Η πρώτη φροντίδα για την αντιμετώπιση της υπερτασικής κρίσης είναι να επαναφέρει ο γιατρός την αρτηριακή πίεση (Α/Π) στα φυσιολογικά επίπεδα.

Ορισμός υπέρτασης :

Συστολική πίεση Διαστολική πίεση

> 140 mmHg > 90 mmHg

Σαν Υπερτασική κρίση, ορίζεται όταν η τιμή της συστολικής > 180 mmHg

     και Διαστολικής > 120 mmHg.

Η κρίση και η εμπειρία του γιατρού θα καθορίσει αν η κατάσταση που αντιμετωπίζει «κατηγοριοποιείται» σαν «επείγουσα» ή σαν «κατεπείγουσα» χρήζουσα άμεσης αντιμετώπισης.

Η άμεση και γρήγορη «ομαλοποίηση» της αρτηριακής πίεσης, δεν είναι αναγκαία σε «επείγουσες καταστάσεις» (υπάρχει αύξηση Α/Π αλλά ο ασθενής δεν εμφανίζει επιπλοκές από τα όργανα (νεφροί – καρδιά – εγκέφαλος) τα οποία προσβάλλονται από την προϋπάρχουσα υπέρταση.

Αντίθετα, η αντιμετώπιση της κατεπείγουσας υπερτασικής κρίσης, γίνεται στη μονάδα εντατικής θεραπείας, ακριβώς για να αποφευχθεί η προσβολή των οργάνων αυτών.

Τα φάρμακα, τα οποία χρησιμοποιούνται :

Ø  Clevidipine.

Ø  Fenoldopan.

Ø  Nicardipine.

Ø  Labetalol.

Ø  Esmolol.

Ø  Sodium Nitroprusside.

Από αυτά το Nitropruddide Sodium, χρησιμοποιείται αλλά εμφανίζει τοξικότητα και χρησιμοποιείται σπάνια. Η Nifedipine, Nitroglycerin, hydralazine επίσης εμφανίζουν τοξικές ενέργειες.

Νεώτερα φάρμακα, όπως clividipine εμφανίζει πλεονεκτήματα στην αντιμετώπιση υπερτασικών κρίσεων.

Η επιλογή του κατάλληλου φάρμακου, εξαρτάται από την εμπειρία του γιατρού, κλινική εικόνα, ιδιοσυγκρασία αρρώστου, επείγουσα θεραπευτική ανάγκη.

Συνήθη χρήση, έχουν :

1. 1. Esmolol.
2. 2. Fenoldopan.
3. 3. Labetalol.
4. 4. Clevidipine.
5. 5. Nicardipine.

Η phentolamine και trimepthaphan cansylate χρησιμοποιούνται λιγότερο.

 Κύρια ένδειξη τους είναι στην υπερτασική κρίση εκ κατεχολαμινών (φαιοχρωμοκύτωμα).

Το Sodium Nitroprusside, έχει εφαρμογή στο οξύ πνευμονικό οίδημα με ή χωρίς δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας και σε ύπαρξη διαχωριστικού ανευρύσματος αορτής.

Clomidine και angiotestin – convertring enzyme (ACE) inhibitors, έχουν μακρά χρονική δράση και δύσκολα τιτλοποιούνται.

• · Enalaprilat

Το φάρμακο ανήκει στην κατηγορία των ανασταλτών ACE.

Η χρήση του είναι ενδοφλέβια.

Η κατηγορία των φαρμάκων αυτών, χορηγείται στην συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, αρτηριακη υπέρταση, πρόληψη (μη επιδείνωση) της λειτουργίας των νεφρών σε άτομα με Διαβητική Νεφροπάθεια ή άλλη νεφροπάθεια.

Έναρξη δράσης 15΄.

Μέγιστη δράση ≈ 1 ώρα.

Διάρκεια δράσης ≈ 6 ώρες.

Χρόνος ημισείας ζωής ≈ 11 ώρες.

