Πνευμονία που συνδέεται με τη χρήση αναπνευστήρα (Π.Σ.Α.) (Ventilator Associated Pneumonia VAP)

06 Ιουλίου 2009 | Αναπνευστικό

Πνευμονία που συνδέεται με τη χρήση αναπνευστήρα (Π.Σ.Α.) (Ventilator Associated Pneumonia VAP) Σαν Π.Σ.Α. χαρακτηρίζεται η πνευμονία που εκδηλώνεται μετά από 48 ώρες τουλάχιστον μηχανικής υποστήριξης αναπνοής – αερισμού.

Πρώιμη Π.Σ.Α. Εκδηλώνεται τις πρώτες 4 ημέρες μηχανικού αερισμού. Θεωρείται καλύτερης πρόγνωσης.

Όψιμη Π.Σ.Α. Εκδηλώνεται την 5η ημέρα από την αρχή του μηχανικού αερισμού και σχετίζεται με πολυανθεκτικά μικρόβια. Εμφανίζει αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα. Η Π.Σ.Α. αποτελεί την πιο συχνή λοίμωξη ασθενών σε μηχανικό αερισμό (ποσοστό 9-27%) και είναι υπεύθυνη για ποσοστό >50% της κατανάλωσης αντιβιοτικών στη ΜΕΘ. Κίνδυνος εμφάνισης Π.Σ.Α. είναι μεγαλύτερος τις πρώτες 4-10 ημέρες του μηχανικού αερισμού.

Παθογένεια Π.Σ.Α. Οφείλεται:

Σε αποικισμό της στοματοφαρυγγικής κοιλότητας με παθογόνα μικρόβια.
Σε εισρόφηση των μολυσμένων εκκρίσεων.

Τα παθογόνα μικρόβια προέρχονται από τον εντερικό σωλήνα και εισέρχονται στο αναπνευστικό σύστημα μέσω παλινδρόμησης. Δεύτερος λόγος προέλευσης μικροβίων που προκαλούν Π.Σ.Α. είναι ο αποικισμός του δέρματος του αρρώστου από τα χέρια του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού της ΜΕΘ. Τρίτος λόγος – αέρας περιβάλλοντος - μολυσμένος ιατρικός εξοπλισμός, λιγότερο σπάνιες αιτίες.

Διαγνωστική προσέγγιση

Νεοεμφανιζόμενο ή εξελισσόμενο διήθημα στην ακτινογραφία θώρακος

Δύο στοιχεία από τα παρακάτω:
Θερμοκρασία >380C ή < 360C
Αύξηση λευκών > 12.000 ή < 4.000 Κ.Κ.Χ.
Πυώδεις βρογχικές εκκρίσεις

Ενισχυτικά στοιχεία αποτελούν

α) τυχόν αιμοδυναμική αστάθεια

β) πτώση της οξυγόνωσης.

Η ΛΗΨΗ ΥΛΙΚΟΥ ΑΠΟ ΤΟ ΚΑΤΩΤΕΡΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΚΑΙ ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΥΤΟΥ ΜΕ ΠΟΣΟΤΙΚΕΣ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ ΚΑΙ ΑΜΕΣΗ ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΘΕΩΡΕΙΤΑΙ Η ΠΙΟ ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ.

H λήψη αυτή γίνεται είτε με απλή αναρρόφηση μέσα από τον τραχειοσωλήνα (λήψη βρογχικών εκκρίσεων) είτε μέσω βρογχοσκοπίου (βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα – BAL – προστατευμένη βούρτσα PSB).

Πιθανόν παθογόνα μικρόβια Π.Σ.Α.

Πρώιμη Π.Σ.Α.	Όψιμη Π.Σ.Α.
<=4 ημέρες μηχανικού αερισμού Ή Χωρίς παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη πολυανθεκτικών μικροβίων	>= 5 ημέρες μηχανικού αερισμού Ή Με παράγοντες κινδύνου για πολυανθεκτικά
↓	↓	↓
Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moxazella Methicillin - sensitive S. aureus Ευαίσθητα εντεροβακτηριακά (E. Coli - K. Pneumoniae - Enterobacter sp. - Proteus sp. - Serratia marceusens) OXI Pseudomonas aeruginosa		Pseudomonas aeruginosa K. pneumoniae Acinetobacter sp. Πολυανθεκτικά Gram^- MRSA

Αλγόριθμος προσέγγισης – αντιμετώπισης Π.Σ.Α.

