Wilson’s disease = Νόσος του Wilson

Κληρονομείται με αυτόσωμο υπολειμματικό χαρακτήρα. Το υπεύθυνο γονίδιο εδράζεται στο χρωμόσωμα 13 και ονομάζεται ΑΤΡ7Β. Πολλές περιπτώσεις ν.W. οφείλονται σε αιφνίδια μετάλλαξη του γονιδίου. Γι’ αυτό δεν υπάρχει ένα γενετικό screening test για τη νόσο.

Παρ’ όλο το γενετικό κληρονομικό υπόστρωμα της νόσου τα κλινικοπαθολογοανατομικά ευρήματα εμφανίζονται πριν από την ηλικία των 5 ετών μέχρι τα 50 χρόνια. Συχνότητα 1:30.000. Συχνότητα φορέα 1:90.

Παθοφυσιολογία Wilson’s

1.Αδυναμία κινητοποίησης και απέκκρισης του χαλκού από τα λυσοσώμια των ηπατικών κυττάρων

2.Εμπόδιο στη μεταφορά του χαλκού από το ηπατικό κύτταρο στα λυσοσώμια

3.Εμπόδιο στη σύνδεση της σερουλοπλασμίνης.

Φαίνεται πως αυτό δεν ισχύει διότι α) 5% των αρρώστων έχουν Κ.Φ. σερουλοπλασμίνη, β) 10% ετεροζυγωτών έχουν χαμηλή σερουλοπλασμίνη χωρίς αυξημένα ή τοπικά επίπεδα χαλκού ιστών.

Όπου σημειώνονται αυξημένα ποσά χαλκού στα αίμα – ούρα – ήπαρ.

Φαίνεται ότι η ελαττωματική παραγωγή σερουλοπλασμίνης είναι δευτεροπαθές εύρημα, που οφείλεται στην ελαττωμένη – ελαττωματική βιοδιαθεσιμότητα του Cu να συνδεθεί με την αποπρωτεΐνη του. Γενικά η αδυναμία του οργανισμού να μεταβολίσει το χαλκό στο ήπαρ προκαλεί άθροιση χαλκού στο ήπαρ που δρα τοξικά. Όταν η δυνατότητα του ήπατος προς αποθήκευση Cu ξεπεραστεί τότε το μέταλλο (Cu) αθροίζεται στο αίμα, προκαλώντας συμπτώματα από Κ.Ν.Σ. νεφρών, ενώ χαρακτηριστικός ο δακτύλιος Kayser – Fleischer (εναπόθεση Cu στη μεμβράνη του Descemet στον κερατοειδή).

Δακτύλιος του Kayser – Fleischer εμφανίζεται εκτός της ν. Wilson σε:

• Στην πρωτοπαθή χολική κίρρωση
• Προϊούσα ενδοηπατική χολοσταση των παίδων (παιδική μορφή κιρρώσεως ήπατος)
• Χρόνια ενεργό ηπατίτιδα
• Πολλαπλούν μυέλωμα

Κλινική εικόνα

Ποικίλλει. Μπορεί να εμφανιστεί η νόσος με ηπατικά – νευρολογικά – ψυχιατρικά προβλήματα, σπανίως με νεφρικά – σκελετικά – ενδοκρινολογικά. ΗΠΑΡ → οξεία ηπατίτιδα → κεραυνοβόλος ηπατίτιδα → χρόνια ενεργός ηπατίτιδα → κίρρωση → ηπατική ανεπάρκεια (ίκτερος, οίδημα, ανά σάρκα, πυλαία υπέρταση, σπληνομεγαλία, αιμορραγία από κιρσούς οισοφάγου, ανεπάρκεια ινωδογόνου, παραγόντων II, IV, VII, X – σηψαιμία).

Η μορφή του Wilson που «μιμείται» κεραυνοβόλο ηπατίτιδα εμφανίζεται συνήθως σε ενήλικες αλλά και σε νέους.

Επίσης η ν. Wilson μπορεί να εμφανιστεί και σαν χρόνια ενεργός ηπατίτιδα ή κίρρωση στην ηπατική ανεπάρκεια (ίκτερος, ασκίτης, οίδημα ανά σάρκα) αναπτύσσεται προοδευτικά.

Σε αρκετούς ασθενείς πυλαία υπέρταση με σπληνομεγαλία, υπερσπληνισμό, αιμορραγίες από κιρσούς οισοφάγου ή στομάχου επιπλέκονται με ανεπάρκεια παραγόντων πήξεως (ινωδογόνο, παράγοντες II, IV, VII, X, προθομβίνη). Τοξιναιμία ή σήψη προηγούνται του θανάτου. Η διάγνωση της ν. Wilson σε άτομα χωρίς ίκτερο είναι δύσκολη.

