Οι νεφροί είναι ζωτικά όργανα που δεν έχουν σχέση μόνον με την απέκκριση-αποβολή άχρηστων προϊόντων του μεταβολισμού του ανθρώπινου οργανισμού, αλλά και ασκούν ουσιαστικές λειτουργίες.
ΚΥΡΙΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ ΝΕΦΡΩΝ ΕΙΝΑΙ :
-
Ρύθμιση οξεοβασικής ισορροπίας (ρύθμιση pH).
-
Ρύθμιση ηλεκτρολυτών (K, Na, Ca, P) - Κάλιο - Νάτριο - Ασβέστιο - Φώσφορος.
-
Μεταβολισμός Βιτ. D.
-
Παραγωγή ερυθροποιητίνης (ορμόνης που προάγει την αιμοποίηση).
-
Απέκκριση φαρμάκων.
-
Μεταβολισμός ουσιών (πλήρης επαναρρόφηση και επαχρησιμοποίηση του σακχάρου) π.χ. Μία φυσιολογική γενική ούρων δεν περιέχει σάκχαρο.
Οι νεφροί είναι όργανα με μεγάλη αιμάτωση. Οι νεφροί παρ' όλο που ζυγίζουν μόνο 500gr, δέχονται αίμα 500cm3/1΄ δηλ. το 25% της καρδιακής παροχής (του αίματος που δίνει, παρέχει η καρδιά). ΟΤΑΝ ΛΟΙΠΟΝ ΑΝΕΠΑΡΚΟΥΝ ΤΑ ΝΕΦΡΑ δηλ. προκαλείται (ΟΞΕΙΑ ή ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ), ΟΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ ΑΥΤΕΣ ΜΕΙΩΝΟΝΤΑΙ ή και ΚΑΤΑΡΓΟΥΝΤΑΙ.
ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΟΞΕΙΑ - ΧΡΟΝΙΑ
|
ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ (ΟΝΑ) |
Εμφανίζεται σε ποσοστό πάνω του 5% στους αρρώστους που νοσηλεύονται, 1% ασθενείς στα εξωτερικά ιατρεία.
Μετφορμίνη - glucophage ή informin
Παθολοφυσιολογία της προνεφρικής Ο.Ν.Α.
Στις καταστάσεις που χαρακτηρίζονται από ουσιαστική μείωση του ενδιαγγειακού όγκου, οι κεντρικοί τασεοϋποδοχείς ενεργοποιούνται, με αντιρροπιστική αύξηση της αγγειοτασίνης ΙΙ - νορεπινεφρίνης, αντιδιουρητικής (ADH) ορμόνης με αποτέλεσμα αγγειοσυσπάση και κατακράτηση Na και H2O με σκοπό τη διατήρηση του κυκλοφορούντος όγκου και την ικανή παροχή προς ευγενή όργανα όπως είναι η ΚΑΡΔΙΑ - Ο ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ.
Η δραστική πίεση και διήθηση του νεφρού, μπορεί να «υποστεί» και να αντέξει μέτριου βαθμού υποογκαιμία, διότι ενεργοποιείται η δράση των ενδονεφρικών αγγειοδιασταλτικών προσταγλανδινών και της αγγειοτασίνης ΙΙ, που προκαλεί αύξηση αντιστάσεων στα προσαγωγά αρτηριόλια.
Τα NSAIDs προκαλούν, μείωση διήθησης, επίσης ελάττωση GFR προκαλούν NSAIDs και ACE αναστάλτες.
|
Κριτήρια εργαστηριακά νεφρικής λειτουργίας |
Η G.F.R. = Glomenular filtration rate : Δραστική πίεση διήθησης νεφρών αποτελεί το αδιάψευστο κριτήριο ελέγχου της λειτουργίας των νεφρών.
Επειδή, τεχνικά και πρακτικά είναι δύσκολο να μετρηθεί και να εκτιμηθεί (χρειάζεται ραδιενεργό ινουλίνη ή άλλα ραδιοισότοπα) για εκτίμηση της λειτουργίας των νεφρών χρησιμοποιείται η μέτρηρη της ΟΥΡΙΑΣ ΑΙΜΑΤΟΣ και της ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗΣ ΟΡΟΥ.
Οι παράμετροι αυτοί, επηρεάζονται από υπερκαταβολισμό (βαρεία άσκηση, περπάτημα, μυϊκός κάματος : επηρεάζει κρεατινίνη - ενώ αιμορραγίες - αιμοσυμπύκνωση επηρεάζουν την ουρία.
