ΛΑΝΘΑΝΩΝ ΑΥΤΟΑΝΟΣΟΣ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΩΝ ΕΝΗΛΙΚΩΝ (LADA : Latent Autoimmune Diabetes in Adults)

Αυτοάνοσος Σακχαρώδης Διαβήτης μπορεί να εμφανιστεί σε κάθε ηλικία.

Σαν άτομα με LADA ορίζονται εκείνα τα οποία δεν έχουν ανάγκη χρήσης ινσουλίνης για την ρύθμιση του Σ.Δ. τους σε διάστημα 6 μηνών τουλάχιστον μετά τη διάγνωση της νόσου.

LADA χαρακτηρίζονται σαν επιβεβαιωμένοι αυτοάνοσοι Σ.Δ. σε ενήλικα πληθυσμό.

Η ομάδα αυτή του Σ.Δ. είναι ακόμα πιο ετερογενής από τον νεανικό Σ.Δ. και εμφανίζει κλινικά και μεταβολικά χαρακτηριστικά του Σ.Δ.1 και Σ.Δ.2.

Οι ασθενείς με LADA Σ.Δ. εμφανίζουν ποικιλία «βαθμού» καταστροφής των β’ κυττάρων του παγκρέατος και επίσης διαφορετικού βαθμού αντιδράσεις αντίστασης στην δράση της ινσουλίνης.

Οι ασθενείς επίσης με LADA εμφανίζουν μεγάλα ετερογενή στοιχεία τίτλων και υποστρώματος και αυτοαντισωμάτων κατά των νησιδίων του παγκρέατος.

Όλα τα παραπάνω δεν επιτρέπουν την κλασσική κατάρτιση αλγορίθμου θεραπείας και ειδικών οδηγιών θεραπείας για τον LADA.

Η θεραπεία των ασθενών με LADA γίνεται όπως εκείνη του Σ.Δ.2, που οδηγεί στην προοδευτική εξάρτηση και θεραπευτική χορήγηση ινσουλίνης πολύ γρήγορα.

O LADA αποτελεί μία μορφή αυτοάνοσου Σ.Δ. που διαφέρει από τον Σ.Δ.1:

α) από την έναρξή του στις μεγαλύτερες ηλικίες και

β) παρουσιάζει βραδύτερη εξέλιξη ως προς την χρήση θεραπευτικής ινσουλίνης.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΓΙΑ LADA

1. Ηλικία έναρξης > 30 ετών.
2. Δεν εμφανίζουν αντισώματα κατά των κυττάρων των νησιδίων του Langerhans.
3. Δεν απαιτείται χορήγηση ινσουλίνης για την αντιμετώπιση του Σ.Δ. αυτού τουλάχιστον 6 μήνες μετά την διάγνωση του Σ.Δ.

Βέβαια η κατάταξη του LADA παραμένει ακόμα σημείο αντιπαραθέσεων.

Και τούτο διότι τα άτομα με LADA χαρακτηρίζονται από διάφορες μορφές καταστροφή και αναλογίας των Β’ κυττάρων όπως και από γενετικά, φαινοτυπικά, αναλογικά, ετερογενή ευρήματα.

Η ποικιλία των παραγόντων αυτών και η προκύπτουσα παθογένεια της νόσου καθιστούν αδύνατη την κατάρτιση αλγόριθμου για την a priori θεραπεία του LADA.

ΕΠΙΔΗΜΟΛΟΓΙΑ LADA

Τελευταία στατιστικά ευρήματα έχουν δείξει ότι ο LADA αποτελεί την πιο συχνή μορφή αυτοάνοσου αιτίας Σ.Δ. των ενήλικων με αναλογία 2%-12%.

Αλλά έχει αποδειχθεί ότι ο LADA διαφέρει μεταξύ Κρατών, πληθυσμού, καταγωγής, και αυτό αποδίδεται :

α) στα κριτήρια διάγνωσης,

β) στους τρόπους διατροφής και διαβίωσης.

