ΓΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΟΥΡΩΝ
Οι νεφροί αποτελούν απαραίτητα όργανα για την ζωή και την ομαλή λειτουργία του ανθρώπινου οργανισμού.
Οι νεφροί χρησιμεύουν σαν «καθαρτήρια» αποβάλλοντας όλες τις άχρηστες για τον οργανισμό ουσίες.
Ο έλεγχος της λειτουργίας των νεφρών γίνεται και με απλή εξέταση (την γενική εξέταση ούρων) η οποία αποτελεί «καθρέπτη» της λειτουργίας του ουροποιητικού συστήματος.
ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΥΛΛΟΓΗ ΤΩΝ ΟΥΡΩΝ
Η συλλογή των ούρων γίνεται σε καθαρό φιαλίδιο (πλαστικό δοχείο άσηπτης συσκευασίας – πωλείται στο φαρμακείο) αφού προηγηθεί τοπικός και σχολαστικός καθαρισμός των έξω γεννητικών οργάνων.
Για το πιο κατάλληλο δείγμα ούρων (2 – 3cm3) θεωρούνται οι πρωϊνές ώρες και τούτο δίοτι τα πρωϊνά ούρα είναι πιο πυκνά έχοντας παραμείνει όλο το βράδυ στην ουροδόχο κύστη και περιέχουν τα παθολογικά στοιχεία που αναζητούνται.
Για την λήψη και εκτέλεση «καλλιέργειας των ούρων», εξέταση η οποία γίνεται αν βρεθούν στοιχεία παθολογικά στη γενική ούρων πρέπει να προηγηθεί και πάλι σχολαστική καθαριότητα των έξω γεννητικών οργάνων και να γίνει συλλογή των ούρων από το μέσον της ούρησης (δηλαδή ούτε τα «πρώτα ούρα» ούτε τα τελευταία) και αυτό το δείγμα ούρων (γενική ούρων – ουροκαλλιέργεια) μεταφέρεται στο μικροβιολογικό εργαστήριο την ίδια ημέρα της λήψης του δείγματος.
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΩΝ ΟΥΡΩΝ
Είναι :
1. Οσμή – όψη και χροιά.
2. Ειδικό βάρος και ωσμωτική πίεση.
3. Παρουσία λευκώματος, αιμοσφαιρίνης, ερυθρών, σακχάρου.
4. Κετονικά σώματα.
5. Κύλινδροι – κρυστάλλοι.
ΠΟΣΟ ΤΩΝ ΟΥΡΩΝ
Το ποσόν των ούρων που απεκκρίνεται κάθε μέρα εξαρτάται : α) από το φύλο, β) είδος της τροφής, γ) προσλαμβανόμενα υγρά, δ) ποσό του ιδρώτα, ε) από τη θερμοκρασία του περιβάλλοντος.
Γενικά οι άνδρες επεκκρίνουν 1300 – 1500mL/24ωρο οι γυναίκες 1000 – 1100mL/24ωρο.
Δίαιτες οι οποίες περιέχουν πολλές πρωτεΐνες (λευκώματα) προκαλούν αύξηση της διούρησης και τούτο διότι η παραγομένη από τις ουσίες αυτές ουρία έχει διουρητική ενεργεία.
Επίσης διουρητική ενέργεια έχουν το τσάϊ – ο καφές – το κακάο (ουσίες οι οποίες περιέχουν διαφορετική περιεκτικότητα πουρίνες : θεοφυλλίνη, θεοβρωμίνης.
Το συνολικό ποσόν των ούρων κατά τον πυρετό ελαττώνεται σημαντικά.
Στις ψυχρές εποχές παράγονται περισσότερα ούρα από τις θερμές (το ψύχος προκαλεί συστολή των αιμοφόρων αγγείων του οργανισμού και το αίμα μαζεύεται στα εσωτερικά όργανα με αποτέλεσμα να ελαττώνεται η απώλεια H2O με την άδηλο αναπνοή.
Άδηλος – Άδηλη ή δερμική αναπνοή (ΑΑ).
Άδηλος = μη φανερή αναπνοή, καλείται η αποβολή CO2 και υδρατμών από τους πολύ μικρούς πόρους του δέρματος, και η απορρόφηση οξυγόνου (Ο2) μέσω του δέρματος.