Η ΣΧΕΤΙΚΗ ΑΡΓΗ ΕΝΑΡΞΗ ΔΡΑΣΗΣ ΚΑΙ Η ΜΕΓΑΛΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΚΑΘΙΣΤΑ ΤΟ ΦΑΡΜΑΚΟ «ΔΕΥΤΕΡΗ» ΕΠΙΛΟΓΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Υ.Κ.

Παρενέργειες : Οι αναστολείς ACE μπορεί να προκαλέσουν οξεία νεφρική δυσλειτουργία ή Υπερκαλιαιμία (διαταραχή που επιβαρύνει, 1) τους αρρώστους με αιμοδυναμική αστάθεια, 2) άτομα στα οποία η αρτηριακή πίεση αδυνατεί να διατηρήσει τη νεφρική διήθηση.

• · Labetalol

Το φάρμακο είναι ένας εκλεκτικός α1-αδρενεργικός αποκλειστής, όπως και μη εκλεκτικός αποκλειστής β-αδρενεργικών αποδοχέων.

Αναλογία δράσης α/β = 1/7

Η υποτασική δράση του φαρμάκου αρχίζει εντός 2΄- 5΄ μετά την IV χορήγηση του, μέγιστο δράσης του 5-15΄ μετά την χορήγηση και διάρκεια δράσης ≈ 2-4 ώρες.

Ο αποκλεισμός των β΄ υποδοχέων, επιδρά στον καρδιακό ρυθμό (είτε ελαττώνοντας τη συχνότητα ή διατηρώντας τη συχνότητα).

Χαρακτηριστικό της labetalol, είναι ότι δεν μειώνει τον υφιστάμενο όγκο παλμού.

Όπως συμβαίνει με τα άλλα φάρμακα που «μπλοκάρουν» τους β΄-αδρενεργικούς υποδοχείς.

Επίσης, η labetalol μειώνει τις συστηματικές αγγειακές αντιστάσεις, ενώ διατηρεί αναλλοίωτη την αιμάτωση → εγκεφάλου → νεφρών → στεφανιαίων αγγείων.

Επίσης, η labetalol μειώνει τα υψηλά επίπεδα ρενίνης.

Η labetalol χρησιμοποιείται  για τη θεραπεία της υπερτασικής κρίσης κατά την κύηση (τοξιναιμία κύησης) και θεωρείται ασφαλής λόγω της ασήμαντης κυκλοφορίας της δια μέσω του πλακούντος, που οφείλεται στην αμελητέα στα λιπίδια διαλυτότητα του φαρμάκου.

Απαραίτητες υπενθυμίσεις

Ø  Η σύγχρονη χορήγηση labetalol με α΄ αποκλειστές (πραζοσίνη, τεραζοσίνη) αυξάνει τον κίνδυνο ορθοστατικής υπότασης.

Ø  Η συμετιδίνη αυξάνει την βιοδιαθεσιμότητα του φαρμάκου.

Ø  Οι αναστολείς CYP2D6 (χλωροπρομαζίνης, φλονοξετίνη, μικοναζόλη, παροξετίνη) αυξάνουν τα επίπεδα και τις δράσεις της labetalol.

Ø  Σύγχρονη χορήγηση labetalol με εισπνεόμενα αναισθητικά (αλοθάνη, ισοφλουράνιο) προκαλεί σωματική υπόταση.

Ø  Τα ΜΣΑΦ (Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα) ελαττώνουν την αντιϋπερτασική δράση του φαρμάκου.

Ø  ΓΕΝΙΚΑ ΟΙ Β΄ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ ΜΕΙΩΝΟΥΝ ΤΗ ΔΡΑΣΗ ΤΩΝ ΣΟΥΛΦΟΝΥΛΟΥΡΙΩΝ.

Ø  Να αποφεύγεται η σύγχρονη χορήγηση labetalol με βεροπαμήλη ή διλτιαζέμη IV (ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΥΝΕΡΓΕΙΑ → ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΑΣ ή ΚΟΛΠΟΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ).

Ø  Να χορηγείται με μεγάλη προσοχή σε καρδιακή ανεπάρκεια που δεν αντιρροπείται (κίνδυνος επιδείνωσης).