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ

Η εμφάνιση του Σ.Δ. των ενηλίκων περιλαμβάνει και τις 3 μορφές του Σ.Δ. – Σ.Δ.1 – Σ.Δ.2 – LADA.

Η κατανομή των παθολογικών παραγόντων, όπως :

α) η αυτοανοσία,

β) ευαισθησία προς ινσουλίνη,

γ) λειτουργία των Β’ κυττάρων του παγκρέατος,

ξεχωρίζουν τις διάφορες κατηγορίες του Σ.Δ.

ΓΕΝΕΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Φαίνεται ότι η «γενετική ευαισθησία» στον LADA εμφανίζει χαμηλότερο προφίλ από το ΣΔ1.

Έτσι HLA-DRB1, O-4 DQB1 Q302 και HLA-DRB10301 DQB10201 εμφανίζονται πολύ συχνά στο ΣΔ1 με μειωμένη ανεύρεση αυτών με την αύξηση της ηλικίας και λιγότερη συχνότητα στο LADA παρά στον ΣΔ1.

Επίσης, η συχνότητα εμφάνισης των κυτοτοξικών Τ λεμφοκυττάρων συνοδευτικά αντιγόνων 4 (CTLA4) συνοδεύει την έναρξη της νόσου υποθέτοντας ένα παρόμοιο ρόλο στον LADA.

ΑΥΤΟΑΝΟΣΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Στον Σ.Δ.1 ενεργοποιημένα Τ-κύτταρα προς τις πρωτεΐνες των νησιδίων του παγκρέατος δημιουργεί την εμφάνιση λεμφομονοπυρηνικής κυτταρικής διήθησης της ενδοκρινούς μοίρας του παγκρέατος (ινσουλινίτις) που έχει σαν αποτέλεσμα την προοδευτική απώλεια των εκκρινόντων ινσουλίνη Β’ κυττάρων.

Τα εμφανιζόμενα αυτοαντισώματα κατά των νησιδιακών κυττάρων θεωρείται ότι είναι «επιφαινόμενο» παρά αιτιοπαθογενετικός παράγοντας της καταστροφής των Β’ κυττάρων.

Βέβαια, η ανεύρεση των αυτοαντισωμάτων αυτών συντελεί στην διάγνωση του αυτοάνοσου υποστρώματος του σακχ. Διαβήτη.

Ο LADA σαν αυτοάνοσο νόσημα χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση θετικών αυτοαντισωμάτων και παρόμοιας, μειωμένης κυτταρικής ανοσίας όπως και στον «κλασσικό» Σ.Δ. αλλά με βραδύτερους ρυθμούς αντίδρασης.

Επίσης, η παρουσία ενεργοποιημένών μονοκυττάρων στο πάγκρεας ασθενών με LADA, μετά την έναρξη μονοετούς θεραπείας με ινσουλίνη θυμίζουν Σ.Δ.1.

Τα αυτοαντισώματα του LADA είναι παρόμοια με του Σ.Δ.1 τα αυτοαντισώματα (GADAs) που αποτελούν τον πιο ευαίσθητο δείκτη στον Σ.Δ.1 ενήλικα και LADA.

Ενώ τα αυτοαντισώματα κατά ινσουλίνης. Protein tyrosine phosphatase (IA-ZA) όπως και ειδικά κατά των νησιδίων ειδικά κατά Zn Transporter Isoform 8 (TaZnT8) που χαρακτηρίζουν τους νεότερους ασθενείς TiDM είναι θετικό μόνον σε μικρό ποσοστό LADA ασθενών.

Συγκριτικά ο LADA εμφανίζει τα μισά παθολογικά ευρήματα με τον Σ.Δ.1 και Σ.Δ.2.

Οι εμφανιζόμενες διάφορες παθολοφυσιολογικές αντιδράσεις εξηγούν την ετερογένεια … των φαινοτύπων LADA.