ΣΤΑΘΕΡΟΤΕΡΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΘΕΩΡΕΙΤΑΙ Η ΟΥΡΙΑ ΟΥΡΩΝ (συλλογή ούρων 24ώρου) Φ.Τ. = 20 - 30g/24ωρο. Δεν επηρεάζεται από παραμέτρους όπως ουρία αίματος. Επίσης, χρήση του πηλικού ΟΥΡΙΑ/κρεατινίνη, π.χ. > 20, π.χ. δείχνει προνεφρική Ο.Ν.Α.
Σε πολλές περιπτώσεις, δεν υπάρχει μόνον ένα αίτιο που ευθύνεται για την Ο.Ν.Α. Επίσης, ένα αίτιο προκαλεί την Ο.Ν.Α. και άλλα αίτια την διατηρούν και την εξελίσσουν.
ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΕΙΤΑΙ ΚΥΡΙΩΣ ΑΠΟ ΕΝΔΟΝΕΦΡΙΚΑ ΑΙΤΙΑ - ΝΟΣΟΥΣ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΕΙΝΑΙ ΕΞΕΛΙΞΗ ΟΝΑ προνεφρικής αιτιολογίας (ισχαιμία παρατεταμένη που προκαλεί νέκρωση του επιθηλίου των νεφρικών σωληναρίων.
Επίσης, χαρακτηριστικά η σηψαιμία ενώ συνοδεύεται από συστηματική αγγειοδιαστολή και αυξημένο όγκο παλμού, η νεφρική διήθηση είναι σαφώς μειωμένη, διότι υφίσταται σύσπαση των αγγείων νεφρών.
Χαρακτηρίζεται από διάχυτες φλεγμονώδεις αλλοιώσεις των σπειραμάτων και κλινικά εκδηλώνεται με άμεσο αιματουρία με (ερυθρούς κυλίνδρους αιμορραγικούς) στα ούρα - μικρή πρωτεϊνουρία.
- συχνά υπέρταση - οίδημα περιφερικό - αζωθαιμία.
Προκαλείται από στρεπτόκοκκου λοίμωξη group A - B΄αιμολυτικός - τύπου 12 (συνοδεύεται από φαρυγγίτιδα) - τύπου 49 μολυσματικό κηρίο.
- 5% - 10% φαρυγγίτιδα → νεφρίτιδα - 25% περισσότερο κοινή παιδιά > 3 ετών, νεαρά αγόρια 5% > 50 χρόνια.
Χρόνος επώασης : 1 - 6 εβδομάδες,:
-
HBV, EBV - Cytomegalovirus
-
Έρπητας ζωστήρ.
-
Ιλαρά.
άλλα αίτια
-
Παρωτίτιδα.
-
Coxsackie virus.
-
Αιματολογικές νόσοι :
-
Θ.Θ.Π - Θρομβωτική Θρομβοπενική πορφύρα.
-
Ουραιμικό σύνδρομο αιμολυτικό.
-
|
ΜΕΤΑΝΕΦΡΙΚΗ Ο.Ν.Α. - ΑΙΤΙΑ |
|
Στην αποφρακτική Ο.Ν.Α. δεν υπάρχει ανουρία δεδομένου ότι η απόφραξη συνήθως δεν είναι πλήρης.
Το αίτιο, της μετανεφρικής Ο.Ν.Α. είναι αυξημένη πίεση που ασκείται, μεταβιβάζεται στα νεφρικά σωληνάρια από την επελθούσα απόφραξη.
Αυτό προκαλεί, μείωση GFR κυρίως αύξηση άμεσης υδροστατικής πίεσης πάνω στο σπείραμα νεφρών, όπως και εμμέσως πάνω στη κυκλοφορία των νεφρών.
Η Ο.Ν.Α. (μετανεφρικά αίτια) - αποφρακτικά αίτια, χρειάζεται άμεση αντιμετώπιση γιατί η πρόγνωση είναι εξάρτηση του χρόνου (όσο γρηγορότερα τόσο καλύτερα).
Μετά την άρση του κωλύματος επακολουθεί «μεγάλη διούρηση» που φτάνει το 1 λίτρο/ώρα.
Προσοχή στην ρύθμιση των ηλεκτρολυτών και αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου.
