Πρακτικός Θεραπευτικός Οδηγός Για Αντιμετώπιση Διαβητικής Κετοωξέωσης (Δ.Κ.Ο.)

Η ΔΚΑ αποτελεί θανατηφόρο επιπλοκή του σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ). Συμβαίνει σε πάνω από 5% των ασθενών με Σ.Δ.Ι ενώ σπάνια συμβαίνει στον Σ.Δ.ΙΙ. Αποτελεί μια επιπλοκή που προκαλείται από σοβαρή έλλειψη ινσουλίνης, που συνδυάζεται με stress αλλά και έκκριση άλλων ορμονών (κατεχολαμίνες – γλυκσγόνη). Εκλυτικοί παράγοντες συνήθως είναι απρόσεκτη χρήση ή εσκεμμένη διακοπή ινσουλίνης, σηπτικές καταστάσεις, τραύμα, έμφρακτο μυοκαρδιου, κύηση.

α) μέτρηση γλυκόζης αίματος και κετονών αίματος και ούρων. Η Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία καθορίζει τιμή γλυκόζης αίματος > 250 mg/dl1 – αρτηριακού αίματος pH < 7,30 - Διτανθρακικά ορού < 15 meq/L και φυσική παρουσία μέτρια ή μεγάλη κετονικών σωμάτων στο αίμα ή στα ούρα για την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο.
β) Αιματολογικές εξετάσεις όπου υπονατριαιμία – υπερκαλιαιμία – ουραιμία – αύξηση τρανσαμινασών – αμυλάσης εμφανίζονται στο Δ.Κ.Ο.
γ) Γενική ούρων (πρόσφατα ούρα) και για σάκχαρο και κετονικά σώματα.
δ) Μέτρηση αερίων αίματος
ε) Καταγραφή σφύξεων – αρτηριακής πίεσης (όρθιοι και ξαπλωμένοι) – ρυθμός και αριθμός αναπνοών (αναπνοή Kussmanl) - θερμομέτρηση
στ) Έλεγχος νεφρικής λειτουργίας
ζ) αναζήτηση άλλων αιτίων που προκαλούν κετοοξέωση.

α) Εισαγωγή στη μονάδα εντατικής θεραπείας ή στο Διαβητολογικό τμήμα
β) Συχνή παρακολούθηση κλινικής και εργαστηριακής εικόνας
γ) Αποκατάσταση του κυκλοφορούντος όγκου υγρών με ισοτονικό 0,9 NaCl ορό. 1η δόση 1 lt γρήγορα (αν επιτρέπει η καρδιακή λειτουργία) και μετά χορήγηση φυσιολογικού ορού 1L/h. Υποτονικός χλωριονατριούχος ορός (0,45%) χρησιμοποιείται σε ασθενείς με σοβαρή υπερνατριαιμία >155 mmol/L. H έλλειψη υγρών είναι συχνή και παθογενετικά εξηγείται στη Δ.Κ.Ο. Ο υπολογισμός μπορεί να γίνει διαιρώντας την τιμή του προηγούμενου σωματικού βάρους με την παρούσα τιμή βάρους του αφυδατωμένου αρρώστου με ΔΚΟ. Γενικά η μέση τιμή αφυδάτωσης για τους περισσότερους αρρώστους κυμαίνεται περίπου στο 7-9%. Η παρουσία υπότασης δείχνει χάσιμο υγρών > 10% συνόλου σώματος.
δ) Αναπλήρωση του κυκλοφορούντος όγκου με χορήγηση NaCl με ρυθμό έγχυσης 100-150 mg/h 0,9%. Αν το Na ορού είναι χαμηλό στον ίδιο ρυθμό χορηγείται υπότονος (0,45%) φυσιολογικός ορός αν το Na ορού είναι φυσιολογικό ή ανεβασμένο. Ο ρυθμός της αναπλήρωσης των υγρών εξαρτάται από τον βαθμό αφυδάτωσης και την λειτουργία της καρδιάς και των νεφρών. Βελτίωση της αρτηριακής πίεσης, έλεγχος ηλεκτρολυτών, κλινική εικόνα δίνουν την επιτυχή στρατηγική ενυδάτωσης του ασθενούς με ΔΚΟ. 12-24 ώρες χρειάζονται για την αποκατάσταση των υγρών σε τυπική ΔΚΟ. ΓΕΝΙΚΑ ΔΕΝ ΥΠΕΡΒΑΙΝΟΥΜΕ ΑΛΛΑΓΗ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ > 3 mOsm/kg/hr.