Οι ποσότητες των αερίων που αποβάλλονται με την άδηλο αναπνοή είναι ελάχιστες σε σχέση με τις ποσότητες των αντίστοιχων αερίων που αναλάσσονται με την λειτουργία των πνευμόνων και την αναπνευστική λειτουργία.
Όμως η ΑΑ είναι απαραίτητη για την υγεία και λειτουργική οικονομία του οργανισμού.
Για την καλύτερη λειτουργία της ΑΑ συνιστάται η ένδυση με βαμβακερά και μάλλινα υφάσματα ρούχων και εσωρούχων τα οποία με τους πόρους που διαθέτουν ευνοούν την ΑΑ.
Το αντίθετο συμβαίνει όταν ο καιρός είναι ζεστός, οπότε το αίμα μαζεύεται στην περιφέρεια του σώματος και γίνεται έντονη εφίδρωση και επομένως ελαττώνεται η παραγωγή των ούρων.
Καταστάσεις που συνοδεύονται από νευρικότητα, συγκίνηση, συναισθηματικές εξάρσεις προκαλούν αύξηση του όγκου των ούρων και αύξηση του ρυθμού διούρησης (συχνουρία).
Συχνουρία : αύξηση του ρυθμού αποβολής ούρων.
Πολυουρία : αύξηση των συνολικού όγκου (ποσόν) των ούρων.
Παθολογικά νοσήματα όπως ο Σακχαρώδης Διαβήτης ο αποίος διαβήτης επηρεάζουν (αυξάνουν) το ποσό των ούρων.
Η χρόνια νεφρίτιδα, ο πυρετός ανεξαρτήτου αιτίας, διάρροιες, εμετοί, καρδιακή ανεπάρκεια, ελαττώνουν το ποσόν των αποβαλλόμενων ούρων.
ΧΡΩΜΑ ΤΩΝ ΟΥΡΩΝ
Τα φυσιολογικά ούρα εμφανίζουν όψη διαυγή και χροιά κιτρινωπή.
Όταν τα ούρα εμφανίζουν θυλερότητα αυτό οφείλεται σε παρουσία αλάτων ή μικροβίων (κυστίτιδα – πυελονεφρίτιδα – ουρολοιμώξεις).
Τα πρωϊνά ούρα έχουν βαθύτερο φυσιολογικό χρώμα (αυτό οφείλεται σε συμπύκνωση η οποία γίνεται κατά την διάρκεια της νύκτας με την παραμονή τους στην ουροδόχο κύστη).
Μετά την κατανάλωση αφθόνων υγρών το χρώμα των ούρων γίνεται πιο ανοικτό. Η παρουσία ενδογενών και εξωγενών ουσιών επηρεάζει το χρώμα των ούρων.
|
|
Χρώμα ούρων |
Χρωστική - χρώμα |
|
ΕΝΔΟΓΕΝΕΙΣ ΟΥΣΙΕΣ ΠΟΥ ΜΕΤΑΒΑΛΛΟΥΝ ΤΟ ΧΡΩΜΑ ΤΩΝ ΟΥΡΩΝ |
(αιμοσφαιρίνη)
|
|
*Στα ούρα των φυσιολογικών ατόμων δεν υπάρχει αιμοσφαιρίνη ούτε ερυθρά αιμοσφαίρια. Δεν αξιολογείται η παρουσία ερυθρών αιμοσφαιρίων (~ 1000 σε 1mL/ούρων).
Όμως η παρουσία ερυθρών αιμοσφαιρίων πάνω από 50.000/mL/στα ούρα δίνει θετική την αντίδραση της αιμοσφαιρίνης. Ελεύθερη αιμοσφαιρίνη στα ούρα εμφανίζεται όταν υπάρχει οξεία αιμόλυση δηλαδή καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων (κρίσεις συγγενούς αιμολυτικής αναιμίας – δρεπανοκυτταρική αναιμία – αντιδράσεις σε μεταγγίσεις αίματος – από τοξίνες, καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων).