ΕΙΔΙΚΗ ΜΝΕΙΑ : ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΛΥΣΗΣ ΟΓΚΟΥ (Tumor lysis syndrome) : εναποθέσεις στα νεφρικά σωληνάρια μεγάλης ποσότητας ουρικού οξέος που προκαλείται από γρήγορο μεταβολισμό των κυττάρων του όγκου, το οποίο κρυσταλλούται.
Ισοφαμίδη, ένα ανάλογο φάρμακο της κυκλοφωσφαμίδης, προκαλεί Ο.Ν.Α. που συνοδεύεται από ποικιλία αλλοιώσεων που εντοπίζονται στα σωληνάρια (μικτή εγγύς και περιφερειακή σωληναριακή οξέωση) που εκδηλώνεται με :
-
Υποφωσφαταιμία.
-
↓ ουρικού οξέος.
Fanconi's syndrome
-
Γλυκοζουρία.
-
Αμινοοξυουρία.
|
O.N.A. + ΚΥΗΣΗ |
Ο.Ν.Α., που συνοδεύει την κύηση έχει ελαττωθεί, διότι έχουν ελαττωθεί οι εκτρώσεις.
Ο.Ν.Α., εξαρτάται από το στάδιο της κυήσεως. Στην αρχή, προνεφρική ΟΝΑ παρουσιάζεται λόγω :
-
Υπερεμεσίας.
-
Σηπτική αποβολή, έκτρωση.
Στη πορεία, τα αίτια ΟΝΑ της κύησης περιπλέκονται. Ο.Ν.Α., κατά το μέσον κύησης συνοδεύεται από μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία - θρομβοπενία και εμφανίζεται στο HELP Σύνδρομο : Hemolysis - αιμόλυση.
Elevated Liver enzymes - αύξηση ηπατικ
Χαμηλή τιμή αιμοπεταλίων
ών ενζύμωνLow
Platelets.
Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει :
-
Θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα (σύνδρομο Moschkowitz).
-
Αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο.
Άλλη επιπλοκή Ο.Ν.Α. στο τέλος κύησης είναι, η φλοιώδης νέκρωση νεφρών που είναι αναστρέψιμη και οφείλεται σε ισχαιμία. Προκαλείται από :
-
Αποκόλληση πλακούντα.
-
Πρόδρομο πλακούντα.
-
Θάνατο εμβρύου.
-
Έμβολο αμνιακού υγρού.
ΚΑΘΕ ΕΓΚΥΟΣ ΠΟΥ ΕΜΦΑΝΙΖΕΙ Ο.Ν.Α. ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΕΙΤΑΙ ΑΠΟ ΟΜΑΔΑ ΓΙΑΤΡΩΝ (γυναικολόγο ειδικευμένο στις επιπλοκές κύησης - Ειδικό Νεφρολόγο για εγκύους).
|
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Ο.Ν.Α. |
Οι στόχοι στην Ο.Ν.Α. είναι δύο. Ο πρώτος είναι να ευρεθεί το αίτιο που προκάλεσε στην ΟΝΑ και με πιθανούς θεραπευτικούς χειρισμούς να αντιμετωπιστεί αυτό και ο δεύτερος στόχος είναι η εκτίμηση των επιπλοκών ώστε να παρασχεθούν υποστηρικτικά μέτρα-θεραπεία.
Στο πρώτο στόχο ακρογωνιαίο λίθο αποτελεί το ιστορικό του ασθενούς με Ο.Ν.Α. π.χ.
-
Έχει ο άρρωστος με ΟΝΑ παράγοντες που προκαλούν αυτή (π.χ. ασθένεια ήπατος, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, αιμορραγίες;).
-
Έχει λάβει στο πρόσφατο παρελθόν νεφροτοξικά φάρμακα; (π.χ. αντιβιοτικά όπως αμινογλυκοσίδες με προοδευτική μετά από αυτό αύξηση της κρεατινίνης).
-
Έχει υποστεί πρόσφατα εγχείρηση (έλεγχοι των ζωτικών σημείων κατά την διάρκεια της εγχείρησης και της αναισθησίας (π.χ. σημειώθηκαν υποτασικά επεισόδια που συνέβαλαν στην δημιουργία Ο.Ν.Α.).
-
Ζύγιση σώματος του ασθενούς (η αύξηση του σωματικού βάρους μπορεί να δηλώνει κατακράτηση υγρών (ολιγουρία ή καρδιακή ανεπάρκεια).
