Νεφρολιθίαση

Διάγνωση

1Αναλύσεις ούρων

2Ακτινολογικά μέσα (απλή νεφρών – σπειροειδές C.T.(1) χωρίς σκιαγραφικό), ευαισθησία 93%, ειδικότητα 98% - ακρίβεια 97%

3Υπερηχογράφημα νεφρών.

(1) C.T. = Αξονική τομογραφία

Θεραπεία

Αναλγητικά φάρμακα, αντιβιοτικά επί λοιμώξεων, ουρολογική χειρουργική επέμβαση – λιθοτριψία. Ανάλογα με τη σύστασή τους οι ουρόλιθοι διακρίνονται στις εξής κατηγορίες: Λίθοι ασβεστίου (Ca) 50% άνδρες – 75% γυναίκες. Κυρίως οξαλικού Ca, λιγότερο φωσφορικού Ca. Απλοί ή πολλαπλοί στον αριθμό στον αριθμό. Απλοί ή κοραλιοειδείς λίθοι σε οποιοδήποτε σημείο του ουροποιητικού, σπάνια στην ουροδόχο κύστη. Λίθοι φωσφορικού Mg Αυξάνονται γρήγορα σε μέγεθος και γίνονται κοραλιοειδείς. Λίθοι φωσφορικού Mg Λίθοι ουρικού οξέος και αλάτων (αμμωνίας – Na) 5-10% Μεικτοί λίθοι οξαλικού Ca ± ανθρακικού Ca ή εναμμώνιου φωσφορικού Ca – ουρικού οξέος/άλατος και ασβεστίου Το 20% των ουρικών λίθων περιέοχυν και οξαλικό και φωσφορικό Ca. Λίθοι από οργανικές ουσίες Από κυστίνη – ξανθίνη – βλεννοπρωτεΐνη. Σπάνιοι λίθοι. Λίθοι από συγκρίμματα φαρμακευτικών ουσιών Από σουλφοναμίδη – τριαμτερένη – ινδιναβίρη. Σπάνιοι. Λίθοι από στρουβίτη Είναι συνώνυμοι με λίθους από Mg – αμμωνία – φωσφορικά άλατα. Οι πιο κοινοί τύποι λίθων περιλαμβάνουν ασβέστιο στη σύνθεσή τους γι΄ αυτό και είναι ακτινοσκιεροί. Οι λίθοι του ουρικού οξέος είναι ακτινοδιαπερατοί, δηλαδή δεν φαίνονται, δεν προσδιορίζονται στις ακτινογραφίες, αλλά επειδή συνήθως περιέχουν ουρικό οξύ και οξαλικό Ca είναι ακτινοσκιεροί. Λίθοι από κυστίνη έχουν χαρακτηριστική εμφάνιση με στρογγυλά άκρα και λεία επιφάνεια. Γεωγραφικές περιοχές με υψηλή υγρασία και αυξημένη θερμοκρασία ευνοούν τον σχηματισμό λίθων. Δίαιτα και πρόσληψη υγρών παίζει ρόλο. Οι έχοντες λίθους καλό είναι να περιορίζουν το αλάτι και τα λευκώματα και να πίνουν πολύ νερό. Αύξηση λήψης NaCl αυξάνει τα άλατα του Ca και ευνοεί το σχηματισμό της «φωλιάς» του λίθου. Περιορισμός αλατιού 100 meq/L πρωτεΐνη να περιοριστεί 1g / Kgr / daily. Αυξημένη λήψη πρωτεΐνης – λευκωμάτων οδηγεί σε αύξηση αποβολής δια των ούρων (protein intake 1g / Kgr / daily) οξαλικών – Ca – ουρικού οξέος. Επίσης ελαττώνει την αποβολή κιτρικών. Οι υδατάνθρακες και τα λίπη δεν ενοχοποιούνται στον σχηματισμό λίθων. Το κοινό πίτουρο μειώνει την αποβολή Ca δια των ούρων δεσμεύοντας το Ca που κυκλοφορεί. Γενικά η αποχή από ασβεστούχες τροφές δεν έχει επίπτωση στο σχηματισμό λίθων (παρά σε μια κληρονομημένη πάθηση μεταβολισμού Ca). Η καθιστική ζωή και τα καθιστικά επαγγέλματα ευνοούν το σχηματισμό λίθων. Γενετικοί παράγοντες παίζουν ρόλο στο σχηματισμό λίθων. Η Κυστινουρία που είναι αυτοσωματικός υπολειπόμενος κληρονομούμενος χαρακτήρας ευνοεί τον σχηματισμό λίθων. Έτσι ομόζυγοι άνθρωποι με το ίδιο γενετικό ελάττωμα εμφανίζουν αύξηση κυστίνης και επομένως προδιάθεση για σχηματισμό λίθων. Η σωληναριακή νέκρωση που οφείλεται σε εκλεκτική μειωμένη αντίδραση σε ορισμένες ουσίες (HCO3 – αλδοστερόνη : ορμόνη) των σωληναρίων των νεφρών μεταβιβάζεται κληρονομικά και νεφρολιθίαση παρατηρείται στο 75% των ασθενών με τη νόσο.