Ø  Πρέπει να αποφεύγεται αιφνίδια διακοπή της labetalol σε ασθενείς που πάσχουν από στεφανιαίο νόσο (κίνδυνος ισχαιμίας).

Ø  ΑΝΤΕΔΕΙΚΝΥΤΑΙ Η ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΤΗΣ ΣΤΟ ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ (επίταση βρογχοσπασμού).

• · Clevidipine

Το φάρμακο είναι το νεώτερο γενιάς dihydropyridine calcium channel blocker (αναστολείς διαύλων Ca). Χρησιμοποιείται σε προ – μεταεγχειρητικές Υ.Κ. και για την θεραπεία της Υ.Κ.

Η clevidipine προκαλεί μεγάλη διαστολή αρτηριών, χωρίς να επηρεάζει την συσταλτικότητα του μυοκαρδίου και την λειτουργία των φλεβών.

Το φάρμακο ουσιαστικά στερείται παρενεργειών.

Η Clevidipine είναι υπερ-ταχύ-εκλεκτό αγγειοδιασταλτικό των αρτηριολίων.

Κάθαρση αιματική : 0,105L/Kgr/min.

Όγκος κατανομής : 0,5L/Kgr.

Χρόνος ημισείας ζωής : ≈ 2 minutes.

Μεταβολισμός : Μεταβολίζεται όπως και η esmolol ταχέως από τις εστεράσες των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Έτσι ο μεταβολισμός του φαρμάκου, δεν επηρεάζεται από την λειτουργία ήπατος νεφρών.

Η Clevidipine δρα υποτασικά με άμεση και εκλεκτική ενέργεια στα αρτηριόλια και με τον τρόπο αυτό μειώνει το μεταφορτίο, χωρίς να επιδρά στις πιέσεις πλήρωσης της καρδιάς και χωρίς να προκαλεί αντανακλαστική ταχυκαρδία (όγκος παλμού και καρδιακή παροχή επηρεάζονται).

Επίσης, το φάρμακο προφυλάσσει τις βλάβες των οργάνων που μπορεί να γίνουν μετά την επαναιμάτωσή τους.

Με τις παραπάνω ιδιότητες το φάρμακο έρχεται στην πρώτη γραμμή χρήσης για την ρύθμιση της Α/Π.

Επίσης, αν και δεν έχει δοκιμασθεί επαρκώς στις επείγουσες εξ υπερτάσεως, καταστάσεις, φαίνεται ότι είναι σχεδόν «ιδανικό» για την αντιμετώπισή τους.

• · Esmolol

Το φάρμακο διαθέτει ταχείας δράσεις καρδιοεκλεκτική β΄αδρενεργική ενέργεια (αποκλείοντας του β΄αδρενεργικούς υποδοχείς).

Χρόνος ημισείας ζωής : 9 minutes.

Η Esmolol δεν διαθέτει αγγειοδιασταλτικές ενέργειες.

Μειώνει την πίεση στους κόλπους, μειώνοντας τον καρδιακό ρυθμό και την συσταλτικότητα του μυοκαρδίου και τον όγκο παλμού.

Έναρξη δράσης 60˝

Διάρκεια δράσης 10΄-20΄.

Μεταβολίζεται από τις εστεράσες των ερυθρών αιμοσφαιρίων.

Έτσι, αιμολυτικές καταστάσεις (συγγενείς αιμολυτικοί ίκτεροι – αναιμίες) επιμηκύνουν τη δράση της.

Ο μεταβολισμός του φαρμάκου (υδρόλυση) που γίνεται στα ερυθρά αιμοσφαίρια, δεν έχει σχέση με λειτουργία ήπατος – νεφρών.

Ενδείξεις : Οι παραπάνω φαρμακοκινητικές ιδιότητες του φαρμάκου «καθιστούν ιδανικό» το φάρμακο.

Το φάρμακο χορηγείται για την ταχεία αντιμετώπιση υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας (κολπική μαρμαρυγή – πτερυγισμό – φλεβοκομβική ταχυκαρδία), υπέρταση, ταχυκαρδία κατά την περιεγχειρητική περίοδο.