Ωσμωτικότητα πλάσματος = 2Na+= 280-300 mOsm/Kgr Χορήγηση ινσουλίνης 10-15 units 0,15 U/Kg κατ’ αρχάς, μαζική δόση. Κατόπιν συνεχής έγχυση ταχείας δράσης ινσουλίνης με ρυθμό 5-10 Units/h ή 0,1 units/Kg/h.

100 μονάδες κρυσταλλική ινσουλίνη σε 500 ml 0,4 NaCl ορού με ρυθμό έγχυσης 50 ml/hr αποδίδουν 100 units/Κg ινσουλίνης. Πτώση στο σάκχαρο αίματος 50-75 mgr/hr είναι επιθυμητό αποτέλεσμα. Μικρότερη πτώση του σακχάρου μπορεί να σημαίνει αντίσταση στην ινσουλίνη, μη επαρκή αναπλήρωση όγκου υγρών, κακό υπολογισμό χορήγησης ινσουλίνης. Αν υπάρχει ένδειξη αντίστασης στην ινσουλίνη η ωριαία δόση κρυσταλλικής ινσουλίνης πρέπει να αυξηθεί προοδευτικά κατά 50-100% σαν χορήγηση ώσπου να επιτευχθεί γλυκαιμική ρύθμιση. Εξαιρετικά γρήγορη ρύθμιση της υφιστάμενης υπεργλυκαιμίας >100 mg/dl/hr πρέπει να αποφεύγεται, για να αποφύγουμε τον κίνδυνο της ωσμωτικής εγκεφαλοπάθειας. (Αιτιολογία ωσμωτικής εγκεφαλοπάθειας θεωρείται α) η εξαιρετικά γρήγορη πτώση του σακχάρου β) με χρήση υποτονικών υγρών διαταραχή ωσμωτικότητας). Μέτρηση του καλίου ορού. Αν είναι λιγότερο από 5,5 mEq/L προσθέστε ΚCl 20 mEq/L.

Παρακολούθηση κάθε ώρα και ρύθμιση χορήγησης ινσουλίνης

Ρύθμιση ινσουλίνης 5 ml/hr για να επιτευχθεί μείωση γλυκόζης αίματος 50 – 150 mg/dl/hr και διατήρηση τιμής σακχάρου αίματος περί τα 250 mg/dl, με βελτίωση της ενυδάτωσης.

• Άγρυπνοι έλεγχοι ισοζυγίου υγρών
• Παρακολούθηση ανά 2 ώρες γλυκόζης αίματος – νεφρικής λειτουργίας – K ορού.
• Κάθε 6 ώρες έλεγχος Mg – φωσφόρου ορού
• Παρακολούθηση ωσμωτικότητας.Συνήθως δεν γίνεται χρήση διττανθρακικών στο Δ.Κ.Ο. γιατί αυτό μπορεί να επιδεινώσει την υποκαλιαιμία και την ενδοκυτταρική οξέωση με πρόκληση εγκεφαλικού οιδήματος.
• Η χρήση των διττανθρακικών γίνεται σε επίπεδο pH μικρότερο του 7,0. Στους ασθενείς αυτούς χορήγηση 44-88 mEq Sodium Bicarbonate προστίθεται σε 1 λίτρο 0,45 NaCl κάθε 2-4 ώρες, έως ότου το pH αυξηθεί πάνω από το 7,0. Χορήγηση διττανθρακικών σε παιδιά είναι εξαιρετικά επικίνδυνη και πρέπει να αποφεύγεται. Εάν δοθεί μόνο σε παιδιά που εμφανίζουν βαρειά κυκλοφορική και καρδιακή ανεπάρκεια, απότοκα βαρείας οξέωσης.

Επιπλοκές Δ.Κ.Ο.