatica

ή

Arthropathic Psoriasis

Εμφανίζεται η Ψ.Α. σε ποσοστό άνω των 30% σε άτομα που πάσχουν από χρόνια ψωρίαση. Ηλικία 35 - 45 έτη.

Η Ψ.Α. ανήκει στις οροαρνητικές σπονδυλοαρθροπάθειες (Ra test αρνητικό) συνήθως σε άτομα με HLA-B₂₇ θετικό ποσοστό 40%. Η Ψ.Α. προσβάλλει σε ίση αναλογία άνδρες και γυναίκες.

Συμπτώματα Ψ.Α.

• Πόνος - οίδημα - δυσκαμψία μίας ή περισσοτέρων αρθρώσεων.

• Οι αρθρώσεις εμφανίζονται στην ψηλάφηση οιδηματώδεις με ερυθρότητα, αλγεινές.

• Εμφάνιση μορφολογίας λουκάνικου των δακτύλων χεριών και ποδιών «Δακτυλίτιδα εκ ψωριάσεως».

• Πόνος χαρακτηριστικά στα πόδια και αστραγάλους, ειδικά προσβολή του αχίλλειου τένοντα και περιτονίας του άκρου ποδός.

• Αλλοιώσεις των νυχιών με εμφάνιση εντυπωμάτων ή αποκόλληση από το υπόστρωμά τους.

• Παραγωγή συνδεμοφύτων κυρίως στην αυχενική μοίρα Σ.Σ.

• Άλγη ιεράς μοίρας Σ.Σ. και λαγονίων με ασύμμετρη ιερολαγονίτιδα.

• Καταστροφή άρθρωσης συμβαίνει σε 40% - 57%.

• Ενθεσίτιδα και ραγοειδίτιδα.

Η Προσβολή του σκελετού στην Ψ.Α. είναι ασύμμετρη σε αντίθεση με την προσβολή Σ.Σ. της αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας.

Εμφανίζονται 5 τύποι Ψ.Α.

1Ος ΤΥΠΟΣ	: Ασύμμετρη Προσβολή των αρθρώσεων Συχνότητα 70% με αβληχρά συμπτώματα. Εντοπίζεται ο τύπος αυτής της αρθρίτιδας ετερόπλευρα και συνήθως προσβάλλονται λιγότερες από 3 αρθρώσεις.
2Ος ΤΥΠΟΣ	: Συμμετρική Ψ.Α. Συχνότητα εμφάνισης 25% του συνόλου της Ψ.Α. προσβάλλει αρθρώσεις αμφοτερόπλευρα. Ο τύπος αυτός της Ψ.Α. μοιάζει με την Ρευματοειδή Αρθρίτιδα και προκαλεί ανικανότητα κινητική στον ασθενή σε ποσοστό 50%.
3Ος ΤΥΠΟΣ	: Παραμορφωτική Ψ.Α. Συχνότητα λιγότερη του 5%. Σοβαρή μορφή αρθρίτιδας με παραμορφώσεις και καταστροφή των αρθρώσεων που προσβάλλονται. Ο τύπος αυτός της αρθρίτιδας καλείται και χρόνια «απορροφητική» αρθρίτιδα. Ίδιου τύπου αρθρίτιδα προκαλείται και από την Ρευματοειδή αρθρίτιδα.
4Ος ΤΥΠΟΣ	: Σπονδυλίτιδα Χαρακτηριστική δυσκαμψία της Σ.Σ. και του αυχένα, αλλά προσβάλλονται τα χέρια και τα πόδια (με συμμετρική εντόπιση).
5Ος ΤΥΠΟΣ	: Απώ ενδοφαλαγγικές αλλοιώσεις Ψ.Α. Ποσοστό 5% - χαρακτηρίζεται από φλεγμονή και δυσκαμψία των αρθρώσεων στα δάκτυλα χεριών, ποδιών.

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΓΙΑ Ψ.Α.

• 15% των ατόμων εμφανίζουν συγχρόνως αρθρίτιδα και δερματικές αλλοιώσεις ψωρίασης δέρματος.