Αντεδείξεις :

1. 1. Σε άτομα με ΧΑΠ (επίταση βρογχοσπασμός).
2. 2. Σε ασθενείς που ήδη λαμβάνουν θεραπεία με Β-αποκλειστές.
3. 3. Σε άτομα με βραδυκαρδία.
4. 4. Σε ασθενείς με αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια.

• · Nicardipine

Το φάρμακο ανήκει στη δεύτερη γενιά dihydropyridine παραγωγής.

Είναι αποκλειστής των διαύλων Ca, με μεγάλη επιλεκτικότητα στα αγγεία, προκαλώντας στεφανιαίων και εγκεφαλικών αγγείων αγγειοδιαστολή.

Χορηγείται IV.

Χρόνος ημισείας ζωής : 1 ώρα.

Έναρξη δράσης : 5΄-15΄.

Διάρκεια δράσης : 4-6 ώρες.

Η IV χορήγηση Nicardipine έχει αποδειχθεί ότι μειώνει την ισχαιμία μυοκαρδίου και εγκεφάλου, με αποτέλεσμα καλύτερη αιμάτωση και oξυγόνωση εγκεφάλου, στεφανιαίων αγγείων.

Ενδείξεις σημαντικές επομένως του φαρμάκου υπάρχουν :

1. 1. Στους στεφανιαίους αρρώστους.
2. 2. Στο ισχαιμικό επεισόδιο (Διαστολική Α/Π > 120mmHg – Συστολική Α/Π > 220mmHg).

ΠΡΟΣΟΧΗ : Στις αντιϋπερτασικές ιδιότητες του φαρμάκου (αν και η υπόταση που προκαλεί η Nicardipine είναι λιγότερο συχνή, συγκρινόμενη με εκείνη του sodium nitroprusside).

Το φάρμακο δεν προκαλεί διαστολή των φλεβών.

• · Nifedipine

Χορηγείται per os ή υπογλώσσια : α) στην υπέρταση της Χ.Ν.Α. β) υπέρταση με μεταγχειρητικούς ασθενείς γ) υπέρταση κατά την διάρκεια της κύησης.

Αν και η συνηθισμένη οδός χορήγησης του φάρμακου είναι η υπογλώσσια χρήση έχει αποδειχθεί ότι η Nifedipine απορροφάται καλύτερα από το γαστρεντερικό σωλήνα αφού η κάψουλα έχει διαλυθεί ή σπάσει το περίβλημά της.

Οι απότομες και μη ελεγχόμενες πτώσεις της Α/Π, τις οποίες προκαλεί το φάρμακο επιτείνουν την ισχαιμία του μυοκαρδίου, του εγκεφάλου, των νεφρών, με μερικές φορές θανατηφόρα συμβάντα.

Ειδικά, οι ομάδες των ηλικιωμένων υπερτασικών ατόμων με υποκείμενες βλάβες οργάνων (καρδιά, νεφροί, αρτηριοσκλήρυνση αγγείων) εμφανίζουν πολύ μεγάλη ευαισθησία στις απότομες αυτές πτώσεις της Α/Π.

Γενικά οι τελευταίες παρατηρήσεις φαίνεται να στερούν την ειδικότητα πρώτης άμεσης αντιμετώπισης κάθε υπερτασικής κρίσεως που κατείχε η Nifedipine μέχρι τώρα.

• · Fenoldopan

Η δράση του φαρμάκου είναι περιφερική, προκαλεί αγγειοδιαστολή, δρώντας στους περιφερικούς dopamine-1 υποδοχείς.

Μεταβολίζεται άμεσα στο ήπαρ χωρίς σύνδεση με τα ένζυμα του κυτοχρώματος P-450.

Δράση φαρμάκου : εντός 5΄.

Μέγιστης δράσης : 15΄.

Διάρκεια δράσης : 30΄-60΄χωρίς να προκαλείται μετά την αποδρομή της δράσης του «rebound phenomenon».