Κλινική εικόνα Ν.Φ.Λ.

Οξύ επεισόδιο Κωλικός νεφρού: Οξεία κατάσταση που συνοδεύεται από οξύτατο πόνο, που αντανακλά στη μέση του ατόμου ή στα ουρητικά και γεννητικά όργανα (εξαρτάται από την εντόπιση του λίθου). Ναυτία – εμετοί – τροφώδεις και χολώδεις συνοδεύουν τον κωλικό νεφρού – Λοίμωξη μπορεί να εμφανιστεί και να συνυπάρχει με τη Ν.Φ.Λ. Ο κωλικός νεφρού οφείλεται στις μυϊκές συσπάσεις του ουρητήρα, διαρκεί 20-60 λεπτά, εμφανίζεται κατά ώσεις. Ο πόνος συνοδεύεται από:

1Αιματουρία: Μακροσκοπική (ορατή με το κοινό μάτι στα αποβαλλόμενα ούρα) ή μικροσκοπική (αντιληπτή μόνο στο μικροσκόπιο). Ποσοστό εμφάνισης έως 95%.

2Δυσουρικά ενοχλήματα: Δυσκολία στην προσπάθεια ούρησης ή μη ελεγχόμενης επιθυμίας προς ούρηση. Βέβαια αρκετές φορές ή Ν.Φ.Λ. βρίσκεται τυχαία σε ακτινολογικό έλεγχο (παρουσία μονήρους ή πολλαπλών λίθων). Οι κοραλιοειδείς (σαν σχήμα κοραλλιού) λίθοι δεν προκαλούν συνήθως συμπτώματα εκτός αν αποσπαστούν συγκρίμματα από τον πυρήνα των λίθων τα οποία προκαλούν κωλικό νεφρού. Ο κωλικός νεφρού πολλές φορές δεν είναι εύκολο να διαγνωστεί διότι α) πολλές φορές δεν συνοδεύει το Ν.Φ.Λ. (ποσοστό 10-30%), β) πρέπει να ξεχωριστεί από πολλές παθήσεις – νοσήματα που προκαλούν κοιλιακά άλγη (άνω – κάτω κοιλίας) π.χ.από ειλεό (απόφραξη εντέρου), έκτοπη κύηση επί γυναικών – διαχωριστικό ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής. Η διαγνωστική προσπέλαση επίσης βασίζεται βέβαια και στο ιστορικό (ατομικό και οικογενειακό) του ασθενούς, σε προηγούμενα επεισόδια αιματουρίας, σε παθήσεις που συνυπάρχουν και ευνοούν τον σχηματισμό νεφρολίθων. Βέβαια η αιματουρία αλλά και η αποβολή λίθου ή λίθων με τα ούρα πιστοποιεί την διάγνωση του κωλικού νεφρού και της υποκείμενης νεφρολιθίασης. Βοήθεια διαγνωστική επίσης δίνει ο προσδιορισμός του pH των ούρων (κανονικό 5,5 – κάτω του 5,5 προκαλείται από πέτρες ουρικού οξέος ή κυστίνης – pH>7,2 πιθανώς προκαλείται από Ν.Φ.Λ. από πέτρα στρουβίτη και παράλληλη λοίμωξη.

