ΠΟΛΥΚΥΣΤΙΚΟΙ ΝΕΦΡΟΙ (ΠΝ)

 

Ανεύρεση κυστών 3 ή και περισσότερους και στους δύο νεφρούς στη φλοιώδη και μυελώδη μοίρα με προϋπάρχον κληρονομικό αναμνηστικό (ανεύρεση υπεύθυνου για ΠΝ γονιδίου PKI).

Οι Π.Ν. εμφανίζουν 2 ξεχωριστές κατηγορίες από πλευράς κληρονομικότητας:

α) Αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα με ανεύρεση ADRKD γονιδίου.

β) Αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα ARPKD.

Ποσοστό 80% - 96% των περιπτώσεων ΠΚ από ADPKD προκαλείται από μεταλλάξεις στο γονίδιο PKD₁ του χρωμοσώματος 16.

Το γόνιδιο αυτό ρυθμίζει την πρωτεḯνη polycystin 1.

Οι υπόλοιπες περιπτώσεις οφείλονται στη μετάλλαξη του γονιδίου ΡΚD2 που εδράζεται στο χρωμόσωμα 4 και ρυθμίζει την polycystin 2.

Η πολυκυστίνη 1 ρυθμίζει την λειτουργικότητα των επιθηλιακών κυττάρων (παράγοντας  ινοκυστίνη) των σωληναρίων των νεφρών όπως και την διαφοροποίηση αυτων.

Η πολυκυστίνη 2 δρα στα ιόντα του καναλιού και μεταλλασόμενη προκαλεί έκκριση υγρού του περιέχομενου εντός των κύστεων.

Το ενδοκυττάριο Ca+ είναι ελαττωμένα στις κύστεις, προκαλώντας έτσι αναστολή της αδενυλ-κυκλάσης, αυξάνοντας την συγκέντρωση της κυκλικής αδενοφωσφάτης (CAMP).

Οι μεταλλάξεις που συμβαίνουν σε αυτές τις πρωτεḯνες μεταβάλλουν τη λειτουργικότητα (ρυθμούς φυσιολογικής ροής και παραγωγής ούρων), και επιδρούν συνολικά στην λειτουργικότητα των κυττάρων του νεφρού.

Επικρατούσα άποψη για την δημιουργία ΠΝ υποστηρίζει ότι η πολλαπλασιαμός και η διαφοροποίηση των κυττάρων ότι νεφρικών σωληναρίων επηρεάζει την φυσιολογική ροή των ούρων που παράγουν οι νεφροί, ενώ και η υπάρχουσα δυσλειτουργία του κροσσωτού επιθηλίου προκαλεί το σχηματισμό των κύστεων των νεφρών.

Στην αρχή τα σωληνάρια των νεφρών διαπλατύνονται και τμηματικά γεμίζουν με τα παραγόμενα εκ της φυσιολογικής διήθησης ούρα.

Ακολούθως τα σωληνάρια των νεφρών αποσπώνται από τουν λειτουργικό νέφρωνα και γεμίζουν με εκκρίματα παρά από ούρα, σχηματίζοντας κύστεις.

Αιμορραγία παρατηρείται εντός των σχηματιζόμενων κύστεων, προκαλώντας αιματουρία μαζική.

Οι ασθενείς αυτοί με τις παραπάνω αλλοιώσεις είναι πολύ ευάλωτοι στην εμφάνιση πυελονεφρίτιδας και σχηματισμού λίθως (ποσοστό 20%).

Παρατηρείται επίσης σκλήρυνση των αγγείων όπως και διάμεση ίνωση αναπτύσσεται (άγνωστοι μηχανισμοί) με προσβολή < 10% των νεφρικών σωληναρίων.

Νεφρική ανεπάρκεια εμφανίζεται σε ποσοστό 35% - 45% των ατόμων με Π.Κ. συνήθως περί την ηλικία των 60 ετών. Τα εκτός νεφρού ευρήματα περιλαμβάνουν :

α) Ανεύρεση κύστεων στο ήπαρ, 58% σε νεαρές ηλικίες – 94% σε μεγάλες ηλικίες οι οποίες δεν επηρεάζουν τη λειτουργία του αλλά μπορεί να μεγενθυνθούν και να επιμολυνθούν και αφορά κυρίως τους με ADPKD περίπτωση.