|
|
Διάφορες τροφές |
Χρωστική - χρώμα |
|
ΕΞΩΓΕΝΕΙΣ ΟΥΣΙΕΣ ΠΟΥ ΜΕΤΑΒΑΛΛΟΥΝ ΤΟ ΧΡΩΜΑ ΤΩΝ ΟΥΡΩΝ |
|
|
|
Χημικές ουρίες - Φάρμακα |
Χρωστική - χρώμα |
|
|
|
*ΚΥΑΝΟΥΝ (ΜΠΛΕ) ΤΟΥ ΜΕΘΥΛΕΝΙΟΥ : Παλιό φάρμακο, γνωστό στην ψυχιατρική ειδικότητα και στην λοιμωξιολογία (ελονοσία, ουρολοιμώξεις) όπου χρησιμοποιήθηκε στις Διπολικές διαταραχές (ψυχιατρικό νόσημα) και γι’ αυτά αποτελούσε παλιά το φάρμακο τελευταίας επιλογής με ικανοποιητικά αποτελέσματα. Σήμερα συζητείται η χρήση του για τη νόσο Alzheimer
Το χρώμα των ούρων επίσης μεταβάλλεται στις πυρετικές καταστάσεις (βαθύ κίτρινο χρώμα) μόνιμες ή παροδικές.
ΕΙΔΙΚΟ ΒΑΡΟΣ ΤΩΝ ΟΥΡΩΝ (ε.Β.) – ΩΣΜΩΤΙΚΗ ΠΙΕΣΗ ΟΥΡΩΝ (ω.Π.)
Φυσιολογικές τιμές ε.Β. : 1010 – 1025 – ωσμωτική πίεση* : 50 -1200mosm/Kgr, συνήθως 400 – 800mosm/Kgr = χιλιοστομίλες/Kgr.
*Η ωσμωτική πίεση εκφράζει το συνολικό ποσό των διαλυτών στα ούρα στοιχείων (Na – σάκχαρο – ουρία κλπ.).
Τα κύρια συστατικά τα οποία περιέχονται στα ούρα είναι κυρίως αλάτι (NacL) – άλατα (Κ, Na, Ca, φώσφορος, θειϊκά) και ΟΥΡΙΑ.
Η ουρία η οποία σχηματίζεται στο ήπαρ από τον μεταβολισμό των πρωτεϊνών και φυσιολογικά βρίσκεται στα ούρα αποβαλλόμενη από τους νεφρούς. Το ε.Β. των ούρων προσδιορίζει την δυνατότητα συμπύκνωσης ή αραίωσης των νεφρών.
Φυσιολογικές τιμές ουρίας ούρων 20 – 40gr/24ωρο.
Όταν συμβεί βλάβη των νεφρών τότε η ουρία αυξάνεται στο αίμα (ουραιμία) αλλά και στα ούρα και η αύξησή της σημαίνει νεφρική ανεπάρκεια (συνήθως χρόνια).
Στα φυσιολογικά άτομα δεν ανιχνεύεται ούτε σάκχαρο, ούτε λεύκωμα στα ούρα τους.
Ο προσδιορισμός του ε.Β. ούρων έχει μεγάλη σημασία και αν και πρόκειται για απλή εξέταση εκφράζει την ικανότητα των νεφρών να αραιώνουν και να συμπυκνώνουν τα ούρα ανάλογα με τις ανάγκες του οργανισμού.
Έτσι η λήψη πολλών υγρών και η πολυουρία που επέρχεται από αυτήν, κατεβάζει το ε.Β. ούρων (ακόμα και στο 1005), ενώ οι έντονες εφιδρώσεις ανεβάζουν το ε.Β. των ούρων ακόμα και στα 1030.
Γενικά το ε.Β. των ούρων εξαρτάται από την τροφή τη πρόσληψη υγρών, τη φυσική δραστηριότητα του ατόμου.
Έτσι το βράδυ που το άτομο αναπαύεται και δεν λαμβάνει υγρά και τροφές το ε.Β. ούρων φτάνει το 1020.
Σε παθήσεις νεφρών όπως π.χ. στην σπειραματονεφρίτιδα (φλεγμονή νεφρών) η ικανότητα προς συμπύκνωση των νεφρών ελαττώνεται.