Θεωρείται ότι στα άτομα με «γενετική προδιάθεση» προς εμφάνιση Σ.Δ.1 και ειδικοί Ανοσολογικοί Παράγοντες ενεργοποιούν την εμφάνιση αυτοάνοσων μηχανισμών κατά των αντιγόνων των νησιδίων με την εμφάνιση GADA αντισωμάτων που έχει σαν αποτέλεσμα την απόπτωση Β’ κυττάρων και ανεπάρκεια νησιδίων ινσουλίνης.

Στο άλλο άκρο στα παχύσαρκα άτομα με γενετική προδιάθεση προς εμφάνιση Σ.Δ.2 συνυπάρχουν χαμηλού βαθμού φλεγμονή και τοπική κατανομή λίπους, που ενεργοποιούν την δημιουργία * IA2 Abs με αποτέλεσμα απώλεια λειτουργίας Β’ κυττάρων και μείωση έκκρισης ινσουλίνης.

Ο LADA περιλαμβάνει κλινικά χαρακτηριστικά και παθογενετικά στοιχεία που συνδυάζουν στοιχεία από Σ.Δ.1 – Σ.Δ.2.

Το σύνολο των αυτοαντισωμάτων διαφέρουν στους ασθενείς με LADA, αλλά γενικά η παρουσία τους προδικάζει σταθερή και προοδευτική εξέλιξη της καταστροφής των Β’ κυττάρων του παγκρέατος και της μελλοντικής χρήσης ινσουλίνης σε μικρότερο χρόνο από τα άτομα με Σ.Δ.2 που δεν εμφανίζουν τέτοια αντισώματα.

Τα αυτοάνοσα ευρήματα του Σ.Δ.2 περιλαμβάνουν επίσης Τ-αυτοαντιδραστικά κύτταρα (Τ ρυθμιστικά κύτταρα – Τ suppressing cells) που βρίσκονται στους ασθενείς με Σ.Δ.2 που δεν έχουν αυτοαντισώματα.

Επίσης ένας συντελεστής του αυτοάνοσου υποστρώματος του Σ.Δ.2 φαίνεται ότι είναι η χρόνια φλεγμονή η οποία προκαλεί καταστροφή των ιστών, όπου αυτοαντιγόνα ενεργοποιούν την αυτοάνοση απαίτηση μέσω της οποίας ενεργοποιείται και επιταχύνεται ο θάνατος των Β’ κυττάρων.

*IA₂ GAB65-μεταφορείς Zn: Αυτοαντιγόνα των νησιδίων του παγκρέατος που παράγουν αυτοαντισώματα κατά αυτού.

Η ενεργοποίηση της συγγενούς και επίκτητης ανοσίας προκαλεί αυξημένη έκκριση φλεγμονωδών κυττοκινών που συμμετέχουν στις φλεγμονώδεις και αυτοάνοσες διαδικασίες (ειδικά τα μακροφάγα όπως Treg cell (Τ ρυθμιστική).

Ο βαθμός επικάλυψης και αντίδρασης των φλεγμονώδους αντίδρασης και της αυτοάνοσου αντίδρασης δεν είναι γνωστός.

ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ – ΓΕΝΕΤΙΚΕΣ ΜΕΤΑΞΥ LADA – T₂DM

	LADA	T2DM*
Έτος διάγνωσης	>30 ετών	Μεγάλη ηλικία (σπάνια μικρές ηλικίες)
Ευαισθησία HLA	Αυξημένη	Μικρή αύξηση
Έναρξη	Υποκλινική (σπάνια οξεία)	Σιωπηρή/Υποκλινική
Αναλογία μεγάλης Χρονικής Διάρκειας

*T₂DM: Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2

En. M. (Endocrinology of Metabolism)

Endoclinil Merck 2018 July21 10.3503/EuM2018.33.2147

Dr. ΝΙΚΟΣ ΚΑΛΛΙΑΚΜΑΝΗΣ

Ref. : - Endon M. 2019

• Mayo Clin.
• Taber’s λεξικό