β) Αλλοιώσεις των βαλβίδων της καρδιάς (πρόπτωση μιτροειδούς, ανεπάρκεια αορτής) εντοπίζεται σε ποσοστό 25% - 30%.

Η ανεπάρκεια αορτής προκαλείται από διάταση του τοιχώματος αυτής, οφειλόμενο στις μεταβολές των τοιχωμάτων της (αορτικά ανευρύσματα).

Στις αλλοιώσεις των βαλβίδων συντείνουν και οι ανωμαλίες του κολλαγόνου συνδετικού ιστού.

Ανευρύσματα των στεφανιαίων αγγείων συνοδεύουν τους ΠΝ ποσοστό 4% των νέων ατόμων με ΠΝ και 10% των ενηλίκων με τη νόσο εμφάνιζαν ανευρύσματα εγκεφάλου όπως και αραχνοειδείς κύστεις (8%). Ρήξη των ανευρυσμάτων αυτών συμβαίνει στο 65 – 70% των ασθενών, συνήθως πριν από την ηλικία των 60 ετών.

Επίσης κύστεις παγκρέατος (50%) και εκκολπωμάτωση συνοδεύουν τους Π.Ν.

Επικίνδυνοι παράγοντες που συντείνουν στη ρήξη των ανευρυσμάτων είναι :

• Οικογενειακό ιστορικό
• Ρήξεις προηγούμενου ανευρύσματος.
• Μεγάλα ανευρύσματα.
• Ανεπαρκής ρύθμιση συνυπάρχουσης υπέρταση.
• Προϊούσα κλινική πορεία.

με την εμφάνιση υπέρτασης σε άτομα < 35 ετών, υπερλιπιδιαιμία :

• Αύξηση μεγέθους νεφρών.
• Αύξηση σπειραματικής διήθησης.

ΓΕΝΕΤΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ

ADPKD	Ø Κληρονομείται με τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα. Ø Ποσοστό 50% των παιδιών εμφανίζουν ΠΝ. Ø Έχουν απομονωθεί 2 γονίδια στη μορφή αυτή των ΠΝ. Ø ΡΚ1 εδράζεται στο χρωμόσωμα 16q13-3 85% αρρώστων. Ø PKD2 εδραζόμενο στο χρωμόσωμα 4q21 15% αρρώστων.
ARKP	Ø Κληρονομείται με τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα. Ø Δίδυμοι εμφανίζουν 1:4 πιθανότητα εμφάνισης ΠΝ. Ø Γονίδιο PKHD1 στο χρωμόσωμα 6q21.1.p12.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ – ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ

Η μορφή ADRKD πολυκυστική νόσος των νεφρών δεν προκαλεί συμπτώματα (1/3 των ατόμων) και δεν εμφανίζεται νεφρική ανεπάρκεια και έτσι παραμένουν αδιάγνωστοι.

Οι περισσότεροι των ατόμων με ΠΝ εμφανίζουν συμπτώματα περί τα 20 έτη της ηλικίας τους.

Τα συμπτώματα αυτά είναι : → Λοιμώξεις → αίσθημα βάρους, πληρότητας, στη μέση οξύς πόνος αν συμβεί προκαλείται από αιμορραγία των κύστεων των νεφρών ή από κωλικό νεφρού από λιθίαση – οξεία πυελονεφρίτιδα, με υψηλό πυρετό με ρίγος.

Οι κύστεις ήπατος μπορεί να εμφανίσουν πόνο δεξιού υποχονδρίου, αίσθημα βάρους.

Οι βλάβες των βαλβίδων της καρδιάς σπάνια προκαλούν συμπτώματα και ανάγκη αντικατάστασης τους. Όταν συμβαίνει ρήξη ανευρύσματος του εγκεφάλου – πονοκέφαλος – ναυτία – εμετοί και άμεση ιατρική φροντίδα.