Η ΑΝΕΥΡΕΣΗ Ε.Β. ΟΥΡΩΝ 1010 ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΔΥΣΟΙΩΝΟ ΜΗΝΥΜΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ
Σημαίνει ότι ο νεφρός έχει χάσει την ικανότητά του της συμπύκνωσης αλλά και της αραίωσης των ούρων που παράγει ο οργανισμός.
ΟΣΜΗ ΤΩΝ ΟΥΡΩΝ
Ποια είναι ακριβώς τα συστατικά εκείνα των ούρων τα οποία προκαλούν τη χαρακτηριστική οσμή των ούρων δεν είναι γνωστό.
Η χαρακτηριστική μυρουδιά των ούρων μεταβάλλεται με χρήση φαρμάκων και τροφών (π.χ. σπαράγγια).
Η χαρακτηριστική οσμή της αμμωνίας (μυρωδιά «ουρητηρίων») παράγεται από την αντίδραση διαφόρων μικροβίων με την ουρία που περιέχεται στα ούρα (φυσιολογικό ποσό 25-30g/24ωρο).
Επίσης η ασιτία, βαριά σωματική άσκηση, η κατανάλωση λίπους, τα οξονικά σώματα (ακετόνη – β-ακετοξικό – β οξυβουτηρικό οξύ) τα οποία εμφανίζονται στα ούρα στην διαβητική οξέωση και διαβητικό κώμα (απορρύθμιση του σακχαρώδους Διαβήτη) παράγουν χαρακτηριστική οσμή «μυρωδιά σαπισμένων μήλων»!!!
Η βρώση ορισμένων τροφών όπως σκόρδο – σπαράγγι – κουνουπίδι – προκαλεί χαρακτηριστική οσμή στα ούρα.
Επίσης στην πρώτη ούρηση της ημέρας έντονη μυρωδιά ούρων μπορεί να σημαίνει ουρολοίμωξη.
ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ ΚΑΙ ΡΗ ΤΩΝ ΟΥΡΩΝ
Η αντίδραση των ούρων είναι φυσιολογικά όξινη με ρΗ περίπου 6, με μεταβολές κατά το 24ωρο (4,5 – 8).
Τροφές πλούσιες σε λευκώματα οξινοποιούν τα ούρα αντίθετα η βρώση χορταρικών τα αλκαλοποιεί.
Κατά τις νυκτερινές ώρες η οξύτητα των ούρων αυξάνει δηλαδή ελαττώνεται το ρΗ*.
*ρΗ : εκφράζει την συγκέντρωση ιόντων υδρογόνου μέσα σε ένα διάλυμα. Στη Χημεία οι βαθμοί οξύτητας ή αλκαλικότητας εκφράζεται με τιμές ρΗ. Διάλυμα ούτε όξινο ούτε αλκαλικό έχει ρΗ 7. Οξύτητα 7.
Η οξέωση προέρχεται από την ελάττωση του αερισμού των πνευμόνων η οποία επέρχεται κατά την διάρκεια του ύπνου.
Αύξηση της οξύτητας των ούρων δηλαδή ελάττωση του ρΗ παρατηρείται στη μεταβολική ή αναπνευστική οξέωση, διαβητική οξέωση, επίμονες διάρροιες, Νεφρασβέστωση, φυματίωση, εμπύρετα νοσήματα.
Σε λήψη φαρμάκων όπως (σκευάσματα για θεραπεία νεφρολιθίασης, φωσφορικών, ανθρακικών).
Φάρμακα κατά ουρολοίμωξης προκαλούν διάσπαση της ουρίας και όξινα ούρα.
Πολλές φορές η χορήγηση ουσιών όπως διττανθρακικού νατρίου, δίαιτα με λαχανικά, χυμός φρούτων, κατανάλωση σόδας εμφιαλωμένης του εμπορίου γίνεται για θεραπευτικούς σκοπούς δηλαδή αλλαγή του φυσιολογικού όξινου περιβάλλοντος των ούρων και μετατροπή αυτών σε αλκαλικό περιβάλλον ώστε να αποφευχθεί ο σχηματισμός λίθων στους νεφρούς με την αποβολή διαλυτών ουρικών ουσιών, ουρικού οξέος από τα ούρα στο φυσιολογικό όξινο περιβάλλον των ούρων.
