Αρτηριακή Υπέρταση (Α.Υ.) και Σακχαρώδης Διαβήτης (Σ.Δ.)

Η Α.Υ. εμφανίζεται 1,5 – 3 συχνότερα στο διαβητικό πληθυσμό σε σύγκριση με το μη διαβητικό πληθυσμό.

Στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 η Α.Υ. εμφανίζεται μετά από αρκετά χρόνια από τη διάγνωση του Σ.Δ. σε ποσοστιαία αναλογία 30% και προοιωνίζει την βλάβη των νεφρών (διαβητική νεφροπάθεια).

Στον Σ.Δ. ΙΙ η Α.Υ. συχνά προηγείται ή είναι παρούσα κατά την στιγμή της εμφάνισης ή διάγνωσης του Σ.Δ. ΙΙ.

Οι επιπλοκές της Α.Υ. εμφανίζονται αυξημένες στο διαβητικό πληθυσμό.

Αυτό οφείλεται :

1. στην πρωϊμότερη διάγνωση του Σ.Δ.

2. Μείωση των κλασσικών ορίων της Α.Υ. που χρήζει θεραπείας

3. Στην αυξημένη εμφάνιση της παχυσαρκίας.

4. Στην γενική παράταση χρόνια επιβίωσης του γενικού πληθυσμού αλλά και των διαβητικών γενικότερα.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Α.Υ. ΣΤΟ Σ.Δ.

Αποδίδονται σε αύξηση των περιφερικών αντιστάσεων στο διαβητικό πληθυσμό, που οφείλονται σε λειτουργικές και δομικές αλλαγές του τοιχώματος των αγγείων.

Σε ποσοστό 10% η Α.Υ. είναι ιδιοπαθείς δηλ. δεν ανευρίσκεται το αίτιο που την προκαλεί (ιδιαίτερα στον ηλικιωμένο πληθυσμό).

Σε άλλες περιπτώσεις η παχυσαρκία και η αντίσταση στην ινσουλίνη σχετίζεται με την ύπαρξη μεταβολικού συνδρόμου και με την επιπλοκή της νεφροπάθειας του Σ.Δ.

Α.Υ. – ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ (Μ.Σ.) Το Μ.Σ. εμφανίζει :

• Αντίσταση στην ινσουλίνη

• Δυσανεξία στη γλυκόζη – ΣΔΙΙ

• Δυσλιπιδαιμία

• Κεντρικού τύπου παχυσαρκία

• Αρτηριακή υπέρταση.

Επίσης, στο Μ.Σ. εμφανίζονται :

• Διαταραχές συστήματος πήξεως του αίματος.

• Αύξηση ουρικού οξέος

• Μικρολευκωματουρία.

Όλες οι διαταραχές αυτές αποτελούν “επικίνδυνους παράγοντες” για την ανάπτυξη και εγκατάσταση αθηρωμάτωσης και εμφάνιση στεφανιαίας νόσου, Α.Ε.Ε.

 

Θεωρείται ότι επικουρικοί παράγοντες γενετικοί και επίκτητοι (παχυσαρκία, μειωμένη σωματική άσκηση, δραστηριότητα κακή θρέψη κατά την ενδομήριο ζωή) ενοχοποιούνται στην ανάπτυξη της εμφάνισης αντίστασης στην ινσουλίνη.

Τελευταίες παρατηρήσεις έχουν συνδέσει την αναπτυσσόμενη αντίσταση στην ινσουλίνη με την αύξηση των επιπέδων Α.Υ.

Α.Υ. – ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ (Δ.Ν.)

Στο Σ.Δ.Ι η εμφάνιση και παρουσία Α.Υ. σχετίζεται με την βλάβη των νεφρών.

Η Α.Υ. αυξάνει όταν εμφανίζεται μικρολευκωματουρία (έκκριση λευκωματίνης > 30mg / 24ΩΡΟ και μακρολευκωματουρία (έκκριση λευκωματίνη > 300mg / 24ΩΡΟ.