• 70% των ασθενών με δερματική ψωρίαση εμφανίζουν Ψ.Α.

• 15% εμφανίζουν Ψωρίαση δέρματος μετά την έναρξη και εκδήλωση της Ψ.Α.

• Η εμφάνιση της Ψωριασική αρθρίτιδας δεν εξαρτάται από τη βαρύτητα των δερματικών αλλοιώσεων που προκαλεί η ψωρίαση. Η Ψ.Α. μπορεί να συνοδεύει την πιο ελαφρά έως σοβαρή μορφή της νόσου.

• Η χρήση ορισμένων φαρμάκων τα οποία χορηγούνται στη Ψ.Α. περιορίζουν την καταστροφή των αρθρώσεων που προκαλεί η Ψ.Α. Τα φάρμακα αυτά, είναι :

  • Ciclosporin

  • Azathioprine

  • Sulfasalazine

  • Methotrexate

  • Leflunomide

Τα φάρμακα αυτά με την ανοσοκαταστολή που προκαλούν μειώνουν και τις δερματικές μορφές της ψωρίασης.

ΠΡΟΣΟΧΗ!! ΕΠΙΔΡΟΥΝ ΣΤΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΕΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΚΑΙ ΝΕΦΡΩΝ ΑΥΞΑΝΟΥΝ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ

Τελευταία εξελιγμένα φάρμακα για θεραπεία Ψ.Α. είναι τα προκαλούντα μεταβολές στη βιολογικές απαντήσεις του οργανισμού.

Τα φάρμακα αυτά παρασκευάζονται με την τεχνική του ανασυνδυασμού DNA και προέρχονται από καλλιέργειες ζώντων κυττάρων στα εργαστήρια.

Τα φάρμακα αυτά κατευθύνονται σε ειδικές θέσεις του ανοσολογικού συστήματος.

Χορηγούνται δια της παρεντερικής οδού.

Κατηγορία των φαρμάκων αυτών για την Ψ.Α., είναι :

• Αναστολείς παραγόντων νεκρώας όγκου (TNF - a inhibitors) όπως → infliximab → etanercept → golimumab → certolizumab pegol → adalimunab.

ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΑΥΤΑ ΟΤΑΝ ΧΟΡΗΓΟΥΝΤΑΙ ΑΥΞΑΝΟΥΝ ΤΟΝ ΚΙΝΔΥΝΟ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ (μικρών και μεγάλων).

ΣΠΑΝΙΑ ΕΠΙΣΗΣ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΙΜΑΤΟΣ - ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΚΕΝΤΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ - ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΝΕΟΠΛΑΣΙΩΝ.

Η ΧΡΗΣΗ ΕΝΔΑΡΘΡΙΚΑ ΤΗΣ ΚΟΡΤΙΖΟΝΗΣ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙΤΑΙ ΓΙΑ ΣΟΒΑΡΕΣ ΜΟΡΦΕΣ Ψ.Α. ΟΠΩΣ ΚΑΙ ΣΕ ΤΕΛΙΚΑ ΣΤΑΔΙΑ Η ΔΙΟΡΘΩΤΙΚΗ ΟΡΘΟΠΕΔΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ (π.χ. αντικατάσταση οστού).

 

ΕΝΤΕΡΟΠΑΘΗΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ (Ε.Α.)

Συμβαίνει σε κάθε ηλικία σε ίση αναλογία ανδρών και γυναικών.

Οικογενής προδιάθεση με ανεύρεση HLA-B₂₇ ανευρίσκεται σε ποσοστό 30% των αρρώστων με Ε.Α.

Κλινικά εμφανίζεται σαν ασύμμετρη αρθρίτιδα των κάτω άκρων, συμμετρική ιερολαγονίτιδα, εμφάνιση συνδεσμόφυτων, όπως και εμφάνιση ενθεσίτιδας και δακτυλίτιδας, ραγοειδίτιδας.

Δερματικές αλλοιώσεις όπως : - οζώδες ερύθημα - γαγγραινώδες πυόδερμα - ανεπάρκεια αορτής - συνοδεύουν μερικές φορές την Ε.Α.