ΛΕΥΚΩΜΑ ΟΥΡΩΝ
Το ποσόν του λευκώματος που αποβάλλεται στα ούρα είναι ελάχιστο (10 – 150mg/24ωρο) και η μέτρηση αυτή γίνεται στη συλλογή ούρων 24 ωρών.
Το λεύκωμα αυτό αποτελείται από σφαιρίνες και λιγότερο λευκωματίνες. Η φυσιολογική αποβολή πρωτεϊνών από τα νεφρά είναι 150mg/ημερησίως.
Μικρή ή μεγάλη αύξηση της ποσότητας των λευκωμάτων στα ούρα αλλά και διαταραχή της ποσοτικής σχέσης των αποβαλλόμενων με τα ούρα λευκωμάτων ορίζεται σαν πρωτεϊνουρία και προκαλείται από ποικίλες παθολογικές καταστάσεις. Από : - σπειραματονεφρίτιδα – παθήσεις κολλαγόνου – AIDs – Ηπατίτιδα Β, C, - κατανάλωση ηρωΐνης – νεοπλασίες πνευμόνων – μη στεροειδή αναλγητικά φάρμακα (fenoprofen – indrome – methacin) – άλατα λιθίου – αντιβιωτικά– πολλαπλούν μυέλωμα – αμυλοείδωση.
Σημείωση : Λευκωματουρία παροδική, χωρίς παθολογική σημασία μπορεί να εμφανιστεί μετά από εργώδη σωματική άσκηση, θερμικές βλάβες.
Η πρωτεϊνουρία η οποία μπορεί να ανιχνευθεί με ειδικό stick (βλέπε πίνακα) το οποίο δίνει αποτέλεσμα ποσοτικό.
|
Ίχνη λευκώματος |
Συγκέντρωση |
24ωρο |
|
1+ |
5 – 20mg |
|
|
2+ |
30mg |
0,5 – 1g/ημερησίως |
|
3+ |
300mg |
1 – 2g/ημερησίως |
|
4+ |
↑ 300mg/dL |
↑ 2gr/ημερησίως |
ΓΛΥΚΟΖΗ – ΣΑΚΧΑΡΟ
Σάκχαρο στα ούρα φυσιολογικά δεν υπάρχει.
Όταν αυξάνεται η ποσότητα του στο αίμα και ξεπερνάει τον ουδό απέκκρισης (τιμή πάνω από την οποία ο οργανισμός αδυνατεί να το απορροφήσει) τότε εμφανίζεται το σάκχαρο στα ούρα, αποβαλλόμενο από αυτά προκαλεί πολυουρία (ωσμωτική διούρηση).
Σε όλα τα άτομα ο ουδός απέκκρισης δεν είναι ο ίδιος.
Στο Σακχαρώδη Διαβήτη ελαττώνεται και αν συνυπάρχει και αρτηριοσκλήρυνση ελαττώνεται ακόμα περισσότερο.
ΚΥΤΤΑΡΑ ΠΟΥ ΠΕΡΙΕΧΟΝΤΑΙ ΣΤΑ ΟΥΡΑ
Τα ούρα φυσιολογικά περιέχουν 0 – 3 ερυθρά αιμοσφαίρια κατά οπτικό πεδίο (ΚΟΠ). Επίσης 2 – 3 ΚΟΠ λευκά αιμοσφαίρια. Η παρουσία λευκοκυττάρων πάνω από 30 – 40 στα ούρα, σημαίνει λοίμωξη ουροφόρων οδών (έλεγχος με καλλιέργεια ούρων και αντιβιόγραμμα).
Τα πυοσφαίρια «πτώματα λευκών αιμοσφαιρίων» που προέρχονται από φλεγμονή του παρεγχύματος των νεφρών είναι μεγαλύτερα από τα συνηθισμένα, με πολύμορφο πυρήνα και πρωτόπλασμα γεμάτο από κοκκία («στιλβόντα κύτταρα – glitter cells»).
Στις φλεγμονές των κατωτέρων ουροφόρων όδων τα πυοσφαίρια εμφανίζονται άφθονα, συμπαγούς όψης, δεν «στίλβουν». Στην φυματίωση των νεφρών εμφανίζεται χαρακτηριστική ΑΣΗΠΤΗ ΠΥΟΥΡΙΑ.