Η επιπλοκή αυτή εμφανίζεται σε ποσοστό 30% - 40% στο Σ.Δ. Ι και συνδέεται με κληρονομικούς παράγοντες (Α.Υ/ στους γονείς – Αυξημένη δραστηριότητα αντλίας Na+ - H+ της κυτταρικής μεμβράνης).

Η εμφάνιση μικρολευκωματουρίας στο Σ.Δ. ΙΙ σημαίνει ΕΝΔΟΘΗΛΙΑΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ και όχι απαραίτητα την ύπαρξη διαβτικής νεφροπάθειας.

Συνδέεται αυτή με αντίσταση στην ινσουλίνη νατριοευαισθησία.

Απώλεια της φυσιολογικής πτώσης Α.Π. κατά την νύχτα.

Υπερτροφία αριστεράς κοιλίας της καρδιάς.

Η ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ ΣΥΜΒΑΛΕΙ ΣΤΗΝ ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΜΙΚΡΟΛΕΥΚΩΜΑΤΟΥΡΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ.

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΠΟΥ ΕΜΦΑΝΙΖΕΤΑΙ ΣΤΟ Σ.Δ.

Α) Μεγάλη ευαισθησία στην πρόσληψη νατρίου (αλατιού) εμφανίζουν :

• Τα άτομα μεγάλης ηλικίας

• Τα άτομα που πάσχουν από Σ.Δ.

• Άτομα με νεφρική ανεπάρκεια και χαμηλή δραστηριότητα ρενίνης.

Τα παραπάνω ονομάζονται Ευαισθησία προς την πρόσληψη NaCL – αύξηση του εξωκυτταρίου χώρου – όγκου.

Β) Στα φυσιολογικά άτομα η αρτηριακή πίεση εμφανίζεται υψηλότερη όταν το άτομο είναι σε εγρήγορση και χαμηλώνει κατά 10% - 15% όταν το άτομο κοιμάται.

Έτσι τα άτομα με φυσιολογική Α.Π. εμφανίζουν ένα αναπαραγόμενο κιρκάδιο πρότυπο Α.Π. – καρδιακού ρυθμού κατά τη διάρκεια του 24ΩΡΟΥ.

Άτομα που πάσχουν από Σ.Δ. ή μεταβολικό σύνδρομο εμφανίζουν απώλεια αυτού του φυσιολογικού φαινομένου (φυσιολογικής πτώσης Α.Π.) με απότοκο αυξημένη συχνότητα καρδιαγγειακών επιπλοκών (Α.Ε.Ε. ή έμφρακτο μυοκαρδίου).

Γ) Με την πάροδο της ηλικίας μπορεί να εμφανιστεί αύξηση της συστολικής πίεσης, χωρίς αντίστοιχη αύξηση της διαστολικής.

Η αύξηση αυτή οφείλεται σε αθηροσκλήρυνση των αρτηριακών αγγείων με αποτέλεσμα απώλεια της ελαστικότητάς τους, δυσκαμψία του τοιχώματος τους. Στα άτομα που πάσχουν από Σ.Δ. η εμφάνιση συστολικής υπέρτασης εμφανίζεται συχνότερα και σε μικρότερη ηλικία απ’ ότι στο γενικό πληθυσμό.

Δ) Η νευροπάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος που προκαλεί ο Σ.Δ. με την συνύπαρξη της συστολικής υπέρτασης αλλά και ορθοστατικής υπότασης αποτελεί σημαντικό πρόβλημα στην αντιμετώπιση και θεραπεία του Σ.Δ. Έτσι η χορήγηση διουρητικών και Β-αποκλειστών πρέπει να αποφεύγεται και επίσης η δοσολογία των αντιϋπερτασικών θα πρέπει να γίνεται πολύ προσεκτικά εξετάζοντας την αρτηριακή πίεση σε όρθια θέση.