Η Ε.Α. εμφανίζεται σε φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου, χειρουργικές επεμβάσεις αναστομώσεως στα έντερα, νόσο Whipple*.

Το 1/5 των ασθενών με φλεγμονώδες νόσους εντέρου εμφανίζουν Ε.Α. (περισσότεροι στην νόσο Grohn παρά στην ελκώδη κολίτιδα).

Στην νόσο Grohn εμφανίζεται περιφερική αρθρίτιδα (αρθρίτιδα μεγάλων αρθρώσεων ασύμμετρης κατανομής και χωρίς να προκαλεί παραμορφώσεις). Η διάρκεια αυτή της Ε.Α. βαδίζει παράλληλα προς τα συμπτώματα της νόσου Grohn.

Η Ε.Α. εκδηλώνεται από μήνες ή και χρόνια μετά την έναρξη της νόσου Grohn's αλλά μερικές φορές η αρθρίτιδα προηγείται της κυρίας νόσου.

Η μορφή της Ε.Α. που συνοδεύει την ελκώδη κολίτιδα είναι όμοια σαν συμπτώματα αλλά και ακτινολογικές εικόνες με την αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα και η εξέλιξή της (εξάρσεις, υφέσεις) δεν συνδέονται με την πορεία της ελκώδους κολίτιδας.

Ποσοστό 50% των ασθενών αυτών έχει HLA-B₂₇. Ποσοστό 2/3 των ασθενών με νόσο Whipple*

* Νόσος Whipple Εντερική Λυποδυστροφία. Σπάνια νόσος που προκαλείται από το μικρόβιο Trophenzyma whippelii. Κλινική εικόνα : αρθρίτιδα, απώλεια βάρους, διάρροιες. Διάγνωση : βιοψία λεπτού εντέρου. Θεραπεία : Τριμεθοπρίμη / Σουλφασοξαζόλη.   Εμφανίζει αρθραλγίες και αρθρίτιδες μεγάλων αρθρώσεων. Πολλές φορές η αρθρίτιδα προηγείται των εκδηλώσεων από το γαστρεντερικό σωλήνα της νόσου Whipple, για χρονικό διάστημα ακόμα και ετών.   Η αρθρίτιδα υποχωρεί όταν ο ασθενής εμφανίσει το διαρροϊκό σύνδρομο που χαρακτηρίζει την νόσο Whipple.

Με τα παραπάνω δεδομένα, κάθε αρθρίτιδα που δεν είναι εύκολα διαγνώσιμη πρέπει να στρέφει την προσοχή του ασθενούς και του γιατρού σε Εντεροπαθητικές Αρθρίτιδες.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Ο.Α.

Οι ακριβείς λόγοι οι οποίοι προκαλούν τις εντεροπαθητικές αρθροπάθειες δεν είναι γνωστοί.

Οι συνεχείς φλεγμονές του Γ.Ε.Σ. μπορεί να οδηγήσουν σε αύξηση διαβατότητας του εντερικού αυλού που θα έχει σαν αποτέλεσμα απορρόφηση αντιγονικών ουσιών (μικροβίων) του εντερικού αυλού όπου αυτά βρίσκονται σε μεγάλη αφθονία. Αυτά τα ανοσογόνα αίτια εδράζονται στους μυοσκελετικούς ιστούς (ενθέσεις και μεμβράνες αρθρικών θυλάκων) και προκαλούν φλεγμονώδεις απαντήσεις - αντιδράσεις.

Η μία θεωρία είναι αυτή.

Άλλη θεωρία υποστηρίζει, ότι προκαλείται μία αυτοάνοση απάντηση από «μοριακό μιμητισμό» και η ανοσολογική απάντηση του ξενιστού προς τα αντιγόνα προκαλεί διασταυρούμενη αντίδραση με αυτο-αντιγόνα της αρθρικής μεμβράνης και άλλων οργάνων στόχων.