Διάφορες παθήσεις προάγουν το σχηματισμό λίθων όπως:

1Νόσοι Crohn (φλεγμονώδης νόσος εντέρου)

2Εκτομή (εγχείριση) εντέρου

3Παρατεταμένη χρήση αντιβιοτικών (ευνοεί το σχηματισμό ουρολίθων διότι προκαλεί αλλαγή γαστρεντερικής χλωρίδας εντέρου) και προκαλεί λίθους από οξαλικό και ουρικό ασβέστιο.

4Σπογγώδεις νεφροί (Σ.Ν.) (άγνωστης αιτίας νόσος νεφρών χαρακτηρίζεται από σχηματισμό και στα δύο νεφρά κύστεων που προκαλούν ανωμαλία στην ανατομική των νεφρών. Πολλές φορές διαδράμει ο Σ.Ν. χωρίς συμπτώματα. Προδιαθέτει σε σχηματισμό νεφρολιθίασης και ουρολοιμώξεις. Θεραπεία: Πολλά υγρά χρήση thiazides).

5Λήψη μεγάλων δόσεων βιταμινών π.χ. Βιτ. C > 200 gr/24ωρο (> 200 mgr/24ωρο οδηγεί σε σχηματισμό λίθων οξαλικού ασβεστίου.

6Ουρική νόσος και παχυσαρκία συνδέονται με σχηματισμό λίθων ουρικού και οξαλικού Ca.

7Αιματολογικά νοσήματα (μυελοϋπερπλασικά σύνδρομα – μυελοσκλήρυνση) προκαλούν τη δημιουργία ουρικών ή μεικτών λίθων.

8Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός (υπερλειτουργία των παραθυρεοειδών αδένων που ρυθμίζουν φυσιολογικά την ομοιοστασία Ca στο αίμα)

9Σαρκοείδωση

10Υπέρταση, που πρόσφατα έχει συσχετιστεί με νεφρολιθίαση.

11Φάρμακα επίσης προκαλούν σχηματισμό νεφρολίθων.

α) Η βιταμίνη D αυξάνει την απορρόφηση από το έντερο του Ca προκαλώντας ασβεστουρία (αποβολή Ca δια των ούρων). β) Ακεταζολαμίδη και αντιεπιληπτικά φάρμακα γ) Τριαμπερένη δ) Σουλφαδιαζίδη: ουσίες που δύσκολα διαλύονται στα ούρα, ευνοούν έτσι τη δημιουργία κρυστάλλων, δημιουργία πυρήνων νεφρολιθίασης. ε) Ινδιναβίρη: Φάρμακο για το AIDS που προκαλεί αναστολή ενζύμων – δημιουργία λίθων. Βασικό στοιχείο για τη διάγνωση και διαφοροποίηση της σύστασης των ουρολίθων αποτελεί η εκτίμηση και μέτρηση ουσιών που προκαλούν τους ουρολίθους (λιθογόνες ουσίες). Συνήθως η εξέταση γίνεται στην πρώτη προβολή.

Οι ουσίες που συνήθως μετρούνται στα ούρα είναι:

	Ουσία	Άνδρες	Γυναίκες
1	Ασβέστιο (mgr/24ωρο)	<300	<250
2	Ουρικό οξύ (mgr/24ωρο)	<800	<750
3	Οξαλικά άλατα (mgr/24ωρο)	<45	<45
4	Κιτρικά άλατα (mgr/24ωρο)	>320	>320
5	Φωσφόρος (mgr/24ωρο)	500-1000	500-1000
6	Κυστίνη (mgr/24ωρο)	30	30
7	Κρεατινίνη (mgr/24ωρο)	20-25	15-20
8	Κάλιο (meq/L)	25-125	25-125
9	Νάτριο (meq/L)	<200	<250
10	Μαγνήσιο (mgr/24ωρο)	>50	>50

Η τελική διάγνωση αλλά και θεραπεία της νεφρολιθίασης γίνεται:

• με την αποβολή του λίθου
• με την χημική ανάλυση και εξέταση του λίθου αυτού (για να προσδιοριστούν τα συστατικά που τον αποτελούν και να οριστεί έτσι η προληπτική δίαιτα και αποχή που εξαρτάται από τα συστατικά που σχηματίζουν το λίθο (π.χ. λίθοι από οξαλικά άλατα, λίθοι από οξαλικό οξύ) και
• με λιθοτριψία – χειρουργική επέμβαση.