Η Fenoldopan προκαλεί δοσοεξαρτημένη αύξηση της ενδοφθαλμικής πίεσης (προσοχή σε ευαίσθητους ασθενείς).

Το εμπορικό διάλυμα του φαρμάκου, περιέχει sodium metabisulfate και στους ασθενείς με αλλεργικό υπόστρωμα, προκαλεί αλλεργικές αντιδράσεις.

• · Hydalazine

Προκαλεί διάταση άμεση των αρτηριολίων.

Αποτελεί την πρώτη γραμμή αντιμετώπισης για ρύθμιση της υπέρτασης κατά την κύηση.

Χορηγείται IM ή IV με χρόνο δράσης 5΄-15΄ μεγίστη δράση 10΄-80΄και διάρκεια δράσης πάνω από 12 ώρες.

Αυτή η παρατεταμένη και πολλές φορές απροσδιόριστη δράση που ασκεί το φάρμακο στην πτώση της Α/Π, πρέπει να κάνει τους γιατρούς προσεκτικούς στη χρήση του.

Παρενέργειες συνηθισμένες : - Υπόταση – Κατακράτηση Na – Ταχυφυλαξία – «φαρμακευτικός» λύκος.

Συνήθης χρήση του φαρμάκου σαν συμπλήρωμα άλλης αντιϋπερτασικής αγωγής.

• · Nitroglycerin

Δραστικό αγγειοδιασταλτικό των φλεβών, επιδρά στον τόνο του τοιχώματος των αρτηριών σε μεγάλες δόσεις.

Οι φαρμακοκινητικές ιδιότητές της, μοιάζουν με εκείνες του Sodium nitroprusside, προκαλώντας υπόταση και αντανακλαστική ταχυκαρδία η οποία επιτείνεται από την ελάττωση του όγκου που χαρακτηρίζει τις επείγουσες καταστάσεις οι οποίες προκαλούνται από την υπέρταση.

Η Nitroglycerin μειώνει την Α.Π. μειώνοντας το «προφορτίο» και τον όγκο παλμού του καρδιακού μυός.

Αντεδείξεις χορήγησης φαρμάκου, αποτελούν οι αντιρροπούμενη νεφρική και εγκεφαλική λειτουργία.

Η ενδοφλέβια χορήγηση nitroglycerin δεν αποτελεί την πρώτη εκλογή θεραπείας της υπερτασικής κρίσης διότι υπολείπεται δραστικότητας συγκριτικά με το sodium nitroprusside και δεν αποδίδει όταν χορηγείται σαν μονοθεραπεία.

Μικρές δόσεις του φάρμακου χρησιμοποιούνται (60 mg/min) σαν αντιϋπερτασική θεραπεία σε αρρώστους με οξύ πνευμονικό οίδημα ή στεφανιαία σύνδρομα.

Παρενέργειες nitroglycerin : - Υπόταση – υποξαιμία από την γενικευμένη αγγειοδιαστολή – μεθαιμοσφαιριναιμία – αντιδραστική ταχυκαρδία – ταχυαναφυλαξία.

Η ΝΙΤΡΟΓΛΥΚΕΡΙΝΗ ΔΕΝ ΧΟΡΗΓΕΙΤΑΙ ΠΟΤΕ ΜΟΝΗ ΤΗΣ (ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ) ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΩΝ ΚΡΙΣΕΩΝ

• · Sodium nitroprusside

Το φάρμακο προκαλεί αγγειοδιαστολή φλεβικού και αρτηριακού σκέλους μειώνοντας το προφορτίο και μεταφορτίο.

Μειώνει επίσης της αιμάτωση του εγκεφάλου, αυξάνει την ενδοκρανιακή πίεση.

Οι παραπάνω φαρμακολογικές ενέργειες του φαρμάκου αποτελούν αντένδειξη για τη χορήγησή της σε υπερτασική εγκεφαλοπάθεια όπως και κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις.

Σε στεφανιαίους ασθενείς σημαντική μείωση, αιμάτωση των στεφανιαίων μπορεί να συμβεί, με την χορήγηση του φάρμακου.