Υποστηρικτές της θεωρίας αυτής αναφέρονται στην στενή σχέση-συνδυασμό (ποσοστό 80%) μεταξύ της αντιδραστικής αρθρίτιδας και ανθρωπίνου αντιγόνου των λευκοκυττάρων (HLA-B₂₇, HLA class I μόριο).

Το δυνητικά αρθρογενετικό αντιγόνο που προέρχεται από μικροβιακά πεπτίδια καθηλώνεται στην αντιγονική θέση σύνδεσης του αντιγόνου του B₂₇ μορίου με αποτέλεσμα την ενεργοποίηση CD₈ + T κυττάρων.

Πράγματι, η ιερολαγονίτιδα και σπονδυλίτιδα συνοδεύεται από HLA-B₂₇ (40% ποσοστό - 60% ποσοστά αντίστοιχα).

Η περιφερική αρθρίτιδα δεν εμφανίζει HLA-B₂₇ σε μεγάλο ποσοστό με εξαίρεση την αντιδραστική αρθρίτιδα με ποσοστό 80%

Πίνακας 1 - ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΟΡΟΑΡΝΗΤΙΚΩΝ ΣΠΟΝΔΥΛΟΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΩΝ
ΕΥΡΗΜΑΤΑ	ΑΓΚΥΛΟΠΟΙΗΤΙΚΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΤΙΔΑ	ΑΝΤΙΔΡΑΣΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ	ΨΩΡΙΑΣΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ	ΕΝΤΕΡΟΠΑΘΗΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ
ΗΛΙΚΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ	20 - 30 έτη	20 - 30 έτη	35 - 45 έτη	Κάθε ηλικία
ΑΝΔΡΕΣ / ΓΥΝΑΙΚΕΣ	3 : 1	5 : 1	1 : 1	1 : 1
ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ	Ασύμμετρη κάτω άκρων	Ασύμμετρη κάτω άκρων	Κάθε άρθρωση	Ασύμμετρη κάτω άκρων
ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ (Σ.Σ.)	Συμμετρική ιερολαγονίτιδα 100%-συνδεσμόφυτα στη Σ.Σ. - Κάτω Θωρακική Σ.Σ.	Ασύμμετρη ιερολαγονίτιδα Αφθονα συνδεσμόφυτα	Ασύμμετρη ιερολαγονίτιδα Άφθονα συνδεσμόφυτα αυχενικής μοίρας συνήθως	Συμμετρική ιερολαγονίτιδα - συνδεσμόφυτα
** ΕΝΘΕΣΙΤΙΔΑ	Σπάνια	Συχνή	Συχνή	Λιγότερο συχνή
ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΔΑ	Σπάνια	Συχνή	Συχνή	Σπάνια
ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ	Όχι ειδικές	Κερατόδερμα βλεννοαιματηρό - κυκλοτερής Βαλανίτιδα	Ψωρίαση δέρματος	Οζώδες ερύθημα Γαγγραινώδες πυόδερμα
ΡΑΓΟΕΙΔΙΤΙΔΑ	Μερικές φορές	Συχνή	Μερικές φορές	Μερικές φορές
ΑΛΛΕΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ	Ανεπάρκεια Αορτής Διαταραχές αγωγής Ίνωση άνω πνευμονικών πεδίων IgA νεφροπάθεια	Ανεπάρκεια Αορτής	Ανεπάρκεια Αορτής	Ανεπάρκεια Αορτής
ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΗ	Συχνή	Συχνή	Συχνή	Συχνή
HLA-B27	90%	80%	40%	30%

** ΕΝΘΕΣΙΤΙΔΑ ή ΕΝΘΕΣΟΠΑΘΕΙΑ ΤΩΝ Ο.Α.

Προκαλεί έντονο πόνο στη περιοχή της πτέρνας όπου η κατάφυση του αχιλλείου τένοντος προσβάλλεται.

Επίσης όταν προσβάλλονται οι τένοντες και οι μυς της επιγονατίδας προκαλούνται έντονα άλγη από την ενθεσίτιδα - ενθεσοπάθεια.