ΚΥΛΙΝΔΡΟΙ ΟΥΡΩΝ
Αποτελούν μεγάλα κυλινδρικά σωμάτια που αποτελούν το εκμαγείο των ουροφόρων σωληναρίων του νεφρού και σχηματίζονται από πρωτεΐνες οι οποίες καθιζάνουν μέσα στο αυλό των νεφρικών σωληναρίων μέσα στον αυλό των οποίων σχηματίζονται και διακρίνονται σε υαλώδεις – υαλοκοκκώδεις – κοκκώδεις – επιθηλιακούς – αιμορραγικούς κυλίνδρους.
Οι κύλινδροι σχηματίζονται από την μυκοπρωτεΐνη Tamm-Honrstall*.
*Tamm-Honrstall βλεννοπρωτεΐνη : Σημαντικό ανοσορυθμιστικό μόριο που επηρεάζει την κυτταρική ανοσία. Αποτελεί φυσιολογική πρωτεΐνη ούρων η οποία παράγεται από το ανιόν σκέλςο της αγκύλης του Henle. Όταν συγκεντρώνεται σε χαμηλό ρΗ, σχηματίζει γέλη η οποία προστατεύει τα νεφρά από τις μικροβιακές λοιμώξεις.
Φυσιολογική είναι η παρουσία ολίγων υαλώδων κυλίνδρων στη γενική εξέταση ούρων, οι οποίοι εμφανίζονται επίσης και μετά από έντονη σωματική κόπωση και στα ηλικιωμένα άτομα.
Ο ορισμός υαλώδης κύλινδρος σημαίνει ότι δεν περιέχει έμορφα στοιχεία.
Οι επιθηλιακοί κύλινδροι αποτελούνται από επιθηλιακά κύτταρα του μονοστίβου επιθηλίου του νεφρικού σωληναρίου.
Οι αιμορραγικοί κύλινδροι ή κύλινδροι ερυθρών αιμοσφαιρίων παράγονται σε οξεία φλεγμονή νεφρών (βλάβη αγγειώδους σπειράματος – νεφρικών σωληναρίων).
Οι κοκκώδεις κύλινδροι οφείλονται σε ειδικές παθήσεις και δεν αξιολογούνται. Πρόκειται για εκφυλιστική εξέλιξη οιουδήποτε κυλίνδρου ο οποίος αρχικά γίνεται αδροκοκκώδης και εξελίσσεται σε λεπτοκοκκώδη και καταλήγει σε κηρώδη κύλινδρο.
ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΕΙΣ
Κάθε άτομα ανεξαρτήτος φύλου ουρεί 7.8 φορές κάθε μέρα.
Όταν παρατηρούνται αφρώδη ούρα κατά την ούρηση στην επιφάνεια της λεκάνης μη θεωρηθεί ότι προκαλούνται αυτά από κατάλοιπα σκόνης καθαρισμού της λεκάνης αλλά μπορεί να οφείλονται σε παθήσεις νεφρών, καρδιάς, Σακχαρώδη Διαβήτη, αρτηριακή υπέρταση (νοσήματα τα οποία προκαλούν λευκωματουρία). Ειδικά το Νεφρωσικό σύνδρομο χαρακτηρίζεται από αυτά.
Φυσαλλίδες στα ούρα μπορεί να εμφανιστούν σε δημιουργία συριγγίου (επικοινωνία εντέρου – κόλπου)
Σε φυσιολογικά άτομ τα ούρα είναι στείρα (στερούνται μικροβίων) και είναι άοσμα.
Διάφορες εξετάσεις που γίνονται στα ούρα είναι σημαντικές όπως :
Από εξέταση ούρων ανιχνεύεται η εγκυμοσύνη. Τα ούρα των εγκύων γυναικών χρησιμεύουν για Παρασκευή φαρμάκων που προάγουν την γονιμοποίηση.
Ούρα από άλογα εγκυμονούντα χρησιμεύουν για την Παρασκευή ορμονικών σκευασμάτων υποκατάστασης σε γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση.
Dr. ΝΙΚΟΣ ΚΑΛΛΙΑΛΜΑΝΗΣ
Ref. : - Merck Man 18th ed.
Body signs εκ. Penuin