Η φυσική εξέταση του ασθενούς με Ο.Ν.Α. εξακολουθεί να είναι σημαντική.
Εμφάνιση υπέρτασης μπορεί να σημαίνει σπειραματονεφρίτιδα.
Αν εμφανίσει ο ασθενής με Ο.Ν.Α. πορφυρικό εξάνθημα, η διαγνωστική σκέψη θα στραφεί σαν αίτιο αναζήτησης της Ο.Ν.Α. αγγειΐτιδα.
Η παρουσία στα ακροδάκτυλα μπλέ χρωματισμού, μπορεί να δείχνει έμβολα εκ χοληστερόλης.
Ψηλαφώμενη ουροδόχος κύστη σημαίνει 500ml κατακράτηση ούρων (πιθανότητα απόφραξης).
Ορατές φλέβες στην περιοχή του λαιμού σημαίνουν υπερφόρτωση όγκου κυκλοφορίας, καρδιακή ανεπάρκεια.
Από τα εργαστηριακά στοιχεία εξάγονται συμπεράσματα βλ. πίνακα.
|
ΜΕΤΡΗΣΗ |
ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗ Ο.Ν.Α. |
ΟΞΕΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΝΕΚΡΩΣΗ |
|
Ε.β |
> 1.020 |
- 1.010 |
|
*FENA% |
< 0,1 - 1% |
> 1% |
|
Ωσμωτικότητα ούρων |
> 500 |
≈ 300 |
|
Κλάσμα ορού ουρίας / κρεατινίνη |
> 20 |
< 15 |
|
Μικροσκοπικό ίζημα ούρων |
Υαλοειδείς κύλινδροι |
Καφέ, κοκκώδεις κύλινδροι |
* FENA : Fractional excrefim Na = τμηματική έκκριση Na.
Επίσης, η μέτρηση του συμπληρώματος (δείχνει σχηματισμό και νόσο νεφρών από δημιουργία ανοσοσυμπλεγμάτων, αντιπυρινικό κυτοπλασματικό αντίσωμα εάν είναι θετικό και οδηγεί στη διάγνωση κοκκιωμάτωσης Wegener ή οζώδους πολυαρτηρίτιδος αντισώματα κατά της βασικής μεμβράνης των νεφρών - ηλεκτροφόρηση αίματος και ούρων επίσης παρέχει διαγνωστικά κριτήρια.
ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΑ ΜΕΣΑ
Απλή Ra νεφρών - Υπερηχογράφημα νεφρών (πολύ κατατοπιστικό) π.χ. διάταση του ουροποιητικού συστήματος, ουρητήρων εμφανίζεται 1-2 ημέρες μετά την απόφραξη (μετανεφρικό αίτιο).
Η Χ.Ν.Α. χαρακτηρίζεται από μικρό μέγεθος νεφρών (εξαίρεση αποτελούν α) Διαβητική νεφροπάθεια β) πολυκυστική νόσος νεφρών γ) πολλαπλούν μυέλωμα δ) προϊούσα εξελικτική σπειραματονεφρίτιδα).
|
ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ο.Ν.Α. |
Εξαρτάται από το αίτιο. Η προνεφρική έχει καλή εξέλιξη. Η μετανεφρική πιθανώς χρειάζεται χειρουργείο. Ο οξεία σωληναριακή νέκρωση παρακολουθείται και υποστηρίζεται συμπτωματικά. Οι πρώτες επιπλοκές που συμβαίνουν στην ΟΝΑ αντανακλούν τον ρόλο των νεφρών σαν πρωταρχικού ρυθμιστού της διατήρησης του όγκου συνολικής κυκλοφορίας και το ισοζύγιο ηλεκτρολυτών και ώσμωσης, βλ. πίνακα.
|
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Ο.Ν.Α. |
-
Υπερφόρτωση κυκλοφοριακού όγκου.
-
Αύξηση Κ.
-
Μεταβολική οξέωση.
-
Αύξηση Na.
-
Αύξηση P4.
-
Ελάττωση Ca.
-
Αύξηση Mg.
-
Εμφάνιση ουραιμικού συνδρόμου
-
Ναυτία, εμετοί.
-
Ορογονίτιδα (περικαρδίτιδα, πλευρίτιδα).
-
Αλλοιώσεις διανοητικού επιπέδου.
-
Αναιμία.