 

ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ - ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ	ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΟΡΟΑΡΝΗΤΙΚΩΝ ΣΠΟΝΔΥΛΟΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΩΝ
ΠΥΡΕΤΟΣ > 40ΟC	Νεανική ή των ενηλίκων ιδιοπαθής αρθρίτιδα - μικροβιακή αρθρίτιδα - Συστηματικός Ερυθηματώδης λύκος (Σ.Ε.Λ.)
ΠΥΡΕΤΟΣ ΠΟΥ ΠΡΟΗΓΕΙΤΑΙ ΤΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ	- Αρθρίτιδα από ιούς - Lyme αρθρίτιδα - Αντιδραστική αρθρίτιδα - Μικροβιακή ενδοκαρδίτιδα - νεανική ή ενηλίκων ιδιοπαθής αρθρίτιδα.
ΜΕΤΑΝΑΣΤΕΥΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ	- Ρευματικός πυρετός - γονοκοκκική ή μηνιγγιτιδικοκκική διασπορά - αρθρίτιδα από ιούς - Σ.Ε.Λ.
ΠΟΝΟΙ ΔΥΣΑΝΑΛΟΓΟΙ ΜΕ ΤΗΝ ΣΥΛΛΟΓΗ ΥΓΡΟΥ ΣΤΙΣ ΑΡΘΡΩΣΕΙΣ	- Ρευματικός πυρετός - Οξεία λευχαιμία - Σ.Ε.Λ.
ΣΥΛΛΟΓΗ ΥΓΡΟΥ ΜΕΓΑΛΗ ΧΩΡΙΣ ΣΥΝΟΔΕΙΑ ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΗ ΑΛΓΟΥΣ (δυσανάλογη συλλογή υγρών)	- Φυματιώδης αρθρίτιδα - Υποξεία μικροβιακή ενδοκαρδίτιδα - Εντεροπαθητική αρθρίτιδα - γιγαντοκροταφική αρτηριΐτιδα - Νόνος Lyme.
ΛΕΥΚΟΠΕΝΙΑ	- Σ.Ε.Λ. - Ιογενείς αρθρίτιδες.
ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ	- Νόσος Lyme - Εντεροπαθητική αρθρίτιδα - εκ κρυστάλλων προερχόμενη αρθρίτιδα - Νόσος Whipple's - νεανική ή ενηλίκων ιδιοπαθή αρθρίτιδα - Σ.Ε.Λ.

ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΟΡΟΑΡΝΗΤΙΚΩΝ ΣΠΟΝΔΥΛΟΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΩΝ

• Γενική αίματος

• ΤΚΕ

• Πλήρης ακτινολογικός έλεγχος (έλεγχος για φυματίωση και σαρκοείδωση)

• Γενική ούρων

• CRP

Τα αντισώματα έναντι Cyclic citrullinated peptide (Cuclic citrullinated peptide antibodies) έχουν αξιόλογη ειδικότητα για τη διάγνωση της Ρευματοειδής Αρθρίτιδας και χρησιμοποιούνται για τους ασθενείς με συμμετρική πολυαρθρίτιδα, η οποία πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από την Ρευματοειδή Αρθρίτιδα (Σημ. Τα αντισώματα αυτά εμφανίζονται και στην ψωριασική αρθρίτιδα και αποτελούν κακό Προγνωστικό σημείο για την εξέλιξή της.

Επί διαγνωστικής υποψίας συστηματικού ερυθηματώδη λύκου τα ΑΝΑ (Αντιπυρηνικά αντισώματα με μεγάλη ευαισθησία 98%) ή δεσμευτική ικανότητα έναντι διπλής ελίκωσης DNA (anti - ds DNA binding capacity).