Ε) Η ύπαρξη Σ.Δ. διπλασιάζει (Χ2) τον κίνδυνο στεφανιαίας νόσου στους άνδρες και την τετραπλασιάζει (Χ4) στις γυναίκες. Η συνυπάρχουσα – αρτηριακή υπέρταση – υπερλιπιδαιμία – διαταραχές πήξεων – μεταβολικό σύνδρομο εξηγούν το αυξημένο αυτό ποσοστό. Άτομα με συνύπαρξη Σ.Δ. και Α.Υ. εμφανίζουν ΔΙΠΛΑΣΙΟ κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου από τα άτομα που πάσχουν μόνο από υπέρταση. Επίσης, ο συνδυασμός Σ.Δ. και Α.Υ. έχουν αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν μικροαγγειακές επιπλοκές (αμφιβληστροειδοπάθεια – νεφροπάθεια). Επίσημα στοιχεία δείχνουν ότι για κάθε 10mmHg ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ ΜΕΣΗΣ ΣΥΣΤΟΛΙΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΜΕΙΩΝΕΤΑΙ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ 12% για οποιαδήποτε επιπλοκή που προκαλεί ο Σ.Δ.

Γενικά παρατηρείται επίσης μείωση κατά 15% των θανάτων εκ Σ.Δ.

• ενώ 11% μειώνεται το έμφρακτο του μυοκαρδίου.

• και 11% επέρχεται μείωση των μικροαγγειακών επιπλοκών.

ΜΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

Δίαιτα κατάλληλη και μείωση του σωματικού βάρους συντελεί στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης.

Η ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΣΩΜΑΤΙΚΟΥ ΒΑΡΟΥΣ κατά 1Kg μειώνει την ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ 1mmHg.

Επίσης, γενικά η απώλεια σωματικού βάρους μειώνει όχι μόνο την Α.Π. αλλά και τα επίπεδα γλυκόζης, λιπιδίων, χοληστερόλης, τριγλυκεριδίων.

Η μείωση της πρόσληψης άλατος από την τροφή δεν έχει μελετηθεί σε άτομα με Σ.Δ. & Α.Υ.

Μελέτες έχουν γίνει σε άτομα με Α.Υ. που δεν έχουν Σ.Δ. έχουν αποδείξει ότι στην ιδιοπαθή υπέρταση μείωση της συστολικής Α.Π. κατά ≈ 5mmHg και ≈ 2-3mmHg της διαστολικής πίεσης με μία μέτρια μείωση του αλατιού που προσλαμβάνεται με τις τροφές.

Επίσης, ελάττωση πρόσληψης του καθημερινού άλατος από 4,6gr σε 2.4gr ενισχύει σημαντικά και τα αποτελέσματα της φαρμακευτικής θεραπείας.

Επίσης, στην καθημερινή αντιμετώπιση της Α.Υ. σημαντικό και ουσιαστικό ρόλο έχουν η μείωση κατανάλωσης οινοπνεύματος, διακοπή καπνίσματος, σωματική άσκηση 35’-45’ κάθε μέρα.

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Α.Υ.

1. ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ

ΘΕΙΑΖΙΔΙΚΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ + ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΑΓΚΥΛΗΣ

Τα διουρητικά έχουν νατριουρητική και αγγειοδιασταλτική σχάση. Χορήγηση υδροχλωροθιαζίδης σε συνολική δόση 25mg δεν αυξάνει την αντίσταση στην ινσουλίνη.

Η θεραπευτική χρησιμότητα των διουρητικών είναι αποδεδειγμένη. Έτσι χαμηλές δόσεις διουρητικών μείωσαν σημαντικά τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια σε ηλικιωμένους ασθενείς με Σ.Δ. και Α.Υ.

Τα διουρητικά φάρμακα χορηγούνται με προσοχή σε έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας GFR < 60ml/min ενώ η επίδραση που ασκούν στην εξέλιξη της διαβητικής νεφροπάθειας δεν έχει μελετηθεί.