-
Αιμορραγική διάθεση.
-
Ιδιάζουσα οσμή αναπνοής (απόπνοια ουρητηρίου).
-
|
ΔΙΑΛΥΣΗ |
Δεν είναι εξακριβωμένο αν η διάλυση ελαττώνει το χρόνο της ΟΝΑ. Αντίθετα, η διάλυση επιμηκύνει την περίοδο αποκατάστασης της λειτουργίας των νεφρών.
Πολλές μέθοδοι διάλυσης υπάρχουν όπως :
-
Διαλείπουσα αιμοδιάλυση.
-
Περιτοναϊκή διάλυση.
-
Αρτηριοφλεβώδεις φλεβοφλεβώδης αιμοδιάλυση (συνεχής θεραπεία αποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας).
Η διάλυση σαν θεραπεία εφαρμόζεται για τις επιπλοκές της ΟΝΑ.
Υπάρχουν επιπλοκές της διάλυσης, βλ. πίνακα 1 και πίνακα 2
|
ΠΙΝΑΚΑΣ 1 |
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ |
ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ |
|
ΑΙΜΟΔΙΑΛΥΣΗ |
Ν.Α. (οξεία-χρόνια) που προκαλεί:
|
|
|
ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΔΙΑΛΥΣΗ |
Ίδιες ενδείξεις με την αιμοδιάλυση (εκτός από δηλητηριάσεις εκ φαρμάκων) σε ασθενείς που δεν έχουν κατάλληλα αγγεία ή ακόμα προτιμούν αυτό το είδος θεραπείας. |
|
|
ΑΙΜΟΔΙΑΧΥΣΗ |
Δηλητηριάσεις από φάρμακα (βαρβιτουρικά, ethchlorvynor, mebrobamate, acetaminophen) paraquat, glutethimide |
|
G.F.R. = glomenular filtration rate, ρυθμός σπειραματικής διήθησης.
B.S.A. = body surface area, επιφάνεια σώματος.
|
Πίνακας 2 - ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΙΜΟΔΙΑΛΥΣΗ - ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΔΙΑΛΥΣΗ |
||
|
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ |
ΑΙΜΟΔΙΑΛΥΣΗ |
ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΔΙΑΛΥΣΗ |
|
ΜΗΧΑΝΙΚΕΣ |
|
|
|
ΛΟΙΜΩΔΕΙΣ |
|
|
|
ΚΑΡΔΙΟΑΓΓΕΙΑΚΕΣ |
|
|
|
ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ |
|
|
|
ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ |
|
|
|
ΔΙΑΦΟΡΑ |
|
|
|
ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ο.Ν.Α. |
||
Εξαρτάται από την εμπειρία του γιατρού. Πολλά φάρμακα έχουν χρησιμοποιηθεί, όπως μεγάλες δόσεις διουρητικών αγκύλης, Μανιτόλη, Dobamine, ανταγωνιστής ιόντων Ca, νατριουρητικό πεπτίδιο.
Η χρήση των διουρητικών στηρίζεται στο ότι εμποδίζουν την συμπυκνωτική ικανότητα των νεφρών, μειώνουν την ανάγκη για οξυγόνο, παρατείνοντας την επιβίωση των νεφρών σε περιόδους που ελαττώνεται η διήθηση.
Επίσης, στην Ο.Ν.Α. έχουν χρησιμοποιηθεί χαμηλές δόσεις dopamine (renal - dose 1-3mg/kg) που διαστέλλουν τις νεφρικές αρτηρίες εκλεκτικά ερεθίζονται τους υτοπαμινεργικούς υποδοχείς.
Χορήγηση επίσης, insulin growth factor 1 και atrial matriuretic peptide έχουν αναφερθεί στη Ο.Ν.Α.
Πρόγνωση Ο.Ν.Α., είναι διφυής.
-
Νεφρική πρόγνωση.
-
Γενική πρόγνωση, φτωχή 20% - 80% εξαρτάται από σοβαρότητα βλάβης και υποκείμενη νόσο.
Οι άρρωστοι, υπό αιμοδιάλυση εμφανίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο (αύξηση ορίων ηλικίας - αύξηση παρενεργειών). Γενικά, 5% - 30% οι ασθενείς με Ο.Ν.Α. έχουν ανάγκη μακρού προγράμματος, αιμοδιάλυσης, όταν φεύγουν από το Νοσοκομείο.