Όπως και τα Anti-P (έναντι ριβοσωμάτων) αντισώματα τα οποία συνοδεύουν την αρθρίτιδα και την εξέλιξη της νόσου, κατευθύνουν την Τελική διάγνωση

Από τον ακτινογραφικό έλεγχο : Το «σήμα κατατεθέν» των σπονδυλοαρθρο-παθειών είναι η προσβολή της Σπονδυλικής Στήλης (με τον σχηματισμό οστεόφυτων και ιερολαγονίτιδας). Στην περίπτωση της ψωριασικής αρθρίτιδας υπάρχουν περιφερικές διαβρώσεις που δύσκολα ξεχωρίζουν από τις αντίστοιχες αλλοιώσεις που προκαλεί η Ρευματοειδής Αρθρίτιδα (σημαντικό στοιχείο είναι ότι η ψωρίαση προκαλεί ασύμμετρη αρθρίτιδα που προσβάλλει τις μέσο- και μετακαρποφαλαγγικές αρθρώσεις).

Η MRI των ιερών οστών απεικονίζει φλεγμονή και διαβρώσεις των λαγόνιων οστών στην ψωριασική αρθρίτιδα.

Η Υπερηχογραφία μπορεί να δείξει σημεία φλεγμονής αρθρικού θυλάκου και ενθεσίτιδα στην ίδια αρθρίτιδα.

Στην διάγνωση πρόσφατης στρεπτοκοκκικής λοίμωξης η λήψη και καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος και ο τίτλος αντιστρεπτολυσίνης. Βοηθάει όπως η εξέταση anti-DNAase B και τίτλος αντιστρεπτοκινάσης.

Στις περιπτώσεις των αρθροπαθειών που προκαλούνται από συσσώρευση κρυστάλλων (κρύσταλλοι πυροφωσφορικού Ca - κρύσταλλοι ουρικού οξέος - κρύσταλλοι ουρικού μονονατρίου) η χρήση υπερήχων και MRI βοηθάει αλλά η τελική διάγνωση γίνεται με παρακέντηση και λήψη αρθρικού υγρού.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΟΡΟΑΡΝΗΤΙΚΩΝ ΣΠΟΝΔΥΛΟΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΩΝ (Ο.Σ.)

• Φλεγμονή αορτής (ανεπάρκεια).

• Ανεπάρκεια μιτροειδούς.

• Περιοριστικές πνευμονοπάθειες.

• Αμυλοείδωση.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ Ο.Σ.

• Γενικά οι Ο.Σ. εμφανίζουν εξάρσεις και υφέσεις ειδικά κατά τα πρώτα στάδια.

• Όταν η νόσος επιμένει και διαρκεί πολλές δεκαετίες σπάνια παρατηρούνται στάδια ύφεσης.

• Κακά προγνωστικά σημεία θεωρούνται :

α) Αρθρίτιδα των λαγονίων.

β) Περιορισμός κινητικότητας Σ.Σ.

γ) Δακτυλίτιδα.

δ) Νεαρή ηλικία έναρξης Ο.Σ. (μικρότερη των 16 ετών).

ε) Ανεπαρκής θεραπευτική ανταπόκριση στη χορήγηση αναλγητικών φαρμάκων (NSAIDs).

στ) Τ.Κ.Ε. μεγαλύτερη των 30 mm/H.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

• Φυσική άσκηση - Ενημέρωση και συμμετοχή του ασθενούς.

• Υδροθεραπεία - Καθορισμός επαγγελματικών ασχολιών του πάσχοντος.

• Χορήγηση NSAIDs.

• Χορήγηση με κάθε περίσκεψη και μελέτη φαρμάκων :

α) που μετατρέπουν την πορεία των ρευματικών νόσων (ανοσοκαταστολική ενέργεια) όπως Imuran - Methotrexate - Χλωροκίνη - Sulfasalazine.

β) τροποποιούν την ανοσολογική απάντηση π.χ. αναστολείς της δράσης του Παράγοντα Νέκρωσης Όγκου (Tumor Necrosis Factor-a, TNF-alpha) σκ. - etanercept - infiximab - adalimumab, που χροηγούνται για θεραπεία

• Προϊούσας ψωριασικής αρθρίτιδας.

• Σοβαρής μορφής αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα.

• Η χειρουργική αποκατάσταση του πάσχοντος μέλους-άρθρωσης επιχειρείται όταν τερματιστούν όλες οι συντηρητικές θεραπείες.