Κλινική υποψία πνευμονία που σχετίζεται με χρήση αναπνευστήρα ↓ Λήψη βρογχικών εκκρίσεων για ποσοτικές καλλιέργειες ↓ Εμπειρικά αρχή αντιμικροβιακής θεραπείας σύμφωνα με παρουσία παραγόντων κινδύνου για πολυανθεκτικά μικρόβια και τοπικά επιδημιολογικά δεδομένα ↓
CPIS** 	Επανεκτίμηση μετά 48-72 ώρες με βάση τα κλινικά ευρήματα (θερμοκρασία - αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων - Rx θώρακος - οξυγόνωση - ποιοτικά χαρακτηριστικά πυέλων - αιμοδυναμικές οργανικές ανωμαλίες) και μικροβιολογικά δεδομένα (ποσοτικά αξιολογήσιμες καλλιέργειες)
↓ ΚΛΙΝΙΚΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ
↓			↓
ΟΧΙ			ΝΑΙ
↓		↓	↓	↓
Καλλιέργειες (-)		Καλλιέργειες (+)	Καλλιέργειες (-)	Καλλιέργειες (+)
↓		↓	↓	↓
Διερεύνηση για άλλα παθογόνα - επιπλοκές - άλλες διαγνώσεις - άλλη εστία λοίμωξης		Ανάλυση - προσαρμογή αντιβιοτικών + Διερεύνηση για ύπαρξη άλλων παθογόνων - επιπλοκές, διαγνώσεις άλλες, άλλη εστία λοίμωξης	CPIS < 6 (και την 1^η ημέρα) Σκέψη διακοπής της αγωγής αν δεν υπάρχει ένδειξη άλλης εστίας λοίμωξης	Αποκλιμάκωση αγωγής κατά το δυνατόν ↓ Επανεκτίμηση μετά 8 ημέρες θεραπείας
				↓	↓
				Αν P. aeruginosa είναι το αίτιο θεραπεία >= 14 ημέρες	Αν καλή κατάσταση υπάρχει [CPIS < 6] και μη απομόνωση P. Aeruginosa διακοπή αγωγής

Βαθμολογία κλινικής εκτίμησης πνευμονικής λοίμωξης

(Clinical Pulmonary Infection Score (P.I.S.)

		Βαθμοί
Θερμοκρασία	> 36,5 και < 38,4 > 38,5 και < 38,9 > 39 ή < 36	0 1 2
Λευκά αιμοσφαίρια Ραβδοπύρηνα	> 4.000 και < 11.000 11.000 > 50%	0 1 +1
Βρογχικές εκκρίσεις	Απουσία βρογχικών εκκρίσεων Μη πυώδεις βρογχικές εκκρίσεις Πυώδεις βρογχικές εκκρίσεις	0 1 2
Οξυγόνωση PaO₂ / FeO₂	> 240 ή ARDS < 240 χωρίς ARDS	0 2
Ακτινογραφία θώρακος	Απουσία διηθήματος Διάχυτα (ή πολυεστιακά) διηθήματα Εντοπισμένο διήθημα	0 1 2
Ακτινολογική εξέλιξη	Χωρίς ακτινολογική επιδείνωση Ακτινολογική επιδείνωση (μετά αποκλεισμό καρδιακής ανεπάρκειας και ARDS)	0 2
Αποτελέσματα καλλιεργειών βρογχικών εκκρίσεων	- Στείρες ή παθογόνα μικρόβια σε αραιή / μικρή ανάπτυξη (<= 10³) - Παθογόνα σε μέτρια ή μεγάλη ανάπτυξη > 10⁴ - Ίδιο παθογόνο στην Gram χρώση	0 1 +1

Α. Π.Σ.Α. πρώιμης έναρξης ή σε άρρωστο χωρίς παράγοντες κινδύνου για ύπαρξη πολυανθεκτικών μικροβίων

Κετριαξόνη + κλαριθρομυκίνη

αζιθρομυκίνη ή λεβοφλαξασίνη,

μοξιφλοξασίνη

αμπικιλλίνη / σαλμπακτάμη

αμινογλυκοσίδη

Β. Π.Σ.Α. όψιμης έναρξης ή σε άρρωστο με παράγοντες κινδύνου για ύπαρξη πολυανθεκτικών μικροβίων

Αντιψευδομοναδική καρβαπενέμη: ιμιπενέμη – μεροπενέμη

πιπερακλλίνη / ταζομπακτάμη



Αμινογλυκοσίδη ή κολιμυκίνη

(Η κολιμυκίνη προστίθεται αν ο ασθενής έχει συμπληρώσει >= 10 ημέρες νοσηλείας)

Οι 10 ημέρες αποτελούν το χρονικό όριο αποικισμού με πολυανθεκτικά της Μεθ. Ελλάδας

ΣχόλιαΑν υπάρχει υποψία για S. Aureus προστίθεται λινεζολίδη ή βαυκομυκίνη.

1.Βιβλιογραφικά δεδομένα υποστηρίζουν την υπεροχή της λινεζολίδης στη θεραπεία πνευμονίας από MRSA.

2.Οι ασθενείς με Χ.Α.Π. πρέπει πάντα να λαμβάνουν εμπειρική θεραπεία και για πνευμονιόκοκκο και αιμόφιλο.

Ref: ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. – Κατευθυντήριες οδηγίες για διάγνωση και θεραπεία λοιμώξεων, 2007.