Υφίσταται η άποψη να μη χορηγείται μετά από πρόσφατο εμφρακτό του μυοκαρδίου.

Αρχή δράσης : σχεδόν άμεσα.

Διάρκεια δράσης : 1΄-2΄.

Χρόνος ημισείας ζωή φάρμακου : 3΄-4΄.

Η μεγάλη δραστικότητα του sodium nitroprosside, και η ταχύτητα δράσης του, ή εμφάνιση ταχυαναφυλαξία όπως και η ειδική παρασκευή και εφαρμογή του φάρμακου (είναι φωτοευαίσθητο) αποτελούν παράγοντες που για να αντιμετωπισθούν χρειάζεται : α) εμπειρία χρήσης του φάρμακου από τον γιατρό β) διαρκής έλεγχος βασικών λειτουργιών (αναπνοής, κυκλοφορίας) του αρρώστου στον οποίο χορηγείται το φάρμακο.

Το μόριο του sodium nitroprusside περιέχει 44% cyanide. Η cyanide ελευθερώνεται κατά την κυκλοφορία του φάρμακου (η ποσότητά της βέβαια εξαρτάται από τη συνολική δόση του φάρμακου).

Η cyamide ελευθερώνεται κατά την κυκλοφορία του φάρμακου (η ποσότητα της βέβαια εξαρτάται από την συνολική δόση του φάρμακου).

H cyamide μεταβολίζεται στο ήπαρα σε thiocyanate (ουσία 100 φορές λιγότερο τοξική της μητρικής) και απεκκρίνεται δια των νεφρών.

Έτσι, ο φυσιολογικός μηχανισμό μεταβολισμού της ουσίας απαιτεί φυσιολογική λειτουργία των νεφρών, του ήπατος.

Αν η ουσία cyamide αθροιστεί σε περίπτωση μη καλής βιοδιαθεσιμότητας, κακής νεφρικής, κακής ηπατικής λειτουργίας, μπορεί να προκύψουν – καρδιακή ανακοπή εγκεφαλοπάθεια, κώμα, σπασμοί, μη αναστρέψιμες νευρολογικές βλάβες.

Η cyamide συμμετέχει στην αναπνοή, στον μεταβολισμό κάθε κυττάρου του οργανισμού.

Η μέτρηση της ουσίας cyamide στο αίμα, ώστε να αποφευχθούν οι παραπάνω σοβαρότατες παρενέργειες δεν εμφανίζει αξιόπιστη ευαισθησία.

Καλύτερος δείκτης είναι η μέτρηση cyamide στα ερυθρά αιμοσφαίρια.

> 40 mmoL/mL προκαλεί μεταβολικές διαταραχές > 200 mmoL/mL προκαλούνται κλινικά σημεία > 400 mmoL/mL επίπεδα είναι θανατηφόρα

Πρακτικά έγχυση σε ρυθμούς > 4 μg/Kgr/min για διάστημα 2-3 ωρών μπορεί να οδηγήσει σε εμφάνιση τοξικών επιπέδων στο αίμα cyamide.

Δόση nitroprusside 10 μg/Kgr/min είναι η πιο κατάλληλη αύξηση της δόσης αυξάνει την πιθανότητα άθροισης cyamide.

Επίσης, το sodium nitroprusside προξενεί κυτταροτοξικότητα μέσω σχηματισμών nitric oxide.

Αθροίζοντας όλες τις ενέργειες και ανεπιθύμητες ενέργειες του sodium nitroprosside φτάνει ο γιατρός στο εξής συμπέρασμα : το φάρμακο αυτό μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνον όταν τα άλλα αντιϋπερτασικά φάρμακα δεν είναι διαθέσιμα αλλά πάντοτε ελέγχοντας την ηπατική και νεφρική λειτουργία του ασθενούς.

Ref. : - Post Med Jan-2009

          - Merck Man 18^th ed.

Dr. ΝΙΚΟΣ ΚΑΛΛΙΑΚΜΑΝΗΣ