Άτομα ηλικίας μικρότερης των 35 ετών που παρουσιάζουν κλινική εικόνα οξείας ηπατίτιδας με στοιχείο αιμόλυσης και με αντίδραση Coomb’s αρνητική ή με κλινική εικόνα οξείας ηπατίτιδας με αιμόλυση ή κεραυνοβόλο ηπατίτιδα ή χρόνια ενεργό ηπατίτιδα ή κίρρωση άγνωστης αιτίας πρέπει να εξετάζονται για ν. Wilson.

Εκδηλώσεις ν. Wilson

Από Κ.Ν.Σ.

• Κινητικές διαταραχές: τρόμος, αταξία.
• Σπαστική δυστονία: διαταραχές βάδισης, ανέκφραστο πρόσωπο, δυσκαμψία, δυσαρθρία, δυσφαγία, ασυναρτησία ομιλίας.
• Κατάθλιψη, ψυχοπαθητική συμπεριφορά, εμμονές, καταναγκαστικές ιδέες.

Από άλλα όργανα

• Αιμολυτική αναιμία (Coombs -)
• Νεφρικές εκδηλώσεις (συν. Fanconi με αιματουρία, φωσφατουρία, νεφρική σωληναριακή οξέωση, ραχίτιδα ανθεκτική σε Βιτ. D)
• Μυοκαρδιοπάθεια
• Αρθρίτιδες
• Υποπαρεαθυρεοειδισμός
• Υπογοναδισμός

Αυξημένος Cu αίματος, χαμηλή σερουλοπλασμίνη ορού χαρακτηρίζουν τη ν. Wilson.

Σε αμφίβολες περιπτώσεις μπορεί να γίνει η δοκιμασία (ραδιολογική μέθοδος σύνδεσης Cu με σερουλοπλασμίνη). Στο test αυτό χορηγείται per os ραδιοενεργός Cu και μετριέται 1-2 ώρες και μετά 48 ώρες η ραδιοδραστικότητα του πλάσματος. Σε ασθενείς και φυσιολογικά άτομα σημειώνεται αύξηση ραδιοδραστικότητας στις 1-2 ώρες. Στα φυσιολογικά άτομα σημειώνεται μια δευτερογενής αύξηση της ραδιοδραστικότητας του πλάσματος στις 48 ώρες. Στους ασθενείς με ν. Wilson που το βασικό παθογενετικό ελάττωμα της νόσου είναι η μη ικανότητα δέσμευσης του κυκλοφορούντος Cu από σερουλοπλασμίνη, δεν παρατηρείται η δευτερογενής αύξηση.

Τελική διάγνωση της ν. Wilson γίνεται με βιοψία ήπατος όπου εξακριβώνονται και ιστολογικά οι εναποθέσεις του Cu στο ήπαρ.

Ευρήματα βιοψίας ήπατος

• Αρχικά ευρήματα: Στεάτωση, τοπικές νεκρώσεις, ευρήματα φλεγμονής
• Προχωρημένα στάδια: κίρρωση ήπατος
• Περιεκτικότητα ήπατος σε Cu > 200 mgr/g (Φ.Τ. 20-50 mgr/g).

Επίσης αποβολή Cu δια των ούρων >100 mgr προσανατολίζουν προς ν. Wilson.

Διαφορική διάγνωση

• Κληρονομική υπο-σερουλοπλασμιναιμία
• Menke’s νόσος
• Πρέπει να εξετασθεί η ν. Wilson σε όλες εκείνες τις περιπτώσεις οξείας ή χρόνιας ηπατοπάθειας, που δεν εξηγείται το αίτιο.
• Επίσης η ν. Wilson πρέπει να ερευνάται σε άτομα με κινητικές ανωμαλίες ή δυστονία, χωρίς να υπάρχει συμπτωματολογία εκ του ήπατος.

Θεραπεία

• Ανακουφιστική πλασμαφαίρεση
• Μεταμόσχευση ήπατος
• Χορήγηση D-penicillamine (250 mg/ημέρα)
(Προσοχή στην τοξικότητα φαρμάκων: λευκοπενία, λεμφαδενοπάθεια, εξάνθημα, πυρετός, νεφρωσικό σύνδρομο, σύνδρομο λύκου).

Dr Νίκος Καλλιακμάνης