Επίσης η χορήγηση των διουρητικών προκαλεί μείωση Na, μείωση καλίου, μείωση όγκου του πλάσματος, αύξηση του ουρικού οξέος συνήθως χορηγούνται με άλλα φάρμακα.

2. Β΄ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ

Τα φάρμακα αυτά χορηγούνται σε συνδυασμό με διουρητικά στο Σ.Δ. Ι και συνοδό νεφροπάθεια.

Η ατενολόλη έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη λευκωματουρία στον ίδιο βαθμό με την καπτοπρίλη σε ασθενείς με Σ.Δ. ΙΙ και νεφροπάθεια.

Η επίδραση τους στον μεταβολισμό της γλυκόζης αποτελεί πρόβλημα στη χρήση τους κυρίως στους ινσουλινοεξαρτώμενους ασθενείς, υπερήλικες κυρίως με μειωμένη αντίληψη υπογλυκαιμίας.

Οι ενέργειες αυτές αφορούν κυρίως τους μη εκλεκτικούς αποκλειστές.

3. ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΔΙΑΥΛΩΝ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ

Δύο κατηγορίες φαρμάκων ανήκουν στην ομάδα αυτή :

• ΟΙ ΔΙΫΔΡΟΠΥΡΙΔΙΝΕΣ : εμφανίζουν κυρίως αγγειοδιασταλτική δράση και έχουν μικρή επίδραση στην συσταλτικότητα και αγωγιμότητα του μυοκαρδίου.

• ΜΗ ΔΙΫΔΡΟΠΥΡΙΔΙΝΕΣ : Diltiazem – Verapamil εμφανίζουν πιο ασθενή αγγειοδιασταλτική δράση και έχουν αρνητική ινότροπο και χρονότροπο δράση στο μυοκάρδιο.

Οι ανταγωνιστές διαύλων Ca σε πρόσφατες μελέτες κατέδειξαν την αποτελεσματικότητά τους στη μείωση των εγκεφαλικών επεισοδίων και εμφράγματος σε σύγκριση με τους α-ΜΕΑ, Β-αποκλειστές, διουρητικά.

4. ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΤΟΥ ΜΕΤΑΤΡΕΠΤΙΚΟΥ ΕΝΖΥΜΟΥ (α-ΜΕΑ)

Η δράση των φαρμάκων αυτών κατά την Α.Υ. προκαλείται από τον αποκλεισμό του άξονα ρενίνης – αγγειοτασίνης – αλδοστερόνης σε γενικό και τοπικό επίπεδο και η μείωση της υφιστάμενης πρωτεϊνουρίας, αποδίδεται στη μείωση της ενδοσπειραματικής πίεσης.

Βελτιώνουν της ευαισθησία και αντίδραση των ιστών προς την ινσουλίνη.

Σε ποσοστό 10% - 15% προκαλούν βήχα.

Οι α-ΜΕΑ πρέπει να χορηγούνται με προσοχή σε ηλικιωμένα άτομα που λαμβάνουν μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα ή εμφανίζουν στένωση νεφρικής αρτηρίας.

Χορηγούνται σε μικρή δόση αρχικά και πριν από την κατάκλιση για να αποφευχθεί ορθοστατική υπόταση (κυρίως σε άτομα που λαμβάνουν διουρητικά, είναι σε άναλο δίαιτα, πάσχουν από αυτόνομη νευροπάθεια.

Η καπτοπρίλη είναι αποτελεσματική στην προστασία των μακρο – και μικροαγγειακών επιπλοκών του Σ.Δ.

Γενικά οι μελέτες που υπάρχουν είναι προεκτάσεις μελετών που έγιναν κυρίως στον Σ.Δ. Ι με συνοδό νεφροπάθεια και εφαρμόζονται και στον Σ.Δ.ΙΙ.

Μελέτες πρόσφατες έδειξαν ότι η ραμιπρίλη και περινδοπρίλη μείωσαν σημαντικά την νοσηρότητα των καρδιαγγειακών νόσων, όπως και τη θνησιμότητα ασθενών που είχαν αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων.

5. ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΤΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ ΑΓΓΕΙΟΤΑΣΙΝΗΣ (Α.Υ.Α.)

Νεώτερα φάρμακα από τους α-ΜΕΑ, έχουν ευνοϊκή επίδραση στην εξέλιξη της μικρολευκωματουρίας της νεφροπάθειας και ασκούν ευνοϊκή εξέλιξη σε ασθενείς με Σ.Δ. ΙΙ και υπέρταση.

Η επίδραση ΑΥΑ στη μείωση των παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου είναι ευνοϊκή.

Η λοσαρτάνη υπερείχε της ατενολόλης στη μείωση των καρδιαγγειακών επιπλοκών κατά ποσοστό 25% και 40% σε ασθενείς με Σ.Δ. ΙΙ, υπέρταση και υπερτροφία αριστεράς κοιλίας.

Επίσης, αναφέρεται με καλά αποτελέσματα συνδυασμός χορήγησης α-ΜΕΑ και ΑΥΑ στη μείωση της πρωεϊνουρίας χωρίς να επηρεαστεί το κάλιο του ορού και ο ρυθμός της σπειραματικής διήθησης (G.F.R.).

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ Σ.Δ. και Α.Υ.

Η αρτηριακή πίεση στους αρρώστους αυτούς πρέπει να διατηρείται στο 130/80.

Σε ασθενείς που εμφανίζουν Α.Π. 130/80mmHg ή 140/90mmhg πρέπει να δίνεται συμβουλή για την ελάττωση 1) του αλατιού στην τροφή τους, 2) της κατανάλωσης αλκοόλης 3) των θερμίδων που προσλαμβάνουν ενώ συνίσταται και ήπια σωματική άσκηση (ποδήλατο-κολύμπι-περπάτημα).

Σε υπέρβαρους ασθενείς που εμφανίζουν Σ.Δ. και Α.Υ. η μείωση του βάρους, θεωρείται απόλυτα αναγκαία.

Τα παραπάνω εφαρμόζονται σε χρονικό διάστημα 3 μηνών περίπου.

Τα ΦΑΡΜΑΚΑ ΕΚΛΟΓΗΣ ΕΙΝΑΙ α-ΜΕΑ, ΑΥΑ, Θειαζιδικά διουρητικά, Β΄αποκλειστές.

Αρχικά ο ασθενής με Σ.Δ. τύπου Ι – ΙΙ και αρτηριακή υπέρταση (Α.Υ.) εμφανίζων ή όχι μικρολευκωματουρία θεραπεύεται με χορήγηση α-ΜΕΑ.

Όταν μαζί με τα παραπάνω συνυπάρχει ισχαιμική καρδιοπάθεια ή χορήγηση Β΄-αποκλειστών είναι η πρώτη επιλογή.

Αν χρειασθεί για την αντιμετώπιση της Α.Π. (αρτηριακής πίεσης) προσθήκη 3ου φαρμάκου χορηγούνται θειαζιδικά διουρητικά.

Επειδή η ρύθμιση – μείωση της Α.Π. σε επιθυμητά επίπεδα μειώνει τους κινδύνους εμφάνισης καρδιαγγειακών επιπλοκών. Αυτή πρέπει να γίνεται σε σύντομο χρονικό διάστημα με συνδυασμό 2 ή περισσοτέρων φαρμάκων αν χρειαστεί.

Η ρύθμιση της Α.Π. πρέπει να γίνεται κάτω από στενή ιατρική παρακολούθηση (πιθανότητα ορθοστατικής υπότασης) και με σκοπό την επίτευξη θεραπευτικού στόχου, βελτίωσης της υγείας και προγνώσης των ασθενών που πάσχουν από Σ.Δ. και Α.Υ.

Dr. ΝΙΚΟΣ ΚΑΛΛΙΑΚΜΑΝΗΣ

Ref. : - Merck Man 18TH ed. - Μετεκ. Μαθημ. Σακχ. Διαβήτη Νοέμβριος 2009