• Αιματουρία εμφανίζεται σε ποσοστό (64%).
• Αρτηριακή Υπέρταση (50%).
• Λευκωματουρία (20%)
• Αναιμία εμφανίζεται λιγότερο συχνά από τις άλλες μορφές νεφρικής ανεπάρκειας (διατήρηση της παραγωγής ερυθροποιητίνης από τους νεφρούς).

Στα προχωρημένα ΠΝ οι νεφροί εμφανίζονται διογκωμένοι και ψηλαφητοί προκαλώντας αίσθημα πληρώσεως της άνω κοιλίας.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΚ

 

α) Στην περίπτωση ΠΚ με υπόστρωμα ADPKD

• Λήψη λεπτομερούς κληρονομικού και ατομικού ιστορικού.
• Πόνος κοιλιακός (60%)
• Αιματουρία
• Ουρολοίμωξη.

β) Σε ύπαρξη ARPKD

• Ποσοστό 30% των εμβρύων εμφανίζουν αυξημένο μέγεθος νεφρών (υπερηχογραφική διάγνωση και ολιγοδάμνιο) εντός της μήτρας ευρισκόμενα.
• Στη νεανική ηλικία : εμφάνιση Υπέρτασης.
• Στην ώριμη ηλικία κιρσοί οισοφάγου, πυλαία υπέρταση, υπερσπληνισμός.

Γενετικές εξετάσεις γίνονται για εξακρίβωση PKD1 – PKD2 στις περιπτώσεις ADPKD όταν τα απεικονιστικά «Tests» είναι αμφίβολα.

Στην περίπτωση ύπαρξης μετάλλαξης PKHD1 στο ARPKD προ της γέννησης διάγνωση είναι εφικτή (ποσοστό 75%).

 

 

 

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

α) Αρτηριακή Υπέρταση : Γενικά μέτρα, περιορισμός αλατιού, όχι διουρητικά!!! (πιθανότητα συμμετοχής στο σχηματισμό των κύστεων!!!) χορήγηση ACE αναστολής ARBS.

β) Αιματουρία (μάκρο ή μικροσκοπική) που αποτελεί την πρώτη εκδήλωση σε ποσοστό 10 – 15% των πολυκυστικών νεφρών) και ειδική όταν υπάρχει μαζική αιματουρία κλινοστατισμός επί 7 μέρες ενυδάτωση.

γ) Κατανάλωση πρωτεḯνης 0,7g/Kg* - όχι καφές.

δ) Θεραπεία των λοιμώξεων.

ε) Επί πόνου προσοχή στη χορήγηση ΜΣΑΦ (μη στεροειδών αντιφλεγμονώδων φαρμάκων) που μπορεί να επιβαρύνουν τη λειτουργία των νεφρών.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΑΛΛΑ ΜΕΤΡΑ

Χειρουργική θεραπεία γίνεται :

α) Σε μη ρυθμιζόμενη αρτηριακή υπέρταση.

β) Επιδείνωση της λειτουργίας των νεφρών (την αύξηση του μεγέθους των κύστεων) (τότε γίνεται λαπαροσκοπική ή ανοικτή παρακέντηση και άδειασμα των κύστεων).

γ) Εφαρμογή τεχνιτού νεφρού – Μεταμόσχευση.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Νεφρική ανεπάρκεια 2% στην ηλικία των 40 ετών. 23% στην ηλικία 50 ετών – 48% στην ηλικία 73 ετών. Τα άτομα με ADPKD Π.Ν. αποτελούν ποσοστό 10 – 15% των ατόμων με νεφροκάθαρση.

Δεν υπάρχει προδιάθεση για ανάπτυξη καρκίνου νεφρών!!!

 

 

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

• Ρήξη κύστεων
• Λοιμώξεις
• Αιματουρία
• Καρδιακά προβλήματα από τις υπάρχουσε βαλβιδοπάθειες.
• Εξέλιξη σε ανεπάρκεια νεφρών
• Εμφάνιση λίθων στα νεφρά.

Dr. ΝΙΚΟΣ ΚΑΛΛΙΑΚΜΑΝΗΣ

Ref. : - The 5 min Clin. Cons 2015

• Med. Diag. Treat 2014
• Merck Man 18^th